Vasopresori pentru șoc septic (din Surviving Ghiduri Sepsis)

Vedeți mai multe din Ghidul Sepsis Surviving *

* PulmCCM nu este afiliat cu Surviving Campania Sepsis.

Vasopresorii sunt furnizați pentru șocul septic care nu răspunde la resuscitarea fluidelor. Norepinefrina (Levophed), epinefrina, vasopresina, fenilefrina (Neo-Sinefrina) și dopamina sunt cele mai utilizate vasopresoare pentru șocul septic. / kg de cristaloizi (1,5-3 litri) trebuie perfuzat pentru majoritatea pacienților (gradul 1C) în șoc septic. Unii pacienți vor necesita mai multe lichide IV; lichidul trebuie perfuzat agresiv atâta timp cât pacientul continuă să se îmbunătățească hemodinamic (recomandare fără grad). O parte din lichidul de resuscitare perfuzat poate fi administrat ca „echivalent cu albumina” (gradul 1C).

Vasopresorii ar trebui să înceapă imediat la pacienții aflați în șoc septic persistent, în ciuda resuscitării lichide; vasopresorii pot fi inițiați și continuați simultan cu resuscitarea fluidelor, în special la pacienții cu hipotensiune arterială severă. Ghidul pentru supraviețuirea sepsisului recomandă următoarele:

• Vasopresorii ar trebui să înceapă inițial să vizeze o presiune arterială medie de 65 mm Hg (grad 1C).
• Norepinefrina (levofedă) să fie furnizat ca vasopresor de primă linie (gradul 1B).
• Epinefrina este considerată agentul de linie următoare pentru șocul septic după norepinefrină în Ghidul Surviving Sepsis. Atunci când norepinefrina este insuficientă pentru a menține MAP 65 mm Hg, epinefrina trebuie adăugată sau înlocuită cu norepinefrină (gradul 2B). crește MAP) sau pentru a reduce doza necesară de norepinefrină (recomandare neclasificată).
• Vasopresina nu este recomandată pentru utilizare ca vasopresor unic pentru șocul septic (recomandare neclasificată).
• Doze de vasopresină mai mare de 0,03 – 0,04 unități / min este recomandat să fie rezervat numai pentru situații cumplite de șoc septic refractar la dozele standard de vasopresori multipli (recomandare fără grad).
• Se recomandă ca dopamina să nu fie utilizată ca alternativă la norepinefrina în șocul septic, cu excepția pacienților foarte selectați, cum ar fi cei cu ritm cardiac inadecvat scăzut (bradicardie absolută sau relativă), care prezintă un risc scăzut de tahiaritmii (gradul 2C). Se recomandă ca dopamina să nu fie utilizată în doze mici într-o așa-numită strategie de protecție renală (gradul 1A).
• Se recomandă să nu se utilizeze fenilefrină pentru șocul septic, cu excepția cazului în care 1) șocul septic persistă în ciuda utilizarea a 2 sau mai mulți agenți inotrop / vasopresor împreună cu doze mici de vasopresină; 2) se cunoaște că debitul cardiac este ridicat sau 3) se consideră că norepinefrina a cauzat deja aritmii grave (grad 1C).
• Un cateter arterial pentru monitorizare hemodinamică ar trebui plasat cât mai curând posibil, dacă resursele sunt disponibile, pentru toți pacienții care necesită vasopresori (recomandare neclasificată).
• Dobutamina trebuie încercată pentru pacienții în șoc septic care au debit cardiac scăzut cu presiuni de umplere ridicate în timp ce se află pe vasopresori sau care au dovezi persistente de hipoperfuzie după atingând o presiune arterială medie adecvată și un volum intravascular (cu sau fără vasopresori) (Grad 1C).
• La orice vasopresor (i) în uz se poate adăuga o perfuzie de dobutamină de până la 20 mcg / kg / min. Dobutamina este, de asemenea, un agent de primă linie adecvat la pacienții cu sepsis sever și debit cardiac scăzut, cu o presiune arterială medie păstrată (adică, care nu sunt în șoc septic) (grad 1C).
• Se recomandă dobutamină să nu fie utilizat pentru a crește în mod deliberat debitul cardiac la niveluri mai mari decât cele normale în încercarea de a îmbunătăți perfuzia (gradul 1B).

Presiunea arterială medie (MAP) ≥ 65 mm Hg nu este absolut

Obiectivul atingerii unei presiuni arteriale medii (MAP) ≥ 65 mm Hg la pacienții care primesc vasopresori pentru șoc septic se bazează pe dovezi foarte limitate. Studiul unic de cercetare citat în Ghidul de supraviețuire a sepsisului pentru a susține obiectivul MAP ≥ 65 mm Hg a înscris doar 10 pacienți. În consecință, Ghidul pentru supraviețuirea sepsisului recomandă ca „MAP-ul optim să fie individualizat” în timpul tratamentului șocului septic – poate mai mare de 65 mm Hg la un pacient cu hipertensiune arterială și ateroscleroză cunoscută; poate mai mică de 65 mm Hg la un pacient tânăr sănătos, cu o tensiune arterială normală inițială – și că alți markeri de perfuzie, cum ar fi lactatul seric, aspectul și temperatura pielii, debitul de urină și starea mentală ar trebui să completeze utilizarea presiunii arteriale medii în toți pacienții.

De ce norepinefrina (levofedă) pentru șoc septic în loc de alți vasopresori?

Norepinefrina (levofedă) este favorizată ca vasopresor de primă linie pentru șocul septic în Ghidul de supraviețuire a sepsisului (gradul 1B). Norepinefrina crește presiunea arterială medie în principal prin vasoconstricție, cu un efect redus asupra ritmului cardiac, a volumului accident vascular cerebral și a debitului cardiac; dopamina crește MAP în primul rând printr-o creștere a debitului cardiac (prin creșterea atât a ritmului cardiac, cât și a volumului accident vascular cerebral). Aceste caracteristici fac ca dopamina să fie mai probabilă decât norepinefrina să provoace tahiaritmii potențial dăunătoare.

Norepinefrina și dopamina au fost comparate direct în cel puțin 6 studii randomizate și mai puțin direct în meta-analize. Analiza combinată proprie (nepublicată) a campaniei de supraviețuire a acestor studii a arătat un risc relativ de deces de 0,91 (0,83-0,99) cu utilizarea noradrenalinei în comparație cu dopamina ca terapie vasopresoră pentru șocul septic. O meta-analiză din 2012, care a inclus randomizat și studiile observaționale au concluzionat că dopamina aduce un risc crescut de deces în comparație cu Levophed ca vasopresor de primă linie pentru șocul septic.

Epinefrina este sugerată ca vasopresor de linia următoare după norepinefrină pentru șocul septic, care trebuie adăugată sau substituită dacă norepinefrina este inadecvată (gradul 2B). Epinefrina a fost comparată cu norepinefrina în cel puțin 4 studii randomizate, fără creșterea riscului de deces. utilizarea lactatului ca marker al perfuziei în timpul tratamentului șocului septic.

Fenilefrina poate reduce volumul accidentului vascular cerebral și se recomandă a nu fi utilizat cu excepția terapiei de recuperare, în stări cunoscute de debit cardiac ridicat sau dacă noradrenalina a provocat tahiaritmii (gradul 1C). studii randomizate (n = 963); vasopresina / terlipresina prezintă un risc (nesemnificativ) crescut de deces (deși un risc mai mic de tahiaritmii) în comparație cu noradrenalina. >

• 1 = recomandare puternică;
• 2 = recomandare sau sugestie slabă;
• A = dovezi bune din studiile randomizate;
• B = dovezi de rezistență moderată din trialuri randomizate mici sau studii observaționale îmbunătățite;
• C = dovezi de rezistență redusă, studii observaționale bine realizate cu studii controlate randomizate controlate
• D = rezistență foarte mică dovezi, studii controlate retrogradate sau opinii ale experților.

Consultați toate liniile directoare privind supraviețuirea Sepsis