ADHD och sömnproblem

Vuxna med ADHD somnar sällan lätt, sover lugnt hela natten och vaknar sedan känd uthyrd. Oftare stör ADHDs mentala och fysiska rastlöshet en persons sömnmönster – och den efterföljande utmattningen skadar den allmänna hälsan och behandlingen. Detta är allmänt accepterat som sant. Men som med de flesta av våra kunskaper om ADHD hos vuxna börjar vi först förstå den starkare länken mellan ADHD och sömn, vilket skapar svårigheter:

• Att somna
• Att somna
• Vakna upp

Sömnstörningar orsakade av ADHD har förbises av flera anledningar. Sömnproblem passade inte snyggt in i American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) krav på att alla ADHD-symtom måste vara närvarande vid 7 års ålder. Sömnstörningar associerade med ADHD uppträder vanligtvis senare i livet, vid 12 års ålder, på medel. Följaktligen har den godtyckliga åldersgränsen förhindrat erkännande av sömnstörningar vid ADHD fram till nyligen, då studier på vuxna har blivit vanligare. Precis som ADHD inte försvinner vid tonåren, försvinner det inte heller på natten. Det fortsätter att försämra livets funktion 24 timmar om dygnet.

I tidiga försök att definiera syndromet ansågs sömnstörningar kort ett kriterium för ADHD, men tappades från symptomlistan eftersom bevis på dem ansågs vara för ospecifika. Eftersom forskningen har utvidgats till att omfatta vuxna med ADHD har orsakerna och effekterna av sömnstörningar blivit tydligare.

För närvarande tenderar sömnproblem att antingen förbises eller ses som samexisterande problem med ett oklart förhållande till ADHD själv. Sömnstörningar har felaktigt tillskrivits läkemedel av stimulantklass som ofta är de första som används för att behandla ADHD.

De fyra stora ADHD-sömnproblemen

Ingen vetenskaplig litteratur om sömn listar ADHD som en framträdande orsak till sömnstörningar. De flesta artiklar fokuserar på sömnstörningar på grund av läkemedel av stimulantklass, snarare än att se på ADHD som orsaken. Ändå vet vuxna med ADHD att sambandet mellan deras tillstånd och sömnproblem är verkligt. Lider kallar det ofta ”pervers sömn” – när de vill sova är de vaken, när de vill vara vaken sover de.

De fyra vanligaste sömnstörningarna i samband med ADHD är:

Svårighet att somna med ADHD

Cirka tre fjärdedelar av alla vuxna med ADHD rapporterar oförmåga att ”stänga av mig så att jag kan somna på natten.” Många beskriver sig själva som ”nattugglor” som får en explosion av energi när solen går ner. Andra rapporterar att de känner sig trötta hela dagen, men så snart huvudet träffar kudden klickar sinnet på. Deras tankar hoppar eller studsar från en oro till en annan. Tyvärr beskriver många av dessa vuxna sina tankar som ”racing”, vilket leder till en felaktig diagnos av en humörstörning, när detta inte är något annat än den mentala rastlösheten vid ADHD.

Före puberteten har 10 till 15 procent av barnen med ADHD svårt att somna. Detta är dubbelt så mycket som hos barn och ungdomar som inte har ADHD. Detta antal ökar dramatiskt med åldern: 50 procent av barn med ADHD har svårt att somna nästan varje natt vid 12 ½ år efter 30 års ålder, mer än 70 procent av vuxna med ADHD rapporterar att de spenderar mer än en timme på att försöka somna på natten .

Rastlös sömn med ADHD

När personer med ADHD äntligen somnar är sömnen rastlös. De kastar och vänder. De vaknar vid något ljud i huset. De är så passformiga att sängpartner ofta väljer att sova i en annan säng. De vaknar ofta för att hitta att sängen är sönderriven och överdrag sparkade på golvet. Sömnen är inte uppfriskande och de vaknar lika trötta som när de gick till sängs.

Svårigheter att vakna upp med ADHD

Mer än 80 procent av vuxna med ADHD i min praxis rapporterar flera uppvakningar fram till klockan fyra. Därefter faller de in i ”de dödas sömn”, från vilka de har extrema svårigheter att väcka sig själva.

De sover genom två eller tre larm, liksom familjemedlemmars försök att få dem ur sängen. ADHD-sovande är vanligtvis irriterade, till och med stridiga, när de väcks innan de är redo. Många av dem säger att de inte är helt uppmärksamma förrän på middagstid.

Påträngande sömn med ADHD

Paul Wender, MD, en 30-årig ADHD-forskare, relaterar ADHD till intressebaserad prestanda. Så länge personer med ADHD var intresserade av eller utmanade av vad de gjorde visade de inte symtom (detta fenomen kallas av vissa hyperfokus och anses ofta vara ett ADHD-mönster.) Om en person med ADHD å andra sidan tappar intresset för en aktivitet, kopplas hans nervsystem ut på jakt efter något mer intressant. Ibland är denna frikoppling så plötslig att den orsakar plötslig extrem sömnighet, till och med till att somna.

Marian Sigurdson, Ph.D., en expert på elektroencefalografi (EEG) i ADHD, rapporterar att hjärnan vågspårningar vid denna tid visar ett plötsligt intrång av teta-vågor i alfa- och beta-rytmerna av vakenhet. Vi har alla sett ”theta wave intrusion” hos eleven på baksidan av klassrummet som plötsligt kraschar på golvet efter att ha ”somnat.” Detta var förmodligen någon med ADHD som tappade medvetandet på grund av tristess snarare än att somna. Detta syndrom är livshotande om det inträffar under körning, och det orsakas ofta av långväga körning på raka, monotona vägar. Ofta diagnostiseras detta tillstånd som ”EEG-negativ narkolepsi.” Graden av förekomst av påträngande ”sömn” är inte känd, eftersom den endast förekommer under vissa förhållanden som är svåra att reproducera i ett laboratorium.

Varför har personer med ADHD sömnproblem?

Det finns flera teorier om orsakerna till sömnstörningar hos personer med ADHD, med ett talande synvinkel. Läkare baserar sina svar på patienternas klagomål om sömnproblem på hur de tolkar orsaken till störningarna. En läkare som först letar efter störningar till följd av oorganiserade livsmönster kommer att behandla problem på ett annat sätt än en läkare som tänker på dem som en manifestation av ADHD.

Thomas Brown, doktor, långvarig forskare i ADHD och utvecklare av Brown Scales, var en av de första som uppmärksammade problemet med sömn hos barn och ungdomar med ADHD. Han ser sömnstörningar som ett tecken på problem med upphetsning och vakenhet i sig själv. Två av de fem symtomklusterna som framgår av de bruna skalorna involverar aktivering och upphetsning:

• Organisera och aktivera för att påbörja arbetsaktiviteter.
• Att upprätthålla vakenhet, energi och ansträngning.

Brown betraktar sömnproblem som en utvecklingsbaserad försämring av hjärnans ledningsfunktioner – särskilt en försämring av förmågan att upprätthålla och reglera upphetsning och vakenhet. Intressant nog rekommenderar han inte behandlingar som är gemensamma för ADHD, utan rekommenderar snarare ett tvådelat tillvägagångssätt som betonar bättre sömnhygien och undertryckande av oönskade och obekväma upphetsningstillstånd genom att använda mediciner med lugnande egenskaper.

Den enklaste förklaringen är att sömnstörningar är direkta manifestationer av ADHD i sig. Sann hyperaktivitet är extremt sällsynt hos kvinnor i alla åldrar. De flesta kvinnor upplever den mentala och fysiska rastlösheten vid ADHD först när de försöker stänga upp upphetsningstillståndet för den dagliga funktionen för att somna. Minst 75 procent av vuxna av båda könen rapporterar att deras sinnen rastlöst går från ett bekymmer till ett annat i flera timmar tills de äntligen somnar. Även då kastar de sig och vänder, vaknar ofta och sover ibland knappt alls.

Det faktum att 80 procent av vuxna med ADHD så småningom faller i ”de dödas sömn ”Har fått forskare att leta efter förklaringar. Ingen enda teori förklarar den allvarliga försämringen av förmågan att väcka sig till vakenhet. Vissa patienter med ADHD rapporterar att de sover bra när de går på camping eller är utanför dörren under längre perioder.

En hypotes är att avsaknaden av en exakt cirkadisk klocka också kan redogöra för svårigheten som många med ADHD har att bedöma tidens gång. Deras interna klockor är inte ”inställda”. Följaktligen upplever de bara två gånger: ”nu” och ”inte nu.” Många av mina vuxna patienter bär inte klockor. De upplever tiden som ett abstrakt begrepp, viktigt för andra människor, men ett som de inte förstår. Det kommer att ta många fler studier för att fastställa kopplingarna mellan dygnsrytmer och ADHD.

Hur man sover med ADD

Oavsett hur en läkare förklarar sömnproblem, handlar det vanligtvis om något som kallas ”sömnhygien”, som tar hänsyn till alla saker som främjar initiering och underhåll av sömn. Denna uppsättning villkor är mycket individualiserad. Vissa människor behöver absolut tystnad. Andra behöver vitt brus, som en fläkt eller radio, för att dölja störningar. att sova. Vissa människor behöver ett mellanmål innan sängen, medan andra inte kan äta någonting precis före sänggåendet. Några regler för sömnhygien är universella:

• Använd sängen endast för sömn eller sex, inte som en plats för att möta problem eller argumentera.
• Ha en bestämd läggdags- och läggdagsrutin och håll dig till den – noggrant.
• Undvik tupplurar under dagen.

Ytterligare två inslag av god sömnhygien verkar uppenbara, men de bör vara stressade för personer med ADHD.

• Gå i sängen för att somna.Många personer med ADHD är som bäst på natten. De är mest energiska, tänker tydligast och mest stabila när solen går ner. Huset är tyst och distraktioner är låga. Det här är deras mest produktiva tid. Tyvärr har de jobb och familjer som de måste besöka nästa morgon, uppgifter som görs svårare av otillräcklig sömn.
• Undvik koffein sent på kvällen. Koffein kan orsaka en racing ADHD-hjärna att bli mer spännande och alert. Koffein är också ett diuretikum, även om det inte är så potent som experter en gång trodde, och kan orsaka sömnstörningar orsakade av att du behöver gå på toaletten. Det är en bra strategi att undvika att konsumera vätskor strax före sänggåendet.

Behandlingsalternativ för ADHD-relaterade sömnproblem

Om patienten tillbringar timmar om natten med tankar som studsar och hans kropp kastar, detta är förmodligen en manifestation av ADHD. Den bästa behandlingen är en dos av läkemedel som stimulerar klass 45 minuter före sänggåendet. Denna handlingssätt är dock svår att sälja till patienter som lider av sömnsvårigheter. Följaktligen, när de väl har bestämt sin optimala dos av läkemedel, ber jag dem ta en tupplur en timme efter att de har tagit den andra dosen.

Generellt finner de att läkemedlets ”paradoxala effekt” av lugnande rastlöshet. är tillräckligt för att låta dem somna. De flesta vuxna är så sömnberövade att en tupplur är vanligtvis framgångsrika. När människor först ser själva, i en ”riskfri” situation, att medicinerna kan hjälpa dem att stänga av hjärnan och kroppen och somnar är de mer villiga att prova mediciner vid sänggåendet. Cirka två tredjedelar av mina vuxna patienter tar en fullständig dos av sin ADHD-medicin varje natt för att somna.

Vad händer om den omvända kliniska historien är närvarande? En fjärdedel av personer med ADHD har antingen sömnstörningar eller har vanliga svårigheter att somna. Stimulerande läkemedel vid sänggåendet hjälper dem inte. Dr Brown rekommenderar Benadryl, 25 till 50 mg, ungefär en timme före sänggåendet. Benadryl är en antihistamin som säljs utan recept och är inte vanebildande. Nackdelen är att den är långverkande och kan orsaka sömnighet i upp till 60 timmar hos vissa individer. Cirka 10 procent av dem med ADHD upplever allvarlig paradoxal agitation med Benadryl och försöker aldrig igen.

Experter påpekar att sömnstörningar hos personer som diagnostiserats med ADHD inte alltid beror på ADHD-relaterade orsaker. Ibland har patienter en komorbisk sömnstörning utöver ADHD. Vissa yrkespersoner kommer att beställa en sömnstudie för sina patienter för att fastställa orsaken till sömnstörningen. Sådana tester som ett hemsömnstest, polysomnogram eller ett multipelt sömnfördröjningstest kan ordineras. Om det finns sekundära sömnproblem kan läkare använda ytterligare behandlingsalternativ för att hantera sömnutmaningar.

Nästa steg upp i behandlingsstegen är receptbelagda läkemedel. De flesta läkare undviker sömntabletter eftersom de potentiellt är vanebildande. Människor utvecklar snabbt tolerans mot dem och kräver ständigt ökande doser. Så, de nästa läkemedlen som valts tenderar att vara icke-vana-bildande, med betydande sedering som en bieffekt. De är:

• Melatonin. Denna naturligt förekommande peptid som frigörs av hjärnan som svar på solnedgången har en viss funktion för att ställa in dygnsdagsuret. Det finns utan recept på de flesta apotek och hälsokostaffärer. Normalt är dosstorlekarna som säljs för stora. Nästan all publicerad forskning om melatonin handlar om doser på 1 mg eller mindre, men de tillgängliga doserna i hyllorna är antingen 3 eller 6 mg. Ingenting vinns genom att använda doser större än ett milligram. Melatonin kanske inte är effektivt den första natten, så det kan vara nödvändigt att använda flera nätter för effektivitet.
• Periaktin. Det receptbelagda antihistaminet, cyproheptadin (Periactin), fungerar som Benadryl men har de extra fördelarna med att undertrycka drömmar och vända stimulantinducerad aptitundertryckning.
• Klonidin. Vissa utövare rekommenderar en dos på 0,05 till 0,1 mg en timme före läggdags. Detta läkemedel används för högt blodtryck, och det är det läkemedel du väljer för hyperaktivitetskomponenten i ADHD. Det har signifikanta lugnande effekter i ungefär fyra timmar.
• Antidepressiva läkemedel, såsom trazodon (Desyrel), 50 till 100 mg eller mirtazapin (Remeron), 15 mg, som används av vissa läkare för deras lugnande biverkningar . På grund av en komplex verkningsmekanism är lägre doser av mirtazapin lugnande än högre. Mer är inte bättre. Precis som Benadryl tenderar dessa läkemedel att sedera nästa dag och kan göra det svårare att gå upp nästa morgon än vad det var.

Problem med att vakna upp med ADHD

Problem med att vakna och känna sig helt vaksamma kan hanteras på två sätt. Det enklare är ett tvålarmssystem. Patienten ställer in en första dos läkemedel av stimulantklass och ett glas vatten vid sängen.Ett larm är inställt på att gå ut en timme innan personen faktiskt planerar att höja sig. När alarmet ringer väcker patienten sig tillräckligt för att ta medicinen och lägger sig igen. När ett andra larm utlöses, en timme senare, närmar sig medicinen sin högsta blodnivå, vilket ger individen en chans att gå ur sängen och börja sin dag.

En andra metod är mer högteknologisk , baserat på bevis för att svårigheter att vakna på morgonen är ett dygnsrytmproblem. Anekdotiska bevis tyder på att användning av solnedgång / soluppgångssimulerande ljus kan ställa in de interna klockorna hos människor med fördröjd sömnfassyndrom. Som en extra fördel, rapporterar många att de skärper sin känsla för tid och tidsstyrning när deras interna klocka är korrekt inställd. Lamporna är dock experimentella och dyra (cirka $ 400).

Sömnstörningar hos personer med ADHD är vanliga, men ignoreras nästan helt av vårt nuvarande diagnosesystem och ADHD-forskning. Dessa mönster blir gradvis sämre med åldern. Erkännande av sömnstörningar vid ADHD har hindrats av felaktig tilldelning av svårigheterna att somna till effekterna av läkemedel av stimulantklass. Vi inser nu att sömnsvårigheter är förknippade med ADHD i sig, och att stimulerande läkemedel ofta är den bästa behandlingen av sömnproblem snarare än orsaken till dem.

William Dodson, MD, är medlem i ADDitude’s ADHD-panelen för medicinsk granskning.

Uppdaterad den 3 februari 2021