Rezumat

Introducere

Sinusul coronarian (CS) este cea mai mare structură venoasă cardiacă, care colectează aproximativ 60% din fluxul de sânge venos din inimă în atriul drept. CS se deschide în atriul drept posteromedial între venele inferioare cava și orificiu atrioventricular drept. Acesta servește ca reper anatomic, precum și ca conductă pentru procedurile de diagnostic și terapeutice. Cel mai mare obstacol în calea comunicării dintre atriul drept și CS este valva CS, descrisă pentru prima dată de Adam Christian Thebesius în 1708 în monografia sa „De circulo sanguinis in corde”. Valva tebesiană (TV) este o rămășiță embriologică caudală a valvelor sinoatriale. Este un pli de țesut endocardic care protejează sinusul coronarian ostium (CSO) și are o formă destul de variabilă. În ciuda trecerii a mai mult de trei secole de la prima sa descriere, rolul televizorului în fiziologia normală rămâne neclar și încă intrigă mulți cercetători și clinicieni.1

Anterior, sistemului venos cardiac i se acordase o atenție modestă în cercetările privind funcția și anatomia inimii. Dezvoltarea rapidă a electrofiziologiei a inversat această tendință.2 CS este o poartă utilizată în mod obișnuit către epicardul atrial și ventricular stâng.3 Terapie de resincronizare cardiacă, ablația cateterului a aritmiilor cardiace, defibrilarea, terapia de perfuzie, anuloplastia valvei mitrale, livrarea țintită de medicament, și administrarea retrogradă a cardioplegiei sunt metodele terapeutice utilizate în mod obișnuit care implică CS. În mod similar, rolul sistemului venos cardiac în furnizarea unei conducte potențiale pentru a ocoli stenoza arterei coronare (arterializarea venoasă) și la livrarea celulelor stem către miocard după infarct sunt în curs de investigare. Trei elemente ale OSC sunt legate de canularea cu succes a CS: dimensiunea OSC, intrarea sa din atriul drept și prezența televizorului.4

Scopul acestui studiu a fost evaluarea trăsături caracteristice ale anatomiei televizorului în ceea ce privește forma, dimensiunea și gradul de acoperire al OSC. În special, s-a pus accentul pe identificarea structurilor specifice ale televizorului care ar putea complica procedurile electrofiziologice și cardiologice invazive. Un obiectiv suplimentar a fost crearea unei noi clasificări a formelor televizorului.

Metode

Populația studiului

Studiul a fost realizat de Departamentul de Anatomie, Colegiul de Medicină al Universității Jagiellonian din Cracovia, Polonia. Am examinat OSC și televizorul, atunci când erau prezenți, în 273 de inimi umane autopsiate de ambele sexe cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 94 de ani.Specimene au fost colectate în mod special pentru acest studiu în timpul autopsiilor medicale medico-legale de rutină efectuate la Departamentul de Medicină Legală, Colegiul de Medicină al Universității Jagiellonian. Inimile au fost îndepărtate împreună cu porțiunile proximale ale marilor vase: aorta ascendentă, trunchiul pulmonar, vena cavă superioară, vena cavă inferioară și toate venele pulmonare.

Criteriile de excludere includ infracțiunea miocardică, anatomia severă defecte, stări după operații și grefe pe inimă, patologie macroscopică severă evidentă a inimii sau a sistemului vascular constatată în timpul autopsiei (anevrisme, boli de depozitare), traume cardiace și semne macroscopice de descompunere a cadavrelor. Alte afecțiuni, cum ar fi hipertensiunea arterială și pulmonară, cardiomiopatia, insuficiența cardiacă și aritmiile nu au fost recunoscute ca criterii de excludere. După disecție, toate inimile au fost fixate în 10% formalină timp de maximum două luni până la momentul măsurării. Datele demografice au fost disponibile pentru toate cele 273 de exemplare.

Studiul a fost aprobat de Comitetul Bioetic al Colegiului de Medicină al Universității Jagiellonian, Cracovia.

Disecție și măsurători

Toate cele 273 de probe de inimă au fost deschise în mod obișnuit de rutină printr-o incizie care se extinde de la orificiul venei cave superioare la orificiul venei cave inferioare, cu excepția faptului că valva Eustachian nu a fost de obicei secționată. Toate probele aveau o zonă intactă care conținea CSO și TV atunci când erau prezente. CS a fost deschis longitudinal de-a lungul peretelui său liber pentru a permite măsurarea ușoară a diametrului CSO fără a deteriora televizorul actual. Toate descrierile și măsurătorile au fost efectuate cu inima ținută în poziție anatomică.

Au fost făcute următoarele măsurători: înălțimea și lățimea televizorului și diametrul OSC. Toate măsurătorile au fost efectuate cu etrierul de precizie YATO de 0,03 mm (YT-7201). Măsurătorile au fost efectuate de două ori pentru a reduce șansele de eroare. Media celor două măsurători a fost calculată rotunjind la o zecimală. Măsurătorile înălțimii televizorului au fost luate între marginea liberă a supapei și locul de atașare al acesteia la atriul drept ca cea mai scurtă dimensiune care trece prin mijlocul marginii libere paralel cu diametrul transversal al OSC. Diametrul transversal al OSC a fost măsurat prin incizia în CS ca cea mai mare dimensiune până la primul punct de rezistență.

Până acum, nimeni nu a propus o clasificare uniformă și fără echivoc a tipurilor de televizoare din cauza forma lor. Pe baza observațiilor anterioare efectuate pe eșantioane mici, 3,5-10 ne-am creat propria divizie și am clasificat televizorul ca rămășiță (tip I), semilunar (tip II), ori (tip III), cordon (tip IV) și plasă și fenestrat (tip V) (tabelul 1).

Valvele care au fost modelate de un tiv mic de endocard care nu au ieșit în mod semnificativ în lumen din OSC au fost definite ca tip I – rest (Figura 1A). În contrast, supapele semnificativ proeminente cu o formă semilunară caracteristică a marginii libere au fost desemnate ca fiind de tip II – semilunare (Figura 1B). Fold – Tipul III a fost stabilit ca un „voal” mare cu marginea non-semilunară, acoperind aproape complet întregul OSC în multe cazuri (Figura 1C). Tipul IV – cordon, include toate supapele care se prezintă ca o singură fire groasă a endocardului localizate în cea mai mare parte în linia mediană (Figura 2A). Datorită formei speciale a supapei de tip IV, înălțimea acesteia nu a fost măsurată. Lățimea cablului a fost măsurată ca cea mai mică distanță între două dintre marginile sale libere din partea sa centrală. Supapele cu plasă de tip V și fenestrate au inclus toate supapele care nu îndeplineau criteriile celorlalte tipuri, inclusiv supapele fenestrate de tip I-III, supape asemănătoare rețelei și cabluri multiple (Figura 2B și C). Datorită morfologiei complicate a supapei de tip V, înălțimea acestui televizor nu a fost măsurată.

Manipulări cu catetere electrocardiologice standard (cateter de ablație irigat SAPIRE BLU 7F 4 mm SWEEP mediu, diametru vârf = 2,38 mm) au fost efectuate în inimi cu televizor în tipurile III (ori) și V (plasă și fenestrat). Scopul acestei manipulări a fost introducerea unui cateter în CS prin CSO păzit de televizor.

Analiza statistică

Datele sunt prezentate ca valori medii și abateri standard corespunzătoare. StatSoft Statistica 10.0 pentru Windows a fost utilizat pentru toate analizele statistice. Valorile P < 0,05 au fost considerate semnificative statistic. Testele t ale studentului și testele U Mann – Whitney au fost executate pentru comparație statistică în diametrul OSC și înălțimea televizorului între sexe. Analiza unică a varianței Kruskal – Wallis a fost efectuată pentru a afla diferența semnificativă în diametrul OSC și forma televizorului în tipurile I-V și inimile fără televizor.Coeficienții de corelație au fost calculați pentru a măsura dependența statistică.

Rezultate

Au fost măsurate și evaluate un total de 273 de inimi. Vârsta medie a cadavrelor de la care au fost obținute exemplarele a fost de 48,7 ± 15,8 ani (interval 0,5-94 ani), iar 59 (21,6%) dintre exemplare au fost de la cadavre de sex feminin. În toate inimile, OSC avea o formă eliptică. Diametrul său transversal era de 12,2 ± 3,5 mm (min = 2,1 mm; max = 18,3 mm) și era independent de vârstă și sex.

Televizorul era prezent în 224 (82,1%) din inimile examinate. Am observat variații considerabile în morfologia televizorului. Conform formei, semilunar – Tipul II a fost cel mai frecvent tip de televizor și a fost observat la 73 (73/224; 32,6%) inimi, urmat de rest – 25,5%; ori — 17,4%; cordon – 14,3%; și, în cele din urmă, plasă și fenestrare – 10,3%. Nu au existat relații între prevalența diferitelor tipuri de televizoare și vârstă și sex.

Majoritatea covârșitoare a televizoarelor și-a luat originea de la marginea dreaptă a OSC, extinzându-se apoi și pe cea caudală și marginea craniană. Am observat că televizoarele nu au fost niciodată atașate la marginea stângă a orificiului CS. Această zonă a fost întotdeauna liberă de orice punct de atașament în toate cazurile. În plus, șapte supape (2,9% din toate televizoarele; 4 în tipul III și 3 în tipul V) au acoperit întregul orificiu CS mergând dincolo de conturul CSO (Figura 3). Gama de acoperire a OSC variază în aceste cazuri de la 105 la 290% (calculată ca raportul dintre înălțimea televizorului și diametrul transversal al OSC). Acest lucru indică faptul că aceste supape au acoperit întregul OSC și că marginile lor libere s-au extins semnificativ dincolo de conturul OSC.

S-a constatat că forma televizorului sau absența sa au o influență semnificativă asupra dimensiunii OSC diametru. Inimile fără televizor aveau un diametru mai mare (15,1 ± 3,1 mm) decât cele cu o supapă prezentă (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Mai mult, înălțimea televizorului a fost invers corelată cu diametrul OSC. Inimile cu diametre mai mari ale OSC au avut înălțime mai mică a televizorului (r = −0,33; P < 0,001).

Discuție

Datele clinice sugerează că canulația CS nu reușește la 5-10% dintre pacienții supuși procedurilor cardiace invazive.3 Gras și colab.11 au menționat că 3,7% din canulația CS nu a avut succes până la eșecul cateterizării CS. Un procent similar de eșecuri (2,87%) au fost atribuite incapacității de localizare a OSC de către Azizi și colab.12 Există mai multe studii care utilizează diferite modele care caută să exploreze anatomia televizorului și să determine ce tipul și procentul de prezentări pot împiedica procedura de canulare (Tabelul 2). Definițiile unui televizor obstructiv care poate complica potențial canulația prezentate în Tabelul 2 demonstrează că autorii s-au concentrat în principal pe o determinare procentuală a gradului de acoperire a CS de către supapă În majoritatea cazurilor, această limită este stabilită au ajuns la o acoperire de 75%, prin care au stabilit că, în aproximativ 15% din cazuri, televizorul este un potențial obstacol în calea canulării. Conform acestor ipoteze, putem concluziona că toate supapele pe care le-am clasificat în studiul nostru ca de tip III – pliuri (17,4% din toate televizoarele și 14,3% din toate exemplarele) acoperă > 75% ale OSC și pot fi considerate ca fiind obstructive.

Cu toate acestea, comparând rezultatele studiilor teoretice3,5,6,8,13,15,16 cu datele clinice prezentate mai sus, 11,12 putem concluziona că acestea sunt de aproximativ șase ori supraevaluate. Aceasta sugerează că motivele pe care s-au bazat definițiile TV obstructive pot fi înșelătoare. În consecință, în studiul de față am dezvăluit că șapte supape (4 în tipul III – ori și 3 în tipul V – plasă sau fenestrate) au acoperit întregul OSC, mergând mult dincolo de conturul OSC (Figura 3). Canularea CS în aceste 2,6% din toate cazurile de studiu (7/273) pare a fi extrem de dificilă, ceea ce corespunde cu prevalența eșecurilor canulației constatate în datele clinice. Prin urmare, propunem ca numai televizoarele care se suprapun complet CSO și să se extindă în mod semnificativ dincolo de conturul său (raportul înălțime TV la diametrul CSO > 100%) ar trebui să fie stabilit ca TV obstructiv. Astfel de supape pot face canulația CS dificilă sau chiar imposibilă.

Prezența unui televizor mare care acoperă întregul OSC poate împiedica complet trecerea unui cateter din atriul drept în CS, ceea ce este confirmat de mai multe prezentate în cazuri literare.Pe de o parte, televizoarele cu plasă și fenestrate (tip V) pot facilita trecerea cateterului electrocardiologic standard prin OSC, dar pot împiedica și manipularea cateterului în celelalte părți ale sistemului venos cardiac. Catetere cu diametru mai mare, cu echipament suplimentar (de exemplu, pentru angioplastia venoasă coronariană) pot să nu treacă prin fenestrații minuscule.

Mai mult, este important să se ia în considerare capacitatea fluxului sanguin coronarian de a păstra integritatea și forma TELEVIZOR. În studiul de față, s-a demonstrat că diametrul OSC este corelat cu forma televizorului (P < 0.001). Mai mult, inimile cu un diametru CSO mai mare aveau înălțimi mai mici ale televizorului. Potrivit autorilor, unul dintre motivele acestei etape poate fi creșterea fluxului sanguin în CS datorită unui diametru crescut al OSC care determină atrofia valvei. Acest postulat este emis și pe baza observării CS în inimi cu vena cavă superioară stângă persistentă. În cazurile unei astfel de variații anatomice, am observat absența tuturor valvelor din cadrul sistemului venos cardiac.

Prezența unui televizor obstructiv nu exclude posibilitatea unei canulații CS cu succes. Parikh și colab.18 au confirmat că ecocardiografia intracardiacă bidimensională și angiografia coronariană stângă cu imagistica cu levofază pot fi extrem de utile în localizarea și definirea anomaliilor ostiale ale CS care duc la canulația cu succes a CS. În plus, Worley a descris utilizarea tehnicilor de intervenție a arterei coronare pentru a dilata un televizor obstructiv, făcând astfel posibilă canulația CS.19 În plus, utilizarea energiei de radiofrecvență pentru a traversa un televizor ocluziv poate fi utilizată ca metodă alternativă. observații și manipulări proprii, putem confirma rapoarte anterioare care stipulează că direcționarea vârfului cateterului către marginea craniană a ostiei CS sub viziune directă poate duce la canularea ei cu succes atunci când tehnicile convenționale au eșuat.8 Introducerea cateterului de la anterior la posterior iar de la stânga la dreapta cu o mișcare de rotație poate crește șansa de canulare CS cu succes. Imaginea televizorului obstructiv este ușor vizibilă folosind angiografia tomografică computerizată cu fascicul de electroni, tomografia computerizată multislice sau ecocardiografia și ar trebui să fie o parte integrantă a planificării procedurii de canulare CS în cazurile în care există o suspiciune puternică de complicații pentru a alege tehnica adecvată. Vizualizarea directă a OSC folosind un cateter de vizualizare endocardic pentru localizarea și canularea CS pare a fi un instrument neprețuit și extrem de util.5,20

În cele din urmă, deoarece televizoarele sunt foarte subțiri și fibroase, fibromusculare sau musculare în compoziție, 3,8 poate fi ușor deteriorat și perforat în timpul procedurilor medicale. Conform literaturii disponibile, se produc complicații perioperatorii, cum ar fi disecția venoasă coronariană și perforația CS sau a venelor cardiace, în 2,88 și 1,2% din cazuri.12 Leziunile CS sunt foarte greu sau chiar imposibil de reparat și pot fi fatale. 20 Aceste perforații și disecții pot fi o consecință directă a utilizării forței excesive în timp ce ghidează cateterul prin OSC în care este prezent televizorul proeminent și complică procedura. Televizorul nu este singurul obstacol anatomic pentru cateterul plasat în sistemul venos al inimii, 5,9,21, dar este totuși un factor semnificativ de luat în considerare în timpul procedurilor de canulare, care poate fi abordat prin cunoașterea variabilității anatomiei această regiune. De asemenea, celelalte aspecte pot exclude canulația CS, inclusiv abordarea venei cavă superioară față de abordarea venei cave inferioare, caracteristicile și dimensiunile cateterelor și experiențele operatorului.

Printre toate studiile efectuate asupra anatomiei TV, există doar câteva în care autorii încearcă să definească formele supapei.3,5-10 În fiecare dintre aceste lucrări, putem găsi termeni diferiți pentru diferite forme TV (Tabelul 3). Pe baza observațiilor prezente, sistemele de clasificare anterioare par incomplete și nu surprind în totalitate dinamica formei supapei. Prin urmare, am considerat rezonabil să creăm o nouă clasificare a formelor TV. Am stabilit criterii clare pentru clasificare (Tabelul 1) și prezentăm exemple de imagini pentru fiecare tip de televizor (Figura 1 și 2). Două echipe înainte de prezentarea cercetării au studiat aria OSC pe un eșantion mai mare de inimi, dar forma televizorului nu a fost descrisă în acele lucrări. 13,21 Astfel, pentru din cunoștințele noastre, acest studiu este cel mai mare care specifică forma televizorului.

Principala limitare a studiului nostru este că toate măsurătorile au fost făcute pe specimene de inimă autopsiate care au fost fixate în formalină, ceea ce ar putea provoca unele ușoare modificări ale dimensiunii și formei inimii. Studiile efectuate pe material post-mortem pot să nu se coreleze direct cu fiziologia țesuturilor in vivo.Prin urmare, nu putem spune nimic despre schimbările de comportament și dimensiuni ale televizorului și zona CSO în cadrul ciclului cardiac. În ciuda acestor limitări, credem că acestea nu împiedică analiza morfologică a formei supapei și a relațiilor dintre dimensiunile televizorului și CSO.

Concluzii

În prezent studiu, televizorul a fost prezent în 82,1% din inimile examinate. O nouă clasificare a tipurilor de televizoare (Tabelul 1) a fost propusă pe baza morfologiei observate în investigația curentă, care reprezintă una dintre cele mai mari dimensiuni ale eșantionului analizate până în prezent. Utilizarea unui sistem clar de clasificare, precum cel propus în acest studiu, va îmbunătăți înțelegerea morfologiei televizorului, oferind un mod standardizat de descriere a acestuia. De asemenea, postulăm că relația inversă observată între diametrul CS și înălțimea valvei în prezenta investigație poate fi rezultatul creșterii fluxului sanguin în CS, provocând atrofia valvei. În conformitate cu cercetările actuale coroborate cu rezultatele clinice, propunem ca numai televizoarele care acoperă > 100% din OSC să fie stabilite ca TV obstructive și pot face canulația CS dificilă sau chiar imposibilă (∼2,6% din toate cazurile). Prezența unui televizor obstructiv definit poate fi cauza directă a eșecului în ~ 25% din toate canulațiile CS nereușite efectuate folosind tehnici convenționale. Tipul III – supapele de pliere pot prelungi timpii procedurali de canulare CS prin împiedicarea accesului la CSO. Valvele clasificate ca tip I – rămășiță, II – semilunar, IV – cordon probabil că nu au nicio influență asupra canulației CS.

Conflict de interese: niciuna declarată.

Note de autor