Revizuit medical de Dr. C.H. Weaver M.D. actualizat 9/2020

Melanomul în stadiul III include cancerele de orice grosime care s-au răspândit la ganglionii limfatici regionali. Tratamentul optim al melanomului în stadiul III constă în îndepărtarea chirurgicală a cancerului, urmat de un tratament adjuvant sistemic pentru a reduce riscul de reapariție a cancerului și a prelungi supraviețuirea.

Tratamentul chirurgical al melanomului în stadiul III

Standard tratamentul chirurgical pentru pacienții cu melanom în stadiul III este îndepărtarea cancerului primar cu margini de până la 2 centimetri (peste un inch) ale pielii adiacente, în funcție de grosimea tumorii primare și îndepărtarea tuturor ganglionilor limfatici regionali. Rezultatele pacienților cu melanom în stadiul III se referă în primul rând la gradul de metastazare a ganglionilor limfatici. pentru a ajuta la determinarea pacienților care pot necesita disecții regionale ale ganglionilor limfatici (LND) și terapie adjuvantă sistemică.

SLNB trebuie efectuat înainte de excizia largă a melanomului primar pentru a asigura o cartografiere limfatică precisă. Dacă se detectează melanom metastatic, se poate efectua o disecție completă a ganglionilor limfatici (CLND) într-o a doua procedură. Pacienții pot fi luați în considerare pentru un CLND dacă nodul (ganglionii) santinelă este microscopic sau macroscopic pozitiv. (1-5)

Tratamentul adjuvant sistemic al melanomului în stadiul III

Terapia sistemică este oricare tratament destinat distrugerii celulelor canceroase din tot corpul. Mulți pacienți cu melanom în stadiul III prezintă un risc crescut de reapariție a bolii, deoarece celulele canceroase nedetectabile denumite micrometastaze s-au desprins deja de cancerul primar și au călătorit prin limfă și sistemul sanguin către alte locații din corp. Administrarea tratamentului sistemic al cancerului după intervenția chirurgicală este denumită terapie „adjuvantă”. (6,7,8)

Tratamentul adjuvant al melanomului în stadiul III cu medicamente mai noi de precizie pentru cancer și medicamente pentru imunoterapie este standardul de îngrijire deoarece întârzie timpul până la reapariția cancerului și prelungesc supraviețuirea.

Terapia sistemică adjuvantă pentru melanomul în stadiul III

Medicamentele pentru cancer de precizie

Medicamentele pentru cancer de precizie care vizează genetica machiajul cancerului și imuno-oncologia (medicamente care vă utilizează sistemul imunitar pentru a ajuta la combaterea cancerului) îmbunătățesc rezultatele persoanelor cu melanom în comparație cu chimioterapia tradițională. Aceste terapii sunt concepute pentru a viza celulele canceroase, reducând în același timp deteriorarea celulelor normale și sănătoase. . Testarea genomică a cancerului unui pacient pentru biomarkeri unici poate identifica diferențele la nivel genetic și poate determina ce medicină de precizie este cea mai bună.

Ghidul NCCN actual afirmă că pacienții cu stadiile IIIA, IIIB, IIIC / Melanomul D (pozitiv al ganglionului santinelă) trebuie tratat cu un „inhibitor al punctului de control” sau o combinație de Tafinlar / Mekinstpentru pacienții cu mutație care activează BRAFV600.

Pentru pacienții care au satelit microscopic în stadiul III sau boală în tranzit , terapia sistemică poate fi luată în considerare dacă nu au dovezi de boală după operație sau o rezecție mai mică decât completă. Opțiunile de terapie locală pentru o excizie mai puțin completă includ talimogene laherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), interferon sau interleukină-2, imiquimod topic pentru leziunile dermice superficiale și luarea în considerare a radioterapiei dacă nu a fost utilizată anterior. Opțiunile de terapie regională includ melfalan administrat prin perfuzie izolată a membrelor sau perfuzie izolată a membrelor.

BRAF & Inhibitori ai kinazei MEK

Genele BRAF și MEK se știe că joacă un rol în creșterea celulară, iar mutațiile acestor gene sunt frecvente în mai multe tipuri de cancer. Aproximativ jumătate din toate melanoamele poartă o mutație specifică BRAF cunoscută sub numele de V600E. Această mutație produce o versiune anormală a kinazei BRAF care stimulează creșterea cancerului. Unele melanoame poartă o altă mutație cunoscută sub numele de V600K. Inhibitorii BRAF și MEK blochează activitatea mutațiilor V600E și respectiv V600K. (8-12)

Inhibitori BRAF

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E kinază inhibitor
• Tafinlar® (dabrafenib) inhibitor BRAF V600E kinază
• Braftovi® ** (** enorafenib) inhibitor BRAF

inhibitori MEK

• Mekinist® (trametinib) MEK V600 kinase inhibitor
• Cotellic® (cobimetinib) MEK V600 kinase inhibitor
• Mektovi® (binimetinib) MEK inhibitor

Terapia combinată

Combinația dintre un BRAF și un inhibitor MEK pare să scadă apariția rezistenței la boli care apare la pacienții tratați numai cu inhibare BRAF. Combinația de Taflinar plus Mekinist îmbunătățește semnificativ supraviețuirea în comparație cu tratamentul cu Taflinar cu un singur agent, în comparație cu nici un tratament adjuvant.Combinația a redus riscul de reapariție a bolii sau de deces cu 53%, iar rata generală de supraviețuire la 3 ani a fost de 86% în grupul cu tratament asociat, comparativ cu 77%. În general, ratele de supraviețuire fără recidive pe 4 ani sunt raportate a fi de 54%, comparativ cu 38% în cazul placebo. (12)

Imuno-Oncologie

Tratamentul cu imunoterapie al melanomului a devenit, de asemenea, un tratament standard. Sistemul imunitar este o rețea de celule, țesuturi și substanțe biologice care apără organismul împotriva virușilor, bacteriilor și cancerului. Sistemul imunitar recunoaște celulele canceroase ca fiind străine și le poate elimina sau ține sub control – până la un punct. Celulele canceroase sunt foarte bune în a găsi modalități de evitare a distrugerii imunitare, totuși, astfel încât scopul imunoterapiei este de a ajuta sistemul imunitar să elimine celulele canceroase, fie activând sistemul imunitar direct, fie inhibând mecanismele de suprimare a cancerului. (6,7 )

PD-1 „Inhibitori ai punctelor de control”: PD-1 este o proteină care inhibă anumite tipuri de răspunsuri imune, permițând celulelor canceroase să se sustragă unui atac de celule imune. Opdivo (nivolumab) și Keytuda (pembrolizumab) sunt inhibitori ai punctelor de control care blochează calea PD-1 și pot spori capacitatea sistemului imunitar de a lupta împotriva cancerului. Atât Keytruda, cât și Opdivo sunt aprobate ca terapie adjuvantă pentru melanom, deoarece îmbunătățesc supraviețuirea. Opdivo s-a dovedit, de asemenea, superior Yervoy pentru gestionarea melanomului în stadiul IIIb / c după rezecție chirurgicală completă. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab) este un anticorp monoclonal care vizează CTLA4, găsit pe suprafața celulelor T. Se consideră că CTLA4 inhibă răspunsurile imune. Prin vizând această moleculă, Yervoy îmbunătățește răspunsul sistemului imunitar împotriva celulelor tumorale. Sa demonstrat că Yervoy îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu melanom în stadiul III care prezintă un risc crescut de recurență după rezecția chirurgicală completă. (7) De asemenea, sa demonstrat că Yervoy este superior tratamentului cu interferon pentru boala în stadiul III. (17)

Terapie intralesională

Imlygic® (talimogene laherparepvec), prima terapie oncolitică cu virus aprobată de FDA, este aprobată pentru tratamentul siturilor melanomului din piele și ganglionii limfatici care nu pot fi îndepărtați chirurgical. Imlygic se administrează printr-o serie de injecții direct în melanom în decurs de 6 luni.

Imlygic este o terapie oncolitică cu virus herpes viu modificată genetic. Când Imlygic este injectat în locul cancerului, virusul herpes modificat se reproduce în interiorul celulelor canceroase și determină ruperea și moartea celulelor canceroase. Imlygic poate promova, de asemenea, contracția tumorii, poate declanșa un răspuns imun sistemic și poate prelungi supraviețuirea la unii pacienți cu melanom avansat. După ce a acționat local în interiorul tumorii, se intenționează să provoace un răspuns imun împotriva celulelor canceroase din alte părți ale corpului.

Rezultatele preliminare au arătat că 64% din tumorile injectate s-au micșorat la jumătate. Vaccinul a micșorat tumorile care au fost injectate direct, precum și cele care nu au fost injectate – indicând faptul că vaccinul declanșează sistemul imunitar să lupte împotriva tumorilor îndepărtate. (15)

Strategii pentru îmbunătățirea tratamentului

Progresul înregistrat în tratamentul melanomului a rezultat din participarea pacienților la studiile clinice. În prezent, există mai multe domenii de explorare activă care vizează îmbunătățirea tratamentului melanomului.

Medicamente pentru cancer de precizie & Imunoterapie: la fel de promițătoare ca toate medicamentele noi sunt, de obicei, nu mai funcționează la un moment dat, deoarece celulele melanomului găsesc o altă cale care le permite să înceapă din nou să crească. În multe tipuri de cancer, terapia combinată îmbunătățește supraviețuirea și duce la vindecări în comparație cu tratamentul cu un singur agent. Pe lângă dezvoltarea de noi medicamente de precizie pentru cancer și imunoterapii, cercetătorii testează diverse combinații de două sau mai multe medicamente cu rezultate încurajatoare.

BRAF & MEK *: * The combinația unui nou inhibitor BRAF Braftovi (encorafenib) cu un MEK Mektovi (binimetinib) a întârziat semnificativ recurența cancerului comparativ cu tratamentul cu Zelboraf (vemurafenib) singur. Zelboraf a fost primul inhibitor BRAF aprobat pentru tratamentul melanomului avansat și a reprezentat un progres prin îmbunătățirea semnificativă a supraviețuirii în comparație cu chimioterapia, înlocuindu-l pe acesta din urmă ca opțiune de tratament. (16)

Vaccinuri: în prezent, nu a fost administrat niciun vaccin aprobat pentru tratamentul melanomului. Vaccinurile împotriva melanomului produc răspunsuri, adesea dramatice, la unii pacienți, dar efectele sunt departe de a fi consistente.