Ämnen för studier:

1. Introduktion (Läs detta först)
2. Underlägsen MI-familj
3. Anterior Q-Wave MI-familj
4. MI + Bundle Branch Block
5. Icke Q-Wave MI
6. Pseudoinfunktionerna
7. Diverse QRS-avvikelser

Introduktion till EKG-igenkänning av hjärtinfarkt

När hjärtinfarkt plötsligt reduceras eller avbryts till ett hjärteregion inträffar en sekvens av skadliga händelser som börjar med subendokardiell eller transmural ischemi, följt av nekros och eventuell fibros (ärrbildning) om blodtillförseln inte återställs under en lämplig tidsperiod. Bristning av en aterosklerotisk plack följt av akut kranskärlstrombos är den vanliga mekanismen för akut MI. EKG-förändringarna återspeglar denna sekvens vanligtvis följa ett välkänt mönster beroende på lokaliseringen och storleken på MI. MI: er som härrör från total koronar ocklusion resulterar i mer homogen vävnadsskada och är vanligtvis y reflekteras av ett Q-wave MI-mönster på EKG. MI ”som härrör från subtotisk ocklusion resulterar i mer heterogen skada, vilket kan bevisas av ett icke-Q-våg MI-mönster på EKG. Två tredjedelar av MI som presenteras för akutrum utvecklas till icke-Q-våg MI”. de flesta har ST-segmentdepression eller T-våginversion.

De flesta MI är belägna i vänster kammare. Vid inställningen av en proximal höger kranskärlstillfällning kan emellertid upp till 50% också ha en komponent av höger kammarinfarkt. Höger sidor på bröstet är nödvändiga för att känna igen RV MI.

Generellt gäller att ju fler ledningar av 12-avlednings-EKG med MI-förändringar (Q-vågor och ST-höjd), desto större infarktstorlek och desto sämre prognos. Ytterligare ledningar på baksidan, V7-9 (horisontellt till V6), kan användas för att förbättra igenkänningen av sann bakre MI.

Den vänstra främre nedåtgående kranskärlen (LAD) och grenarna levererar vanligtvis de främre och anterolaterala väggarna i vänster kammare och de främre två tredjedelarna av septumet. Den vänstra cirkulära kranskärlen (LCX) och dess grenar levererar vanligtvis den vänstra ventrikelns posterolaterala vägg. Den högra kranskärlen (RCA) levererar den högra ventrikeln, den nedre (diafragmatiska) och sanna bakre väggen i vänster ventrikel och den bakre tredjedelen av septum. avger AV-kransartären hos 85-90% av individerna; i de återstående 10-15% är denna artär en gren av LCX.

Vanlig EKG-utveckling av en Q-våg MI; inte alla följande mönster kan ses; tiden från början av MI till det slutliga mönstret är ganska varierande och relaterad till storleken på MI, den snabba reperfusionen (om någon) och placeringen av MI.

1. Normal EKG före MI
2. Hyperakuta T-vågförändringar – ökad T-vågamplitud och -bredd; kan se också ST-höjd
3. Markerad ST-höjd med hyperakuta T-vågförändringar (transmural skada)
4. Patologiska Q-vågor, mindre ST-höjd, terminal T-våginversion (nekros)
   • (Patologiska Q-vågor definieras vanligtvis som varaktighet ≥ 0,04 s eller ≥ 25% av R-vågens amplitud)
5. Patologiska Q-vågor, T-våginversion (nekros och fibros)
6. Patologiska Q-vågor, upprätta T-vågor (fibros)

Underlägsen MI-familj

(inkluderar underlägsna, sanna bakre och högra ventrikulära MI ”

Sämre MI

• Patologiska Q-vågor och utvecklande ST-T-förändringar i leder II, III, aVF
• Q-vågor brukar vara största i bly III, näst största i bly aVF och minsta i bly II

Exempel # 1: Akut underlägsen vägg ST-segment höjd MI (STEMI); notera ST-segmentets höjd i ledningarna II, III, aVF; ST-segmentdepression i V1-3 representerar sann posterior skada.

Exempel # 2: Gammal sämre Q-våg MI; notera största Q i ledning III, näst största i aVF och minsta i ledning II (indikerar höger kranskärlsocklusion).

Sann posterior MI

EKG-förändringar ses i främre precordiala ledningar V1-3, men är spegelbilden för en anteroseptal MI:

• Ökad R-vågamplitud och varaktighet (dvs en ”patologisk R-våg” är en spegelbild av en patologisk Q)
• R / S-förhållande i V1 eller V2 > 1 (dvs. framträdande främre krafter)
• Hyperakuta ST-T-vågförändringar: dvs ST-depression och stora, inverterade T-vågor i V1-3
• Sen normalisering av ST-T med symmetriska upprätta T-vågor i V1-3

Sann posterior MI ses ofta med underlägsen MI (dvs ”inferoposterior MI”)

Exempel # 1: 15-bly EKG med akut bakre MI på grund av vänster circumflex kranskärlsocklusion. Observera ST-fördjupning i ledningar V1-6, ST-segmenthöjd i V8-9 (sanna bakre ledningar) och lätt ST-segmenthöjd i ledningar I och aVL.ST-segmentdepression i bly V4R (höger bröstkabel) indikerar också vänster circumflex ocklusion.

Exempel # 2: Gammal inferoposterior MI ; notera höga R-vågor i V1-3 (spegelbild av bakre Q-vågor) och djupa Q-vågor i ledningar II, III, aVF. Återstående ST-T-vågavvikelser är också uppenbara.

Exempel # 3: Gammal posterolateral MI (precordial leads): not hög R-vågor och upprättstående T ”i V1-3, och förlust av R i V6

Höger ventrikulär MI (ses bara med proximal höger koronar ocklusion, dvs med underlägsna familje MI ”s

• EKG-fynd kräver ytterligare ledningar på höger bröst V1r till V6r, vilket framgår av bilden nedan. Observera ST-segmentets höjd i höger bröst V3r till V6r vilket indikerar skada på höger kammare. Notera också de klassiska fynden av akut underlägsen STEMI i ledningar II, III, aVF.

  

• ST-höjd, ≥ 1 mm, i högra bröstledningar, speciellt V4R (se nedan)

Anterior Family of Q-wave MI ”s

Anteroseptal MI

• Q , QS eller qrS-komplex i ledningar V1-V3 (V4)
• Evoluerande ST-T-förändringar

Exempel: Fullt utvecklad anteroseptal MI (notera QS-vågor i V1- 2, qrS-komplex i V3, plus ST-T-vågförändringar)

Främre MI (liknande förändringar, men vanligtvis är V1 sparat; om V4-6 involverade kallar det ”anterolateral”)

Exempel: Akut främre eller anterolateral MI (not Q’s V2-6 plus hyperakuta ST-T förändringar)

Hög lateral MI (typiska MI-funktioner sett i ledningar I och / eller aVL)

Exempel: not Q-våg, lätt ST höjd och T-inversion i ledning aVL

MI med gruppgrenblock

MI + högerpaket Kli ch Block

• Vanligtvis lätt att känna igen eftersom Q-vågor och ST-T-förändringar inte ändras av RBBB
• Exempel # 1: Sämre MI + RBBB (not Q ”s i II, III, aVF och rSR ”i ledning V1)

  

• Exempel # 2: främre MI med bifascikulärt block (RBBB + LAFB). Observera patologiska Q-vågor i V1-4, sena R-våg i V1, breda S-vågor i bly I och vänsteraxelavvikelse (-80 grader).

  

MI + Left Bundle Branch Grenblock

Ofta en svår EKG-diagnos eftersom i LBBB höger kammare aktiveras först och vänster kammarinfarkt Q-vågor kanske inte visas i början av QRS-komplexet (såvida inte septum är inblandat).

• Föreslagna EKG-funktioner, som inte alla är specifika för MI inkluderar:
  • Q-vågor av vilken storlek som helst i två eller flera ledningar I, aVL, V5 eller V6 ( Se nedan: ett av de mest pålitliga tecknen och antyder antagligen septalinfarkt, eftersom septum aktiveras tidigt från höger kammarsida i LBBB)

    

  • Återföring av den vanliga R-vågprogressionen i prekordiala ledningar (se ovan)
• Skårning av S-vågens nedgång i precordial leder till höger om övergångszon (dvs. innan QRS ändras från ett dominerande S-vågkomplex till ett dominerande R-vågkomplex); detta kan vara en Q-vågekvivalent.
• Skårning av S-vågens uppslag i precordial leder till höger om övergångszonen (en annan Q-vågekvivalent).
• rSR ”-komplex i ledningar I, V5 eller V6 (S är en Q-vågekvivalent som förekommer i mitten av QRS-komplexet)
• RS-komplex i V5-6 snarare än de vanliga monofasiska R-vågorna sett i okomplicerad LBBB; (S är en Q-vågekvivalent).
• ”Primära” ST-T-vågförändringar (dvs. ST-T ändras i samma riktning som QRS komplexa snarare än de vanliga ”sekundära” ST-T-förändringarna som ses i okomplicerad LBBB); dessa förändringar kan återspegla en akut, utvecklande MI.

Icke-Q-våg MI

• Känner igen sig genom att utveckla ST-T-förändringar över tid utan bildandet av patologiska Q-vågor (hos en patient med typiska bröstsmärtsymptom och / eller förhöjning av hjärtinfarkt-specifika enzymer)
• Även om det är frestande för att lokalisera icke-Q MI genom de specifika ledningarna som visar ST-T-förändringar, detta är troligtvis bara giltigt för ST-segmentets höjdmönster
• Utvecklande ST-T-förändringar kan inkludera något av följande mönster:
  • Utvecklande ST-T-ändringar kan inkludera något av följande på grund av mönster:
    • Endast konvex nedåtgående ST-segmentfördjupning (vanligt)
    • Endast konvex uppåt eller rak ST-segmenthöjd (ovanligt)
    • Endast symmetrisk T-våginversion (vanligt )
    • Kombinationer av ovanstående förändringar

Exempel: Anterolateral ST-T-vågförändring

EKG-bevis för akut vänster huvud kranskärl ocklusion

De elektrokardiografiska förändringarna som tyder på akut vänster huvud kranskärl ocklusion är ej att förglömma!Dessa inkluderar ST-segmenthöjning i bly-aVR som är större än någon ST-segmenthöjd i ledning V1 plus ST-segmentdämpning i 7 eller fler andra ledningar. Dessa illustreras i bilden nedan. Patienter med dessa resultat behöver akut uppmärksamhet i hjärtkateteriseringslaboratoriet.

Pseudoinfarcts

Dessa är EKG-förhållanden som efterliknar hjärtinfarkt antingen genom att simulera patologiska Q- eller QS-vågor eller efterlikna typiska ST-T-förändringar av akut MI.

• WPW-förexcitation (negativ delta-våg kan efterlikna patologiska Q-vågor) li>
• IHSS (septalhypertrofi kan göra normala septala Q-vågor ”fetare” och därmed efterlikna patologiska Q-vågor)
• LVH (kan ha QS-mönster eller dålig R-vågprogression i ledningar V1-3)
• RVH (höga R-vågor i V1 eller V2 kan efterlikna sann posterior MI)
• Komplett eller ofullständig LBBB (QS-vågor eller dålig R-vågprogression i ledningar V1-3)
• Pneumothorax (förlust av höger precordiala R-vågor)
• Lungemfysem och cor pulmonale (förlust av R-vågor V1-3 och / eller sämre Q-vågor med högeraxelavvikelse)
• Vänster främre fascikulärt block (kan se små q-vågor i främre ches t leder)
• Akut perikardit (ST-segmentets höjd kan efterlikna akut transmural skada)
• Centrala nervsystemet (kan efterlikna icke-Q-våg MI genom att orsaka diffusa ST-T-vågförändringar )

Diverse avvikelser i QRS-komplexet:

Differentiell diagnos av dessa QRS-avvikelser beror på andra EKG-fynd samt klinisk patientinformation

Dålig R Wave-progression – definierad som förlust av eller inga R-vågor i ledningar V1-3 (R £ 2mm):

• Normal variant (om resten av EKG är normalt)
• LVH (leta efter spänningskriterier och ST-T-förändringar av LV ”stam”)
• Komplett eller ofullständigt LBBB (ökad QRS-varaktighet)
• Vänster främre fascikulärt block ( ska se LAD i frontplanet)
• Främre eller anteroseptal MI
• Emfysem och KOL (leta efter R / S-förhållande i V5-6 < 1)
• Diffusa infiltrativa eller myopatiska processer
• WPW förexcitation (leta efter delta vågor, kort PR)

Framstående främre krafter – definierad som R / S-ration > 1 i V1 eller V2

• Normal variant (om resten av EKG är normalt)
• True posterior MI (leta efter bevis på underlägsen MI)
• RVH (ska se RAD i frontplan och / eller P-pulmonale)
• Komplett eller ofullständig RBBB (leta efter rSR ”i V1)
• WPW-förexcitation (leta efter delta vågor, kort PR)

Testa dina kunskaper på lektion 9!