Tulburare bipolară cu ciclare rapidă: Care terapii sunt cele mai eficiente?
Pacienții cu tulburare bipolară cu ciclism rapid (RCBD) pot fi frustrante de tratat. În ciuda cercetărilor și datelor în creștere, cunoștințele și terapiile eficiente rămân limitate. Cum gestionați pacienții cu ciclism rapid care nu răspund robust la monoterapie cu litiu, divalproex sau carbamazepină? Este posibil ca terapiile combinate să fie mai eficiente? Unde se potrivește lamotrigina? Există un rol pentru antidepresivele convenționale?
Vom explora aceste întrebări și alte întrebări conexe – dar răspunsurile finale nu sunt încă incluse. Recunoașterea RCBD este importantă, deoarece prezintă provocări atât de dificile de tratament. Dovezile disponibile sugerează că ciclismul rapid, așa cum este definit în Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ediția a IV-a (Caseta 1), descrie un curs clinic specific de boală care poate necesita tratamente diferite de terapiile medicamentoase tradiționale utilizate în prezent pentru tulburarea bipolară ciclică nonrapidă, mai ales că niciun agent nu pare să ofere un tratament bimodal ideal și profilaxia acestei variante de tulburare bipolară.
Caseta 1
Ciclul rapid este un prezentarea longitudinală a bolii care se observă aproape exclusiv în tulburarea bipolară și este asociată cu o morbiditate mai mare. Dunner și Fieve1 au inventat inițial termenul atunci când au evaluat factorii clinici asociați cu eșecul profilaxiei cu litiu. De atunci, validitatea ciclismului rapid ca modificator de curs distinct pentru tulburarea bipolară a fost susținută de mai multe studii, ceea ce a dus la includerea sa în ediția a patra a Manualului de diagnosticare și statistică al APA (1994).
Conform DSM-IV, specificatorul cursului ciclismului rapid se aplică „cel puțin 4 episoade ale unei tulburări de dispoziție în ultimele 12 luni care îndeplinesc criteriile pentru un episod maniacal, un episod hipomaniacal sau un episod depresiv major”. Episoadele trebuie să fie delimitate printr-o remisiune completă sau parțială care durează cel puțin 2 luni sau printr-o trecere la o stare de dispoziție de polaritate opusă. adecvat atunci când este tratat cu litiu.1 Alte observații au indicat faptul că divalproex a fost mai eficient în această populație de pacienți, în special pentru fazele hipomaniacale sau maniacale ale bolii.2 Sperăm că următoarea evaluare a acestor terapii medicamentoase și a altor terapii se va dovedi utilă.
Atenție la antidepresive
Cea mai îngrijorătoare a fost frecvența și severitatea fazelor depresive refractare la tratament ale RCBD care pot fi agravate de utilizarea antidepresive (inducerea ciclului sau accelerarea). Într-adevăr, recurența frecventă a depresiei refractare a fost descrisă ca semn distinctiv al acestei variante a tulburării bipolare. .3
Litiu: cântarul cântărește împotriva lui
Deși a n stabilizator de dispoziție excelent pentru majoritatea pacienților cu tulburare bipolară, monoterapia cu litiu este mai puțin decât ideală pentru pacienții cu varianta de ciclism rapid, în special în tratamentul sau prevenirea episoadelor depresive sau mixte. Eficacitatea litiului este probabil scăzută prin administrarea concomitentă de medicamente antidepresive și crescută atunci când este administrată împreună cu alți stabilizatori ai dispoziției.
Articolul de referință de Dunner și Fieve 1, care descria o întreținere dublu-orb controlată cu placebo studiu într-o cohortă generală de 55 de pacienți, a încercat să clarifice factorii asociați cu eșecul profilaxiei cu litiu în tulburarea bipolară. Ciclatorii rapizi cuprindeau 20% dintre subiecți și 80% erau ciclici nonrapidi. Ciclatorii rapidi au fost reprezentați în mod disproporționat în grupul cu deficiență de litiu. Eșecurile cu litiu au inclus 82% (9 din 11) dintre ciclatorii rapidi, comparativ cu 41% (18 din 44) din ciclizorii nonrapidi. Eșecul cu litiu a fost definit ca (1) spitalizare sau (2) tratament pentru manie sau (3) depresie în timpul terapiei cu litiu sau ca simptome ale dispoziției care, după cum se documentează prin scale de evaluare, au fost suficiente pentru a justifica un diagnostic de depresie ușoară, hipomanie sau manie persistentă timp de cel puțin 2 săptămâni.
Kukopulos et al4 au reprodus rezultatele Dunner și Fieve într-un studiu al cursului clinic longitudinal la 434 de pacienți bipolari. Dintre acești pacienți, 50 au fost ciclici rapidi și au primit terapie continuă cu litiu de mai bine de un an, cu profilaxie bună până la parțială în doar 28%. Maj și colegii5 au publicat un studiu prospectiv de 5 ani al terapiei cu litiu la 402 de pacienți cu tulburare bipolară și au remarcat absența ciclului rapid la persoanele care răspund bine la litiu, dar o rată de incidență de 26% la persoanele care nu răspund la litiu.
Alți anchetatori au raportat un răspuns mai bun în RCBD.Într-o cohortă selectată de pacienți bipolari I și II receptivi la litiu, Tondo și colab. Au concluzionat că întreținerea litiului produce reduceri izbitoare pe termen lung ale morbidității depresive și maniacale, cu atât mai mult la pacienții cu ciclu rapid de tip II. Cu toate acestea, acest studiu a făcut parte dintr-o cohortă de respondenți cu litiu și a exclus pacienții care au fost expuși la medicamente antipsihotice sau antidepresive de mai mult de 3 luni, cei tratați cu tratament anticonvulsivant cronic și cei cu tulburări de abuz de substanțe.