La nivel global

Diagnosticul sindromului CREST are consecințe atât fizice, cât și psihologice, deci ar trebui adoptată o abordare holistică a îngrijirii pacienților. Este necesară o evaluare a implicării organelor, educația pacientului cu privire la evoluția clinică, sprijinul pacientului și al familiei și tratamentul bazat pe severitatea bolii și implicarea organelor.

Un studiu pilot de educație multidisciplinară a pacienților pentru persoanele cu scleroză sistemică a arătat că pacienții pot beneficia de întâlnirea cu alții cu boala, pot afla mai multe despre boală și pot experimenta de fapt unele analgezic.

Depresia afectează aproximativ 45% dintre pacienții cu scleroză sistemică și 64% dezvoltă, de asemenea, anxietate; astfel, se recomandă evaluarea timpurie și tratamentul acestor probleme psihologice.

Anchetatorii europeni au efectuat studii de fază I și II privind utilizarea transplantului de celule stem hematopoietice pentru scleroza sistemică severă și continuă studii randomizate. Numai cercetările ulterioare și timpul vor spune dacă aceasta este o terapie utilă pentru sclerodermia severă în viitor.

Tamoxifenul a fost studiat pentru utilizare la pacienții cu sclerodermie și sindrom CREST, dar nu s-a dovedit a fi eficace.

Calcinoza

Nu s-au efectuat studii mari, prospective, controlate cu placebo, pentru a studia tratamentul calcinozei. Literatura constă în principal din rapoarte și serii. Prin urmare, rețineți că calcinoza s-a rezolvat spontan la până la 55% dintre pacienții din unele serii, după cum au remarcat Fink și Cook în 1986. Tratamentul chirurgical simplu, inclusiv chiuretajul, este adesea suficient în cazul bolilor limitate.

Tratamentul cu corticosteroizi orali nu este de obicei considerat eficient, dar, conform lui Hazen și colab., terapia cu corticosteroizi intralezională are au fost asociate cu ameliorarea calcinozei.

Mai multe rapoarte de cazuri au demonstrat eficacitatea probenecidului.

Rapoartele timpurii ale cazurilor au sugerat că diltiazemul a fost asociat cu regresia depozitelor calcifice și îmbunătățirea simptomelor. O serie de cazuri din 1998 de 12 pacienți, efectuată de Vayssairat și colab, nu a confirmat aceste constatări.

Un mic studiu randomizat din 1987, controlat cu placebo, efectuat de Berger și colab, utilizând warfarină cu doze mici, a redus nivelurile urinare de proteină Gla și a redus extrascheletal absorbție pe scanări osoase la 2 din 3 pacienți după 18 luni de îngrijire ulterioară. Nu au fost observate modificări ale radiografiilor simple sau ale evaluării clinice la acești pacienți. Cukierman și colab. Au utilizat doze mici de warfarină la 3 pacienți cu scleroză sistemică, iar 2 dintre pacienți, care au fost diagnosticați leziuni calcinotice difuze și relativ mici, au răspuns la tratamentul cu warfarină, cu rezoluția completă a calcinozei. După cum sa raportat în 1998, Lassoued și colab. Au utilizat warfarina la pacienții cu calcinoză extinsă și nu au văzut niciun beneficiu. Warfarina cu doze mici poate fi utilă la pacienții selectați cu boală precoce sau ușoară.

Mai multe rapoarte de caz au arătat că hidroxidul de aluminiu poate fi util pentru calcinoză.

Tratamentul cu bifosfonați a avut doar un succes limitat. Etidronatul pare să ajute calcinoza la un pacient cu sclerodermie; cu toate acestea, un alt studiu a raportat eșec. Alendronatul a fost utilizat cu succes la un pacient cu calcinoză asociată cu dermatomiozita juvenilă. Ceilalți bifosfonați, pamidronat, risedronat, zoledronat și ibandronat, nu au fost studiați pentru calcinoză.

Într-o serie de cazuri, 8 din 9 pacienți cu scleroză sistemică limitată au avut un răspuns bun la minociclină cu doze mici.

Suprimarea reacțiilor inflamatorii locale intermitente poate fi realizată prin colchicină cu doze mici.

Kalajian și colab. au considerat că terapia cu imunoglobulină intravenoasă nu este fiabilă.

În rezumat, nu pare să fie disponibil niciun tratament farmacologic de încredere pentru prevenirea sau eliminarea calcinozei. Unul sau o combinație a tratamentelor de mai sus poate fi încercată de la caz la caz; cu toate acestea, sunt necesare studii randomizate mai mari pentru a dovedi eficacitatea.

Fenomenul Raynaud

Sfătuiți toți pacienții cu fenomen Raynaud să utilizeze tehnici bune de încălzire a mâinilor și a corpului. Goodfield și colab. Au arătat că, în conformitate cu fluxmetria laser Doppler, pacienții cu fenomen Raynaud secundar răspund în mod adecvat la tehnici simple de încălzire comparativ cu martorii. Consolidați purtarea mănușilor, a unei pălării și a unei haine în aer liber și, dacă este necesar, în interior. Importanța menținerii temperaturii miezului corpului și a mâinii ridicată nu poate fi subliniată în exces. fenomen.În 1989, Freedman a demonstrat o îmbunătățire a fluxului de sânge al degetelor și creșterea temperaturii degetelor, prin antrenamentul de biofeedback. Cu toate acestea, un studiu amplu, randomizat, controlat, nu a arătat niciun beneficiu clinic cu biofeedback-ul la temperatură; cu toate acestea, acest lucru a fost criticat, deoarece este posibil ca pacienții să nu fi fost instruiți corespunzător în tehnică. Acești cercetători susțin că biofeedback-ul termic este eficient dacă se folosește tehnica adecvată de încălzire a mâinilor.

Blocanții canalelor de calciu sunt pilonul terapiei medicale pentru fenomenul Raynaud. Blocanții canalelor de calciu cu acțiune scurtă au fost eficienți, totuși sunt frecvent asociați cu efecte adverse (de exemplu, cefalee, înroșire, amețeli, edem). Într-un studiu recent realizat de investigatorii studiului de tratament Raynaud, nifedipina cu eliberare susținută a redus frecvența atacului cu aproximativ 60% și a fost bine tolerată. Unele literaturi au sugerat că blocanții canalelor de calciu sunt mai puțin eficienți în fenomenul Raynaud asociat sclerodermiei decât în Raynaud primar. boală, dar Meyrick Thomas și colab. au demonstrat eficacitatea nifedipinei în acest grup într-un studiu de durată mai lungă. O meta-analiză a terapiei blocante a canalelor de calciu din 2005 pentru fenomenul Raynaud de Thompson și colab. a arătat un beneficiu mic în reducerea severității și frecvenței atacuri ischemice (în medie cu 2,8-5 atacuri mai puține / săptămână și o reducere cu 33% a severității).

Au fost utilizate nitroglicerină topică și trinitrat de gliceril topic la pacienții cu fenomen Raynaud Mai multe studii au arătat că ambele măresc fluxul de sânge la locul de aplicare și pot ajuta la gestionarea simptomatică a vasospasmelor.

Prostaglandin E1, prost aciclina I2 și iloprostul (un analog al prostaciclinei-I2) au fost evaluate pentru tratamentul fenomenului Raynaud. Prostaglandinele pot fi benefice datorită efectelor lor vasodilatatoare și antiplachetare. Niciunul dintre aceste tratamente nu este aprobat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente pentru tratamentul fenomenului Raynaud. Utilizarea acestor agenți trebuie rezervată pacienților al căror fenomen Raynaud a dus la ischemie severă sau ulcere nevindecătoare. îmbunătățire clinică substanțială. Frecvența și durata atacurilor au fost reduse și s-a produs vindecare semnificativă a ulcerelor digitale. Prostaglandina E1 intravenoasă (alprostadil) a fost benefică în unele studii mici, în special la pacienții cu sepsis sau necroză. De asemenea, a fost utilizat epoprostenol intravenos.

Terapia cu iloprost oral a arătat o tendință spre îmbunătățirea severității și duratei atacurilor la pacienții cu sclerodermie. Iloprostul intravenos a redus severitatea, frecvența și durata atacurilor Raynaud; ajutat la vindecarea ulcerului; și a arătat o creștere a calității vieții.

Terapia antiplachetară a avut rezultate mixte. Ticlopidina a prezentat beneficii într-un caz și a fost ineficientă în alt studiu. Clopidogrelul nu a fost studiat în fenomenul Raynaud. Cilostazolul a arătat unele beneficii în studiile deschise, iar un studiu dublu-orb randomizat recent a arătat că a crescut semnificativ diametrul mediu al arterei brahiale; cu toate acestea, simptomele subiective ale pacientului nu par să se îmbunătățească. Activatorul recombinant al plasminogenului tisular produce numai îmbunătățiri tranzitorii ale fluxului sanguin la pacienții cu ischemie digitală și nu este recomandat pentru fenomenul Raynaud.

n studiu pilot din 2000 realizat de Denton și colab sugerează că heparina moleculară joasă poate fi benefică pentru fenomenul Raynaud sever; totuși, este necesară o evaluare suplimentară.

Unele dovezi au arătat că plasma schimbul poate ajuta la simptomele fenomenului Raynaud; cu toate acestea, este puțin probabil să afecteze evoluția bolii.

Losartan, un inhibitor al angiotensinei II, a fost demonstrat în 2 studii care reduce frecvența și severitatea episoadelor vasospastice. O revizuire a literaturii a concluzionat că inhibitorii ECA și blocanții receptorilor angiotensinei II pot oferi o ușurare ușoară a fenomenului Raynaud; totuși, beneficiul nu este dovedit a fi mai bun decât tratamentul actual la alegere, care este canal de calciu bl ockers.

Rapoartele de caz au sugerat că inhibitorii fosfodiesterazei V, sildenafilul și tadalafilul, pot fi, de asemenea, eficienți. Un studiu pilot deschis al vardenafilului s-a dovedit, de asemenea, promițător.

Antagoniștii alfa-adrenergici au primit un anumit interes recent ca un nou tratament pentru fenomenul Raynaud. Un blocant experimental selectiv al receptorilor alfa (2C) -adrenergici a fost bine tolerat și a îmbunătățit perfuzia digitală a pielii în timpul recuperării după răcire la pacienții cu fenomen Raynaud asociat cu sclerodermia. Un raport de caz descrie un pacient care, paradoxal, a experimentat agravarea fenomenului Raynaud în timp ce utilizează yohimbina, antagonist adrenergic alfa-2.Sunt necesare cercetări suplimentare înainte ca eficacitatea și siguranța acestei clase de medicamente să poată fi stabilită pentru utilizarea în această boală.

Bosentan, un antagonist al endotelinei-1 competitiv oral, care blochează receptori de endotelină, este utilizat pentru hipertensiunea arterială pulmonară asociată sclerozei sistemice, iar acest agent poate ajuta, de asemenea, la ameliorarea vasospasmului și la prevenirea ulcerării digitale; cu toate acestea, mai întâi trebuie efectuate studii clinice.

Un studiu pilot cu fluoxetină și un raport de caz privind paroxetina sugerează că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei ar putea fi eficienți ca tratamente noi pentru fenomenul Raynaud.

Următoarea scară terapeutică este sugerată pentru tratamentul pacienților cu fenomen Raynaud:

• Reduceți și eliminați factorii de risc și factorii declanșatori. Opriți fumatul, evitați beta-blocantele și evitați orice cauză subiacentă remediabilă (de exemplu, utilizarea echipamentelor vibratoare).
• Predați activități de încălzire a mâinilor și a corpului.
• Administrați formulări cu acțiune îndelungată a blocanților canalelor de calciu.
• Adăugați pastă topică de nitroglicerină la acest regim, dacă este necesar.

Dismotilitatea esofagiană

Tratamentul dismotilității esofagiene și a refluxului gastroesofagian la pacienții cu sclerodermie este același ca la pacienții fără sclerodermie . Imunosupresoarele sistemice nu sunt utile.

Subliniați modificările comportamentului (de exemplu, pierderea în greutate; creșterea nivelului patului; reducerea cofeinei, tutunului, alcoolului, consumului de ciocolată și evitarea înainte de culcare; consumul de mese mici; așteptarea 3-4 ore după ce ați mâncat înainte de culcare).

Administrarea de blocante H2 (de exemplu, ranitidină, famotidină, nizatidină) poate ajuta la simptome, dar utilizarea ar trebui instituit un inhibitor al pompei de protoni dacă este prezentă esofagită erozivă. Agenții care promovează motilitatea pot ajuta la simptome. S-a demonstrat că cisapridul crește presiunea esofagiană mai mică și amplitudinea contracțiilor esofagiene la pacienții sănătoși și stimulează motilitatea esofagiană cu îmbunătățirea simptomatică rezultantă la un pacient cu scleroză sistemică progresivă.

Dilatarea esofagiană poate ajuta atunci când apar disfagii semnificative sau regurgitații în prezența unei stricturi esofagiene.

Sclerodactilia

Au fost utilizate cu succes limitat în sclerodermie diferite regimuri de tratament, inclusiv corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, D-penicilamină, IFN-gamma, ciclosporină și medicamente citostatice.

Un studiu deschis al calcitriolului a avut rezultate promițătoare; cu toate acestea, un studiu recent dublu-orb, controlat cu placebo, a fost prea mic pentru a trage concluzii. După ce datele retrospective au arătat beneficiile D-penicilaminei pentru modificările pielii sclerodermice, Clements și colab. Au efectuat primul studiu randomizat controlat de D-penicilamină în sclerodermie. Acest studiu a comparat doze mari de D-penicilamină (750-1000 mg / zi) cu doze mici de D-penicilamină (125 mg qod) la pacienții cu sclerodermie cutanată difuză precoce. Scorul mediu al grosimii pielii s-a îmbunătățit de-a lungul a 2 ani de tratament în ambele grupuri și nu s-a văzut niciun avantaj în utilizarea dozei mai mari de D-penicilamină. Acest studiu nu a avut nici un grup placebo, iar autorii au concluzionat ulterior că nu au fost în măsură să spună dacă oricare dintre doze a fost eficientă sau ineficientă. Prin urmare, D-penicilamina nu poate fi recomandată până când nu se efectuează studii controlate cu placebo pentru a demonstra eficacitatea.

Cursul natural al sclerozei cutanate difuze implică înmuierea pielii după 4-5 ani; prin urmare, studiile controlate cu placebo sunt esențiale pentru determinarea unei terapii eficiente. Implicarea pielii în sclerodermia limitată nu este de obicei severă; prin urmare, nu se încearcă de obicei tratarea afectării pielii.

Telangiectasia

S-a dovedit că tratamentul cu laser cu colorant pulsat este eficient pentru tratamentul feței telangiectazie, dar acest lucru nu a fost studiat în mod specific la pacienții cu CREST. Multe modalități de tratament au fost utilizate cu succes pentru tratarea telangiectaziei GI simptomatice (de exemplu, tratament medical cu estrogen-progesteron sau desmopresină, ablație cu laser, scleroterapie).