Un caz neașteptat de pelagra
Dosar clinic
O femeie anxioasă de 50 de ani a prezentat recurența unei violacee dureroase, bine delimitate erupție cu margini eritematoase și zone mari de vezicule pe glezne și dorsa de la picioare (Caseta 1, A). Avea o erupție eritematoasă de descuamare pe mâini, antebrațe și piele periorbitală, cu hiperpigmentare înconjurătoare (Caseta 1, B). Nu au existat semne de boală hepatică cronică, insuficiență arterială sau deficit senzorial. Antibioticele orale și doza mare de prednisolon pe cale orală au fost ineficiente. Nu avea antecedente de traume sau afecțiuni anterioare ale pielii. Expunerea la soare a fost un factor agravant. De curând începuse să ia o tabletă diuretică pe bază de plante și folosea ocazional ibuprofen și paracetamol pentru durerile de cap. Sora ei avea o boală de țesut conjunctiv nediferențiat și un nivel pozitiv de anticorpi antinucleari. Pacientul a fost fumător și a raportat că a băut o jumătate de sticlă de gin, în valoare de cel puțin 10 băuturi alcoolice standard, pe zi.
Diagnosticul diferențial pe care l-am considerat a fost infecție, pseudoporfirie, reacție fototoxică cauzată de diureticul pe bază de plante comprimat sau ibuprofen, lupus bulos și porfirie cutanea tarda. Investigațiile direcționate (Caseta 2) nu au oferit un diagnostic. Creșterea ușoară a unor porfirine urinare și fecale a fost în concordanță cu disfuncția hepatică, mai degrabă decât confirmarea porfiriei. Examenul histopatologic a arătat dermatită de interfață paucicelulară cu vezicule subepidermice și paloare epidermică. Imunofluorescența directă pentru imunoglobulină și proteinele complementului a fost negativă. Toți parametrii care au fost în afara intervalelor de referință, cu excepția volumului celular mediu și a nivelului de γ-glutamil transferază, au revenit la normal în decurs de 2 săptămâni de la administrarea inițială.
Management inițial de susținere, cefalexină orală 500 mg de patru ori pe zi și reducere prednisolonul a fost ineficient. Luarea ulterioară a istoricului a relevat un aport nutrițional slab, purjarea utilizând tablete de docusat de sodiu pentru efect laxativ și diaree intermitentă. Pacienta a raportat restricționarea dietei pentru controlul greutății. Era subponderală, cu un indice de masă corporală de 17 kg / m2. O guler hiperpigmentat cu solzi pe pieptul superior (Caseta 1, C) seamănă cu colierul Casal, sugerând diagnosticul clinic al deficitului de vitamina B3.
Administrarea nicotinamidei orale 50 mg de două ori pe zi a dus la îmbunătățirea semnificativă a sensibilității, a disconfortului de ardere și eritem în decurs de 2 zile și descuamare în decurs de 1 săptămână. După 3 luni de suplimente, a rămas doar hiperpigmentarea ușoară postinflamatorie, s-a întors senzația subiectivă a pielii, starea de spirit s-a îmbunătățit și diareea s-a diminuat. Pacientul a refuzat investigațiile suplimentare, inclusiv colonoscopia pentru alte cauze potențiale de malabsorbție. Eventuala rezolvare a simptomelor gastrointestinale a sugerat că acestea se datorează mai degrabă procesului bolii decât unei cauze secundare, cum ar fi colita. De asemenea, ea a refuzat trimiterea la psihologie, psihiatrie sau consiliere pentru droguri și alcool, dar a acceptat sfatul unui dietetician.
Pelagra este cauzată de un deficit celular de niacină sau de precursorul său de aminoacid, triptofan. Niacina, cunoscută și sub numele de acid nicotinic sau vitamina B3, este esențială pentru metabolismul carbohidraților, grăsimilor, proteinelor și alcoolului, detoxifierea medicamentelor și a speciilor reactive de oxigen, semnalizarea celulară și repararea ADN-ului.1,2
Gastrointestinal precoce și simptomele neurologice sunt, de obicei, subtile și nespecifice, dar dacă sunt netratate pot evolua până la moarte din cauza eșecului multiorganic. Prin urmare, semnele mucocutanate oferă indicii diagnostice importante. O erupție eritematoasă acută, simetrică, bine delimitată, are loc la expunerea la soare, căldură, frecare și presiune. Exacerbările care implică fața, gâtul, pieptul și dorsa extremităților apar primăvara și vara.1-3 Erupția poate imita arsurile solare cu vezicule și bulle, numite pelagra umedă.4 Ca și la acest pacient, pemfigus pellagrosus cu bulele exudative, prurit și arsură poate apărea la expunerea solară.2 În cazuri cronice pielea este hiperpigmentată și are o culoare maro-scorțișoară. Hiperkeratoza și descuamarea produc un aspect uscat, dur, solzos sau crăpat.
Pelagra primară apare în deficiența alimentară de triptofan sau niacină. Pelagra secundară este cauzată de afecțiuni caracterizate prin interferența cu absorbția sau metabolismul triptofanului și niacinei, inclusiv anorexia nervoasă, alcoolismul cronic, diareea prelungită, ileita, colita, ciroza, sindromul carcinoid, boala Hartnup și HIV. Medicamentele, inclusiv azatioprina, 5-flurouracilul, 6-mercaptopurina și fenobarbitona inhibă conversia triptofanului în niacină. Isoniazida este un analog al niacinei și suprimă formarea endogenă.1,2
Diagnosticul clinic este confirmat de răspunsul rapid la nicotinamida orală când se administrează până la 500 mg zilnic în doze divizate.Nicotinamida este suplimentul preferat, întrucât niacina provoacă înroșirea feței și dureri de cap.2,3,5
Cazurile izolate de pelagra apar încă în țările dezvoltate, în ciuda fortificării dietetice și a accesibilității alimentelor bogate în niacină. Nu există rapoarte publicate cunoscute din Australia. Un studiu retrospectiv într-o populație de spitale din Spania a constatat că incidența anuală a fost de 0,5 cazuri la 100 000 de populații, 3 și cei mai frecvenți factori de risc pentru pelagra au fost alcoolismul și dieta slabă. Ca și la pacientul nostru, diagnosticul este adesea întârziat, posibil datorită rarității pelagra.3,6
Factorii care contribuie la pelagra indusă de alcool includ aportul alimentar slab, depleția niacinei datorită metabolismului alcoolului, malabsorbția datorată la efectul toxic al alcoolului asupra intestinului și ciroză.5 De remarcat, pacienții cu forme psihiatrice și neurologice severe ale bolii, cum ar fi encefalopatia pelagră și psihoza pelagra, pot prezenta fără semne cutanate. Incidența raportată în studiul spaniol ar fi putut subestima incidența reală, deoarece criteriile lor de diagnostic au inclus manifestări dermatologice.3 Un studiu din 20 de cazuri a sugerat că lipsa implicării cutanate la alcoolicii cronici cu simptome neuropsihiatrice poate fi cauzată de expunerea la soare neglijabilă, atât în viața socială și într-un cadru de îngrijire acută.6 Simptomele neurologice severe pot evolua atât de repede încât semnele cutanate nu au timp să se manifeste.5 Lecția importantă din aceste rapoarte este că deficitul de niacină este frecvent în alcoolismul cronic, iar pelagra ar trebui diagnosticul diferențial al delirium tremens și al psihozei, mai ales dacă sunt prezente semne de tulburare a mersului, rigiditatea membrelor și hiperreflexie.5-8
Sunt importante și asocierile cu anorexia nervoasă și interacțiunile medicamentoase. La pacienții cu anorexie nervoasă, semnele de pelagra pot fi atipice și se pot suprapune cu alte deficiențe nutriționale.9 Aceste caracteristici pot fi un semn de rău augur, după cum a demonstrat o fatalitate recentă.10 În plus, recent au fost implicate medicamente isoniazidă, azatioprină și antiepileptice.3 , 11,12 Căutarea noastră în literatură nu a relevat rapoarte despre pelagra cauzată de utilizarea excesivă de docusat de sodiu, dar acest lucru ar fi putut contribui la boala la pacientul nostru, din cauza malabsorbției.
Scopul acestei revizuiri este pentru a atrage atenția asupra prezenței unor deficiențe nutriționale precum pelagra în lumea dezvoltată. Pacientul nostru nu a prezentat inițial semne evidente de slabă îngrijire de sine, alcoolism, anorexie nervoasă sau probleme de imagine corporală. Diagnosticul a fost pus numai după ce suspiciunea clinică a dus la o examinare și examinare atentă a istoriei sociale și dietetice. Astfel, conștientizarea stării și a populațiilor cu risc ridicat poate preveni întârzierea diagnosticului și a tratamentului, cu morbiditatea și mortalitatea asociate.
Lecții din practică
- Pelagra , sau deficitul de niacină (vitamina B3), este o boală potențial fatală care este acum rară în lumea dezvoltată.
- Diagnosticul este întârziat adesea din cauza simptomelor nespecifice și a suspiciunii clinice scăzute. Triada clasică a dermatitei, diareei și demenței nu este întotdeauna prezentă.
- Grupurile cu risc crescut includ cele cu dependență cronică de alcool, anorexia nervoasă și cele care utilizează medicamente precum antiepileptice, azatioprină și izoniazidă. Tratamentul implică suplimentarea cu nicotinamidă plus remedierea acestor cauze secundare și deficiențe nutriționale comorbide.
- Conștientizarea pelagrei ca entitate de boală în lumea dezvoltată și o suspiciune clinică bazată pe cunoașterea populațiilor cu risc sunt cheia diagnosticului precoce și prevenirea morbidității și mortalității.
1 Leziunile cutanate ale pacientului
A: Erupție violacee bine delimitată, cu margini eritematoase și zone mari de vezicule. B: Erupție eritematică descuamantă, cu hiperpigmentare înconjurătoare. C: Colier hiperpigmentat scară pe pieptul superior, asemănător colierului Casal.
2 Rezultatele testelor inițiale de laborator
|
Test de laborator |
Resultat |
Interval de referință (RI) |
|||||||||||||
|
Microscopie, cultură și sensibilitate |
Skin flo ra cultivat, fără organisme fungice |
||||||||||||||
|
Proteină C reactivă |
5.3 mg / L |
< 5,0 mg / L |
|||||||||||||
|
Viteza de sedimentare a eritrocitelor |
32 mm / h |
1-30 mm / h |
|||||||||||||
|
Globule albe |
19,6 × 109 / L |
4.0– 11,0 × 109 / L |
|||||||||||||
|
Limfocite |
0,16 × 109 / L |
1.2–4.0 × 109 / L |
|||||||||||||
|
Neutrofile |
17,88 × 109 / L |
1,8-7,5 × 109 / L |
|||||||||||||
|
Monocite |
1.57 × 109 / L |
0.10-1.0 × 109 / L |
|||||||||||||
|
Haemoglobina |
132 g / L |
115-160 g / L |
|||||||||||||
|
Volumul mediu al celulei |
112 fL |
90-96 fL |
|||||||||||||
|
Hemoglobina medie a celulelor |
37,9 pg / celulă |
27.0-33.0 pg / celulă |
|||||||||||||
|
Lățimea distribuției celulelor roșii |
14.1% |
11.0% –14.5% |
|||||||||||||
|
Plachete |
278 × 109 / L |
150–400 × 109 / L |
|||||||||||||
|
Creatinină |
65 µmol / L |
40-90 µmol / L |
|||||||||||||
|
Urea |
4,6 mmol / L |
2,5-7,5 mmol / L |
|||||||||||||
|
Bilirubină |
14 µmol / L |
2-20 µmol / L |
|||||||||||||
|
Alanin aminotransferază |
121 U / L |
< 55 U / L |
|||||||||||||
|
Aminotransferaza aspartată |
118 U / L |
5-50 U / L |
|||||||||||||
|
γ-glutamil transferaza |
219 U / L |
9-36 U / L |
|||||||||||||
|
Lactat dehidrogenază |
285 U / L |
125-240 U / L |
|||||||||||||
|
Porfirine eritrocitare |
Nu este ridicat |
||||||||||||||
|
Antinuclear anticorp |
Nu a fost detectat |
||||||||||||||
|
Anticorp ADN bicatenar |
3 UI / mL |
< 40 UI / mL |
|||||||||||||
|
Antigenul și anticorpul HIV-1/2 |
Nu a fost detectat |
||||||||||||||
|
Antigenul de suprafață al hepatitei B |
Nu a fost detectat |
||||||||||||||
|
Anticorpul virusului hepatitei C |
Nu a fost detectat |
||||||||||||||
|
Anticorp IgL transglutaminază tisulară |
< 3 AU / mL |
< 20 AU / mL |
|||||||||||||
|
Panou nutrițional * |
În cadrul IS |
||||||||||||||
|
Vitamina B12 |
956 pmol / L |
138-652 pmol / L |
|||||||||||||
|
* Include niveluri de zinc, seleniu, cupru, fier, acid folic și vitaminele B1, B2, B6, C și D. |
|||||||||||||||