Perforația ulcerului duodenal este o urgență chirurgicală obișnuită în partea noastră a lumii. Rata generală a mortalității raportate variază între 1,3 și aproape 20% în diferite serii, iar studiile recente au arătat că este de aproximativ 10%. Factori precum înaintarea în vârstă, boala concomitentă, șocul preoperator, dimensiunea perforației, întârzierea prezentării și operației, au fost toți definiți de diverși autori ca fiind factori de risc pentru mortalitate într-o astfel de situație. Deși dimensiunea unei perforații este o măsură importantă în determinarea rezultatului, o revizuire a literaturii nu a reușit să dezvăluie, orice definiție acceptată a perforațiilor mici sau gigantice ale ulcerelor duodenale. Nici nu am putut întâlni recomandări specifice în ceea ce privește gestionarea perforațiilor gigant / mari, despre care se spune că sunt „dificile” de gestionat și care au fost asociate anecdotic cu rate mari de scurgere și mortalitate. Acest lucru este în contrast cu definiția bine acceptată și documentată a ulcerelor duodenale gigantice (cu o dimensiune mai mare de 2 cm), care se pot perfora sau nu, dar sunt de obicei considerate a fi o indicație pentru chirurgia ulcerului definitiv, electiv.

În mod obișnuit, perforațiile ulcerului duodenal au un diametru mai mic de 1 cm și, ca atare, pot fi închise prin omentopexie. Experiența noastră pare să valideze acest lucru și acest subgrup de perforații „mici” pare să aibă cel mai bun rezultat. Perforările care sunt mai mari au fost cauza multă confuzie în definirea și gestionarea lor. Dimensiunea unor astfel de perforații de dimensiuni „gigantice” a fost definită în mod arbitrar de diverși autori ca fiind mai mare de 0,5 cm, 1 cm sau 2,5 cm cu diametrul cel mai mare, dar nu am reușit să descoperim nicio dimensiune specifică în literatura de specialitate disponibilă în limba engleză, dincolo de care să o etichetăm. aceste perforații ca „gigant”. Aceste perforații sunt considerate deosebit de periculoase din cauza pierderii extinse a țesutului duodenal și a inflamației țesuturilor înconjurătoare, despre care se spune că împiedică închiderea simplă folosind plasture omental, rezultând adesea în scurgeri post-operatorii sau obstrucție de ieșire gastrică. Tendința de scurgere poate fi în continuare agravată de presiunile intraluminale ridicate, extrudarea mucoasei duodenale prin închidere și autodigestie de către enzimele pancreatice și bilă, compromitând în continuare un pacient deja bolnav.

Datele noastre pare să sugereze că, pe baza mărimii, perforațiile duodenale pot fi clasificate în trei grupe principale (1) perforații mici, care au o dimensiune mai mică de 1 cm și au cel mai bun rezultat; (2) perforații mari, care au o dimensiune cuprinsă între 1 cm și 3 cm; și, (3) perforații gigantice care depășesc dimensiunea de 3 cm. Utilizarea cuvântului „gigant” pentru o perforație duodenală ar trebui să fie limitată la defecte atât de mari, în care omentopexia poate fi considerată nesigură, iar alte opțiuni pot fi considerate necesare.

În absența oricărui definiție și îndrumări privind gestionarea unor astfel de perforații mari / uriașe în literatură, diferiți autori au recomandat opțiuni chirurgicale variate din când în când, pe baza experienței și cercetărilor lor. Acestea au inclus rezecția duodenului portant al perforației și a antrului gastric sub forma unei gastrectomii parțiale, cu reconstrucție fie ca anastomoză Billroth I sau II, fie procedura mai morbidă de deconectare gastrică în care vagectomia, antrectomia, gastrostomia, duodenostomia laterală și se efectuează jejunostomia de hrănire, cu restabilirea continuității intestinale electiv după 4 săptămâni de externare. Alții au recomandat conversia perforației într-o piloroplastie sau închiderea perforației utilizând un plasture seros sau o grefă pediculată a jejunului sau utilizarea unui dop omental gratuit pentru a remedia defectul și chiar suturarea omentului la tubul nazogastric. La aceste proceduri se pot adăuga gastrojejunostomie proximală și / sau vagotomie pentru a asigura o deviere și, respectiv, o procedură definitivă de reducere a acidului. Cu toate acestea, după cum se poate aprecia, fiecare dintre aceste proceduri nu numai că prelungește timpul de operare, dar necesită și un nivel de expertiză chirurgicală care poate să nu fie disponibil în caz de urgență. În plus, fiecare dintre aceste proceduri are o morbiditate proprie care se poate adăuga semnificativ pentru a modifica rezultatul final al pacientului și, mai important, niciuna dintre ele nu este imună la riscul scurgerii în perioada post-operatorie, principala preocupare împotriva efectuării plasturelui omental în perforații mai mari.

Rezultatele omentopexiei în perforațiile de dimensiuni mici și mari din seria prezentă dau rezultate statistice similare. Ratele de scurgere și mortalitatea celor două grupuri după omentopexie rămân comparabile, sugerând astfel că aceasta poate fi considerată procedura de alegere în toate perforațiile până la o dimensiune de 3 cm.Procedura este simplă și ușor de stăpânit și evită efectuarea unei rezecții majore la un pacient care este deja compromis. De fapt, Sharma și colab. Au raportat, de asemenea, succesul dopului omental în perforațiile ulcerelor duodenale cu o dimensiune mai mare de 2,5 cm; numai că au preferat să folosească o grefă gratuită a omentului mai degrabă decât una pediculată. Simțim că mobilizarea omentului pe pediculul său din colon și plasarea suturilor în duodenul normal departe de perforație face ca performanța plasturelui omental să fie sigură chiar și în prezența perforațiilor de dimensiuni mari.

în seria prezentă, doar 2 cazuri au fost definite ca fiind „uriașe” în funcție de dimensiunea (mai mare de 3 cm) pe care am definit-o – unul a suferit antrectomie și reconstrucție Billroth II, celălalt, un plasture serosal jejunal. Primul pacient (antrectomie) a cedat septicemiei în curs în prima zi post-operatorie, dar celălalt pacient a supraviețuit. Acesta este grupul de pacienți cu perforații cu adevărat uriașe care trebuie analizate în continuare pentru a determina cel mai bun mod de acțiune, adică chirurgia rezecțională versus chirurgia nerezecțională. Cu toate acestea, numărul mai mic de pacienți din acest grup nu ne-a permis să ajungem la nicio concluzie clară cu privire la managementul ideal al acestora. Este necesar un studiu suplimentar pentru a ne optimiza eforturile către acest grup țintă.