An den Herausgeber:

Wir lesen mit Interesse den jüngsten Artikel von Romero et al., In dem ischämische zerebrovaskuläre Komplikationen hervorgehoben werden, die bei Patienten auftreten können, die „Bubble Studies“ (BS) entweder mit transthorakaler / transösophagealer Echokardiographie oder transkraniellem Doppler (TCD) zur Erkennung eines Shunts von rechts nach links durchführen.1 Die Autoren identifizierten 3 ischämische Schlaganfälle und 2 vorübergehende ischämische Anfälle als zerebrovaskuläre Komplikationen von 3314 BS durchgeführt in 4 verschiedenen zertifizierten Schlaganfallzentren. Sie unterstrichen das Fehlen eines validierten Protokolls für die Leistung von BS und wiesen auf die Notwendigkeit einer Standardisierung hinsichtlich der Erzeugung und Injektion von Blasen hin und schlugen vor, dass zusätzliche Studien angezeigt sind, um die tatsächliche Prävalenz von zerebrovaskulären Komplikationen nach BS zu bewerten.

Bevor wir jedoch die Vorschläge der Autoren übernehmen, möchten wir einige kritische Kommentare äußern. Erstens gab es nur einen Fall von ischämischem Schlaganfall im Zusammenhang mit b Ubble-Injektion während der TCD (Fall 1), während die restlichen 4 Fälle während der kontrastmittelverstärkten Echokardiographie auftraten. Selbst im Einzelfall TCD war „TTE (transthorakale Echokardiographie) negativ für die Emboliequelle und wurde als unzureichender Beweis für PFO (Patent Foramen Ovale) angesehen.“ Angesichts der negativen transthorakalen Echokardiographiestudie wäre es vermutlich, die im Follow-up-MRT dokumentierte ischämische Läsion einer paradoxen Gasembolie aufgrund einer Blaseninjektion zuzuschreiben, da das Vorhandensein eines Rechts-Links-Shunts nie dokumentiert wurde Darüber hinaus berichteten die Autoren nicht über die Ergebnisse der TCD-Studie, die zur Aufklärung des zugrunde liegenden Mechanismus des ischämischen Schlaganfalls bei diesem Patienten beitragen könnten, der 2 Tage vor der BS mit mehreren Infarkten sowohl im vorderen als auch im hinteren Gehirnkreislauf aufgenommen wurde Beispielsweise kann eine wiederkehrende Kardioembolie, die auf intermittierendes Vorhofflimmern zurückzuführen ist, eine weitere plausible Erklärung für den neuen ischämischen Schlaganfall sein, der nach BS dokumentiert wurde.

Zweitens ist ein standardisiertes Protokoll für TCD-BS verfügbar, wie die Autoren zutreffend betonten in ihrer Diskussion.2 Dieses internationale Konsensprotokoll befürwortet die Verwendung von 9 ml isotonischer Kochsalzlösung und 1 ml Luft als Kontrastmittel e von 1 ml Luft wird als sicher angesehen, da Studien an Tieren gezeigt haben, dass entweder ein großer Luftbolus (≥ 20 ml) oder kleine kontinuierliche Mengen (11 ml pro Minute), die in das Venensystem eingeführt werden, intraarterielle Blasen erzeugen können, die dazu in der Lage sind Embolie verursachen.3 Darüber hinaus haben Chang et al. in einem Tierversuch gezeigt, dass 2 ml intraarteriell injizierte Luft die niedrigste Dosis sind, die erforderlich ist, um bei einem 7-kg-Makaken eine Luftembolie zu verursachen. Durch Extrapolation sollte das kritische Volumen für einen 70 kg schweren Menschen selbst bei intraarteriellen Luftinjektionen deutlich über 2 ml liegen.4 Daher reicht 1 ml Luft möglicherweise nicht aus, um eine Gehirnembolie zu verursachen, selbst wenn dies versehentlich geschieht intraarteriell statt intravenös während der TCD-BS injiziert.

Interessanterweise geben die Forscher, die das Internationale Konsensprotokoll im Jahr 2000 entwickelt haben, an, dass „bei der empfohlenen Dosis derzeit keine Berichte über Nebenwirkungen nach Luft vorliegen / Kochsalzlösung. ”2 Diese Aussage wird auch durch unsere persönlichen Erfahrungen mit verschiedenen Körperpositionen und unterschiedlicher Software gestützt, um die Empfindlichkeit von TCD-BS für die Erkennung von Shunts von rechts nach links zu erhöhen.5–7 Trotz der systematischen Dokumentation von Veränderungen des Blutdrucks und des Herzrhythmus konnten wir bei zahlreichen TCD-BS kein unerwünschtes Ereignis dokumentieren, selbst bei Vorhandensein eines großen PFO mit gleichzeitigem atrialem Septumaneurysma oder intrakardialen Thromben.5–7 Ferner zitierten Romero et al In ihrer Einleitung dokumentieren frühere Berichte zerebrovaskuläre Komplikationen während der transösophagealen / transthorakalen Echokardiographie BS, ohne ähnliche unerwünschte Ereignisse zu kommentieren, die während der TCD-Untersuchungen berichtet wurden.1

Zusammenfassend glauben wir, dass die Ergebnisse von Romero et al. in Kombination mit dem Die vorhandene Literatur zeigt, dass das Risiko für zerebrovaskuläre Komplikationen nach BS bei TCD im Vergleich zur transthorakalen Echokardiographie viel geringer sein kann. Darüber hinaus teilen wir die Ansicht der Autoren, dass die zuständigen Organisationen, die die Herzbildgebung überwachen, eine ordnungsgemäße Standardisierung der Mikrobläscheninfusionen während der echokardiographischen BS entwickeln sollten, während die aktuellen Empfehlungen2 für die Blaseninjektion während der TCD zur Erkennung von Shunts von rechts nach links befolgt werden sollten um das Risiko einer Gehirnembolie zu minimieren.