Selbst wenn Ihr Body Mass Index (BMI) Sie als krankhaft fettleibig einstuft, bedeutet dies nicht, dass Ihre Krankenkasse bariatrisch genehmigt Operation. Es ist komplizierter als das.

Es besteht kein Zweifel, dass die Amerikaner schwerer werden. Nach Angaben der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten hat sich die Adipositasrate bei Erwachsenen in den letzten 30 Jahren verdoppelt. Fast 40% der Erwachsenen gelten als fettleibig. Mindestens 20% der Erwachsenen in jedem Bundesstaat sind fettleibig.

Viele haben sich der bariatrischen Chirurgie zugewandt, verbunden mit einer Änderung der Ernährung und Bewegung, um dies zu erreichen abnehmen. Die amerikanische Gesellschaft für Stoffwechsel & Bariatric Surgery (ASMBS) schätzte die Sterblichkeitsrate für bariatrische Operationen nach 30 Tagen auf etwa 0,13% – oder einen von 1.000 Menschen. Das ASMBS gibt auch an, dass diese Sterblichkeitsrate niedriger ist als bei anderen Operationen wie Gallenblasen- und Hüftersatzoperationen.

Die Vorteile der bariatrischen Chirurgie überwiegen bei weitem die Risiken. Eine Operation kann die Lebenserwartung um bis zu 89% erhöhen. Und nach der Operation geht es den Patienten weitaus besser als ohne.

Probleme im Zusammenhang mit Fettleibigkeit, die häufig als direkte Folge der Operation behoben werden:

• Hoher Blutspiegel Druck
• Schlafapnoe
• Asthma
• Atemstörungen
• Arthritis
• Cholesterinanomalien
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Fettlebererkrankung
• Venöse Stase
• Harnstressinkontinenz

Die bariatrische Chirurgie umfasst Operationen an der Magen, wie zum Beispiel:

• Magenbypass (offen und laparoskopisch)
• Laparoskopisch einstellbares Magenband
• Biliopankreas-Ablenkung

Diese Verfahren schränken die Essfähigkeit dramatisch ein und verursachen dadurch Gewichtsverlust. Diejenigen, die sich diesen Verfahren unterziehen, haben einen kleineren Magen, der nur wenige Unzen aufnehmen kann. Wenn Sie zu viel essen, kann sich diese Person krank fühlen.

Darüber hinaus verändern einige Operationen zur Gewichtsreduktion den Verdauungsprozess und begrenzen die Aufnahme von Kalorien und Nährstoffen.

Sie werden es wahrscheinlich auch Nehmen Sie an Ernährungs- und Verhaltensklassen teil, um Sie bei der Operation und dem Leben nach der Operation zu unterstützen.

Anforderungen an die Gewichtsverlustchirurgie

Die bariatrische und Magenbypass-Operation ist nicht jedermanns Sache müssen Kriterien erfüllen, um als Kandidat zu gelten.

Mayo Clinic sagte, dass Personen, die normalerweise für eine Gewichtsverlustoperation in Frage kommen:

• nach einer Verbesserung der Ernährung keinen Erfolg beim Abnehmen hatten und Bewegung
• Haben Sie einen BMI von 40 oder höher
• Haben Sie einen BMI zwischen 35 und 40 und gewichtsbedingte Gesundheitsprobleme wie Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck

Wenn Ihr BMI unter 35 liegt, sind Sie möglicherweise weiterhin berechtigt, wenn Ihr Gewicht zu schwerwiegenden gewichtsbedingten Gesundheitsproblemen führt.

Dr. Richard A. Perugini, Chirurg und Direktor der Bariatric Die chirurgische Abteilung des UMass Medical Center in Worcester, MA, sagte, dass es nicht immer die Zahlen sind, die eine Person dazu bringen, sich für die Operation zu entscheiden.

„Der Beginn von Erkrankungen, insbesondere Typ-2-Diabetes mellitus, ist häufige Auslöser. Die bariatrische Chirurgie ist wahrscheinlich das wirksamste Instrument zur Behandlung von Diabetes. Dies führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität und -dauer. Für andere ist das Ziel ein aktiveres Leben, vielleicht um mit Kindern oder Enkelkindern zu spielen „, sagte er.

Perugini betonte jedoch, dass nicht alle Menschen, die die Operation wünschen, zugelassen werden. Sein Krankenhaus überprüft Einzelpersonen, um festzustellen, ob sie berechtigt sind. Dazu gehört die Überprüfung der Kriterien des einzelnen Versicherers für chirurgische Eingriffe und Verhaltensbewertungen.

„Wir versuchen, uns auf soziale Unterstützungsstrukturen abzustimmen. Einige Erkrankungen wie Zirrhose, schwere Herz- oder Lungenerkrankungen erfordern eine gründliche Untersuchung und Behandlung, bevor eine bariatrische Operation durchgeführt wird “, sagte er.

Wie viel kostet Gewichtsverlust? Operationskosten?

Die durchschnittliche bariatrische Operation kostet laut ASMBS 17.000 bis 26.000 US-Dollar. Immer mehr Beweise zeigen, dass eine Operation bei krankhafter Fettleibigkeit kostengünstiger sein kann als die Behandlung der durch Fettleibigkeit verursachten Erkrankungen. Selbst auf Empfehlung Ihres Arztes zahlt Ihre Krankenversicherung möglicherweise nicht für die Operation.

Die genauen Kosten unterscheiden sich je nach Operation, Umständen und möglichen Komplikationen. ASMBS schätzt jedoch, dass die Operation in der Regel zu niedrigeren Kosten führt Gesundheitskosten und verbesserte Arbeitsproduktivität. Dies sind Gründe, warum Krankenversicherungen die Operation normalerweise genehmigen, wenn Sie sich qualifizieren.

Wird die Krankenversicherung für bariatrische Operationen bezahlen?

Krankenversicherer zahlen im Allgemeinen für bariatrische Operationen, wenn Sie die Anforderungen erfüllen.

ASMBS gab die häufigsten Gründe an, warum Patienten sich nicht unterziehen Eine laparoskopische Magenbypass-Operation ist eine Versicherungsverweigerung und wird vor dem Eingriff nicht vorab genehmigt. Die Versicherer verweigern etwa 25% der Patienten, die eine bariatrische Operation in Betracht ziehen, dreimal, bevor sie die Genehmigung erteilen. Möglicherweise müssen Sie durch ein paar Reifen springen.

Perugini sagte jedoch, lassen Sie sich von der Versicherung nicht vom Verfahren abhalten.

In den allermeisten Fällen die Versicherung deckt die bariatrische Chirurgie ab. Wenden Sie sich an Ihren Versicherungsträger, um festzustellen, ob eine elektive bariatrische Operation durch Ihren Plan eine gedeckte Leistung darstellt „, sagte er.“ Und wenn Ihr Fall durch eine Versicherung abgelehnt wird, gibt es ein Berufungsverfahren. „

Kennen Sie die Bedingungen Ihrer Police Bevor Sie eine bariatrische Operation planen. Ist eine Adipositas-Operation in Ihrer Police ausdrücklich ausgeschlossen? Benötigen Sie eine Vorautorisierung?

Ihr Versicherer wird wahrscheinlich eine vollständige medizinische Aufarbeitung zusammen mit der Vorautorisierungsanforderung benötigen Wahrscheinlich möchten Sie auch dokumentierte, vom Arzt überwachte Gewichtsverlustversuche. Versicherer decken Gewichtsverlustprogramme selten selbst ab, Programme wie Weight Watchers und Jenny Craig zählen nicht.

Sie werden von Ihrem Versicherer genau erfahren, was Dokumente, für die Sie eine Vorautorisierung beantragen. Versicherer fordern Vorautorisierungen für viele Verfahren und Tests an, um das zu reduzieren, was sie für unnötig halten. Erwarten Sie jedoch, dass dies mit Papierkram verbunden ist. Ihr Arzt wird Ihnen helfen und möglicherweise sogar mit dem Versicherer zusammenarbeiten um eine Genehmigung zu erhalten.

Die Deckung für Operationen zur Gewichtsreduktion ist sehr unterschiedlich, ebenso wie die Definitionen der Versicherer für „medizinisch notwendig“. Hier sind Informationen von zwei großen Versicherern – Aetna und CIGNA.

Aetna

Aetna bietet keinen individuellen Krankenversicherungsplan an, der die bariatrische Chirurgie abdeckt. Die meisten HMO- und POS-Pläne der Aetna-Gruppe Schließen Sie die Abdeckung von chirurgischen Eingriffen, Verfahren oder der Behandlung von Fettleibigkeit aus, sofern dies nicht von Aetna genehmigt wurde.

Für Aetna-Pläne, die die bariatrische Chirurgie abdecken, finden Sie hier eine Zusammenfassung der Kriterien für die Genehmigung des Magenbypasses:

Der Patient muss mindestens zwei Jahre lang krankhaft fettleibig sein, einen BMI von 40 oder mehr aufweisen oder einen BMI von mehr als 35 in Verbindung mit einer der folgenden Erkrankungen aufweisen: koronare Herzkrankheit, Typ-2-Diabetes mellitus, klinisch signifikante obstruktive Schlafapnoe oder medizinisch refraktär Bluthochdruck.

Darüber hinaus müssen Sie:

• in der Vergangenheit versucht haben, Gewicht zu verlieren, ohne langfristig erfolgreich abzunehmen
• Sie haben jeweils an einem „ärztlich überwachten Ernährungs- und Bewegungsprogramm“ oder einem „multidisziplinären chirurgischen Vorbereitungsprogramm“ teilgenommen mit ihren eigenen Kriterien.

Die vollständige Liste ist auf der Aetna-Website unter Clinical Policy Bulletin: Adipositas-Chirurgie verfügbar.

CIGNA

CIGNA sagte Die Abdeckung durch bariatrische Operationen ist eine Option, die im Rahmen der gruppenärztlichen Pläne von Cigna verfügbar ist, und die Kunden können diese Option einbeziehen. Derzeit haben die meisten CIGNA-Kunden in von Arbeitgebern gesponserten Plänen diese Deckung.

Nahezu alle Pläne umfassen standardmäßig Adipositas-Screening, Verhaltensberatung sowie Ernährungs-Screening und -Beratung.

Wenn berechtigt Deckung unter der Leistung müssen Sie medizinische Notwendigkeit erfüllen. Einige Pläne entscheiden sich für ein Dollar-Maximum, andere nicht. Staatliche Mandate und die Regeln des Affordable Care Act wirken sich auf die Möglichkeit aus, ein Dollar-Maximum anzuwenden.

Wenn eine CIGNA-Deckung verfügbar ist, muss ein Patient Folgendes haben:

• Erreichen des 18. Lebensjahres oder volles Skelettwachstum.
• Ein BMI von mehr als 40 für mindestens die letzten 24 Monate oder ein BMI von 35-39,9 für mindestens die letzten 24 Monate plus mindestens eine klinisch signifikante Adipositas-bedingte Komorbidität. B. Typ-2-Diabetes oder pulmonale Hypertonie.
• Aktive Teilnahme innerhalb der letzten zwei Jahre an einem ärztlich gesteuerten Gewichtsmanagementprogramm.
• Eine Bewertung innerhalb der letzten 12 Monate, einschließlich einer Beurteilung durch einen Chirurgen, der für die Durchführung einer bariatrischen Operation qualifiziert ist und eine chirurgische Behandlung empfiehlt, eine separate medizinische Bewertung, die eine bariatrische Operation empfiehlt, die Freigabe für eine Operation durch einen Anbieter für psychische Gesundheit und eine Ernährungsbewertung durch einen Arzt oder einen registrierten Ernährungsberater.

CIGNA deckt auch die medizinisch notwendige Umkehrung für die bariatrische Chirurgie eines Patienten ab hat Komplikationen. Unter bestimmten Umständen umfasst es auch die Überarbeitung eines früheren bariatrischen Verfahrens, wenn der Patient kein ausreichendes Gewicht verloren hat.

Um vollständig auf den Prozess vorbereitet zu sein, sollten die Patienten laut CIGNA regelmäßige Kontrolluntersuchungen einplanen. sich des BMI bewusst sein; den Blutdruck überwachen; Übung; und nutzen Sie die Präventionsdienste wie Adipositas-Screening, Beratung und Diabetes-Präventionsprogramme, die ohne zusätzliche Kosten verfügbar sind.

Wenn eine bariatrische Operation erforderlich und medizinisch notwendig ist, sollten Kunden die Deckungsdokumente konsultieren und ihre anrufen Beförderer oder arbeiten Sie mit ihrem Arzt zusammen, um die Deckung und etwaige Einschränkungen zu überprüfen, bevor Sie eine Operation durchführen.

Derzeit werden alle evidenzbasierten, medizinisch notwendigen bariatrischen Ansätze abgedeckt, wie in der veröffentlichten Deckungsrichtlinie von CIGNA definiert Es steht eine breite Palette von Verfahren zur Verfügung. Dies stellt sicher, dass Kunden mit Versicherungsschutz Zugang zu dem für ihren Zustand und ihre Bedürfnisse am besten geeigneten Ansatz für die bariatrische Chirurgie haben.

Deckt Medicare die bariatrische Chirurgie ab?

Medicare deckt einige Operationen zur Gewichtsreduktion ab, einschließlich laparoskopischer Banding-Operationen und gastischer Bypass-Operationen.

Sie müssen die Anforderungen erfüllen und als stark fettleibig gelten. Sie und Ihr Arzt müssen eine Vorabgenehmigung einholen Für Operationen zur Gewichtsreduktion.

Ähnlich wie bei anderen Versicherern wird Medicare wahrscheinlich einen BMI von mindestens 35 benötigen. Ihr Gewicht muss auch schwerwiegende gesundheitliche Probleme verursachen und Sie haben jahrelang versucht, durch Diät Gewicht zu verlieren und Übung.

Wie lange dauert es, bis Medicaid eine Operation zur Gewichtsreduktion genehmigt?

Medicaid erlaubt auch Operationen zur Gewichtsreduktion, wenn Sie die Kriterien erfüllen. Neuere Studien zeigen jedoch, dass die Zulassung länger dauert.

Versicherer benötigen normalerweise einen Monat, um Operationen zur Gewichtsreduktion zu genehmigen. Die Wartezeiten für die Zulassung von Medicaid können jedoch fünf Monate oder länger dauern. Während dieser Zeit überprüft Medicaid Ihre Unterlagen und Eingaben von Ihrem Arzt, bevor Sie die Entscheidung treffen.

Was tun, wenn Sie für eine bariatrische Operation abgelehnt werden?

Auch wenn Ihre Police die Deckung für bariatrische Operationen abdeckt, sollten Sie sich auf einen möglicherweise langen Schadenprozess einstellen. Bestenfalls benötigen Sie eine Vielzahl von Unterlagen, um zu zeigen, dass die Operation für Sie medizinisch notwendig ist.

Oder Sie stoßen auf große Straßensperren. Für CIGNA ist der Hauptgrund für die Ablehnung, dass der Versicherer dies nicht tut glauben, dass das Mitglied die erforderlichen Kriterien erfüllt hat. In anderen Fällen kann ein Arbeitgeber die bariatrische Chirurgie nicht in seinen Plan aufnehmen.

Wenn Ihr Plan die Deckung nicht ausschließt und Sie abgelehnt werden, legen Sie Berufung ein. Sie werden es wahrscheinlich tun Sie müssen weitere Unterlagen über Ihren Bedarf an der Operation vorlegen, wenn dies medizinisch erforderlich ist.

Alle Krankenversicherungspläne sollten ein klares Beschwerdeverfahren haben. Finden Sie heraus, was es ist, und befolgen Sie die Anweisungen. Möglicherweise haben Sie nur eine begrenzte Zeit ab Das Datum, an dem Sie abgelehnt wurden oder das Verfahren zur Einleitung eines Rechtsbehelfs hatten, möglicherweise nur 60 Tage. Abhängig vom Verfahren Ihres Plans müssen Sie möglicherweise mit einer telefonischen Beschwerde beginnen und dann zu einem schriftlichen Rechtsbehelf übergehen.

CIGNA sagte, wenn ein Kunde Deckung hat, aber die medizinische Notwendigkeit nicht erfüllt wurde und eine Ablehnung ausgestellt wurde, eine medizinische ne Dem Mitglied oder Anbieter steht ein Cessity Appeal zur Verfügung. Das Ablehnungsschreiben enthält die Kontaktinformationen und Anweisungen zur Einleitung des Rechtsbehelfs.

Wenn Sie über einen Rechtsbehelf nachdenken:

• Ein guter Ausgangspunkt ist die Personalabteilung Ihres Unternehmens Abteilung, wenn Ihre Versicherung durch Ihren Arbeitgeber ist. Die Personalabteilung kann prüfen, ob die Police tatsächlich die Operation abdeckt, und sich an die Versicherungsgesellschaft wenden.
• Wenn Sie den Einspruch einlegen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt und sammeln Sie alle Informationen, die Ihrem Fall helfen. Fragen Sie beispielsweise Ihren Arzt nach einem Brief, warum die Operation erforderlich ist. Einige bariatrische Chirurgen haben sogar „Berufungsexperten“ für Mitarbeiter, die Erfahrung darin haben, Ansprüche nach Ablehnung zu bezahlen. Sammeln Sie alle medizinischen Unterlagen, die helfen könnten. Denken Sie an die Krankengeschichte Ihrer Familie.
• Erstellen Sie einen Brief, der sich auf die Entscheidung konzentriert und warum der Versicherer es sich noch einmal überlegen sollte. Halten Sie es auf die Fakten. Lassen Sie sich nicht auf emotionale Gründe ein, warum der Versicherer zustimmen sollte.
• Führen Sie akribische Aufzeichnungen über Ihren Kontakt mit dem Versicherer und Ihre Berufung.
• Wenn dies erneut abgelehnt wird, prüfen Sie, ob es eine gibt zweites Beschwerdeverfahren oder eine externe Beschwerde.
• Wenn Sie immer noch abgelehnt werden, wenden Sie sich an Ihr staatliches Versicherungsministerium. Die Abteilungen haben Mitarbeiter, die den Verbrauchern bei Ablehnungen helfen.

Wenn Sie alles versucht haben und immer noch abgelehnt werden, gibt es einige andere Optionen:

1. Wenn Ihr HMO-Plan keine Adipositas-Operation abdeckt, wechseln Sie bei offener Registrierung zu einem PPO-Plan, wenn der PPO-Plan dies abdeckt.
2. Wechseln Sie zum Plan Ihres Ehepartners, wenn er Deckung bietet.
3. Holen Sie sich einen neuen Job. Bestimmte große Arbeitgeber decken Operationen zur Gewichtsreduktion als Verpflichtung zur Gesundheit der Mitarbeiter ab.
4. Erwägen Sie, aus eigener Tasche zu zahlen, und fragen Sie die Praxis Ihres Chirurgen nach Zahlungsplänen. Laut ASMBS stehen auch Darlehen zur Verfügung .

Perugini hatte einige Ratschläge für diejenigen auf dem Zaun.

„Die bariatrische Chirurgie ist ein mächtiges Instrument. Der größte Ratschlag, den ich geben kann, ist, dass langfristiger Erfolg auf gesunden Gewohnheiten beruht. Wir alle müssen gesunde Gewohnheiten anwenden. Dies gilt für Patienten und Praktiker Das muss im Gewichtszentrum funktionieren. Wir müssen gut planen, um häufige Mahlzeiten zu essen. Wir müssen qualitativ hochwertige Lebensmittel essen. Wir müssen aktiv sein.

„Ich denke jedoch, das Wichtigste, um gesund zu werden Gewohnheiten Ein bleibender Teil unseres Lebens ist, dass sie sich gut anfühlen sollten. Wir Menschen kommen mit Entbehrungen nicht gut zurecht. Wir sollten in der Lage sein, unsere Mahlzeiten zu genießen. Übung sollte eine Erfahrung sein, bei der wir uns gut fühlen und auf die wir uns freuen. Und wenn das Leben uns besonders stressige Herausforderungen stellt, ist es hilfreich, ein Unterstützungssystem zu haben, auf das wir uns verlassen können „, sagte er.