VARNINGAR

Ingår som en del av avsnittet FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER.

FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER

Komplexa sömnbeteenden

Komplexa sömnbeteenden, inklusive sömnvandring, sömnkörning och andra aktiviteter medan de inte är helt vaken, kan uppstå efter den första eller efterföljande användningen av AMBIEN. Patienter kan besvärligt skadas eller skada andra under komplexa sömnbeteenden. Sådana skador kan leda till ett dödligt utfall. Andra komplexa sömnbeteenden (t.ex. förbereda och äta mat, ringa telefoner eller ha sex) har också rapporterats. Patienter kommer vanligtvis inte ihåg dessa händelser. Rapporter efter marknadsföring har visat att komplexa sömnbeteenden kan förekomma med AMBIEN ensamma vid rekommenderade doser, med eller utan samtidig användning av alkohol eller andra CNS-depressiva medel. Avbryt AMBIEN omedelbart om en patient upplever ett komplext sömnbeteende.

CNS-depressiva effekter och försämring nästa dag

AMBIEN, liksom andra lugnande-hypnotiska läkemedel, har CNS-depressiva effekter. Samtidig administrering med andra CNS-depressiva medel (t.ex. bensodiazepiner, opioider, tricykliska antidepressiva medel, alkohol) ökar risken för CNS-depression. Dosjusteringar av AMBIEN och andra samtidigt CNS-depressiva medel kan vara nödvändiga när AMBIEN administreras med sådana medel på grund av de potentiellt additiva effekterna. Användningen av AMBIEN med andra lugnande hypnotika (inklusive andra zolpidemprodukter) vid sänggåendet eller mitt på natten rekommenderas inte.

Risken för psykomotorisk försämring nästa dag, inklusive nedsatt körning, ökar om AMBIEN är tas med mindre än en hel natts sömn kvar (7 till 8 timmar); om en högre än den rekommenderade dosen tas; om det ges tillsammans med andra CNS-depressiva medel eller alkohol; eller om det ges tillsammans med andra läkemedel som ökar zolpidems blodnivåer. Patienter bör varnas för bilkörning och andra aktiviteter som kräver fullständig mental vakenhet om AMBIEN tas under dessa omständigheter.

Fordonsförare och maskinförare bör varnas för att, som med andra hypnotika kan det finnas en möjlig risk för negativa reaktioner inklusive sömnighet, långvarig reaktionstid, yrsel, sömnighet, suddig / dubbelsyn, minskad vakenhet och nedsatt körning på morgonen efter behandlingen. För att minimera denna risk rekommenderas en hel natts sömn (7-8 timmar).

Eftersom AMBIEN kan orsaka sömnighet och minskad medvetenhetsnivå har patienter, särskilt äldre, högre risker.

Behov för att utvärdera för comorbida diagnoser

Eftersom sömnstörningar kan vara en manifestation av en fysisk och / eller psykisk störning, bör symtomatisk behandling av sömnlöshet inledas först efter en noggrann utvärdering av patienten. .Om sömnlöshet inte kan avhjälpa efter 7 till 10 dagars behandling kan indikera förekomsten av en primärpsykiatrisk och / eller medicinsk sjukdom som bör utvärderas. Försämring av sömnlöshet eller uppkomsten av nytt tänkande eller beteendemässiga abnormiteter kan vara en konsekvens av en okänd psykiatrisk eller fysisk störning. Sådana upptäckter har framkommit under behandlingen med medicinering / hypnotiska läkemedel, inklusive zolpidem.

Svåra anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner efter att ha tagit den första eller efterföljande dosen av lugnande hypnotika, inklusive zolpidem. Vissa patienter har haft ytterligare symtom som dyspné, stängning av halsen eller illamående och kräkningar som föreslår anafylaxi. Vissa patienter har krävt medicinsk behandling i nödavdelningen. Om angioödem innebär hals, glottis eller struphuvud kan luftvägsobstruktion uppstå och vara dödlig. Patienter som utvecklar angioödem efter behandling med zolpidem ska inte ifrågasättas med läkemedlet.

Onormalt tänkande och beteendeförändringar

Onormalt tänkande och beteendeförändringar har rapporterats hos patienter som behandlats med lugnande / hypnotika, inklusive AMBIEN. Några av dessa förändringar inkluderade minskad hämning (t.ex. aggressivitet och extroversion som verkade av karaktär), bisarrt beteende, agitation och personalisering. Visuella och hörselhallucinationer har rapporterats.

I kontrollerade studier av AMBIEN 10 mg vid sänggåendet < 1% av vuxna med sömnlöshet rapporterade hallucinationer. I en klinisk prövning rapporterade 7% av pediatriska patienter som behandlades med AMBIEN 0,25 mg / kg vid sänggåendet hallucinationer jämfört med 0% behandlade med placebo.

Det kan sällan bestämmas med säkerhet om en speciell förekomst av de onormala beteenden som anges ovan är läkemedelsinducerat, spontant i ursprung eller ett resultat av en underliggande psykiatrisk eller fysisk störning. Icke desto mindre kräver uppkomsten av nya beteendemässiga tecken eller bekymmersymptom noggrann och omedelbar utvärdering.

Användning hos patienter med depression

Hos främst deprimerade patienter som behandlats med läkemedel mot hypnotika har försämring av depression och självmordstankar och handlingar (inklusive slutförda självmord) rapporterats. Självmordstendenser kan finnas hos sådana patienter och skyddsåtgärder kan krävas. Avsiktlig överdosering är vanligare i denna patientgrupp. därför ska det lägsta antalet tabletter som är möjligt förskrivas för patienten vid varje tillfälle.

Andningsdepression

Även om studier med 10 mg zolpidemtartrat inte avslöjade andningsdepressiva effekter vid hypnotisk doser hos friska försökspersoner eller hos patienter med mild till måttlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), en minskning av det totala upphetsningsindexet, tillsammans med en minskning av lägsta oxymättnad och ökning av tiderna för syredesättnad under 80% och 90%. hos patienter med mild till måttlig sömnapné som behandlats med zolpidem jämfört med placebo. Eftersom lugnande hypnotika har kapacitet att trycka på andningsförmågan, bör försiktighetsåtgärder vidtas om AMBIEN förskrivs till patienter med nedsatt andningsfunktion. Efter marknadsföring har rapporterats om andningsinsufficiens hos patienter som fått 10 mg zolpidemtartrat, varav de flesta hade redan existerande andningsinsufficiens. Risken för andningsdepression bör övervägas innan AMBIEN ordineras till patienter med andningsbesvär inklusive sömnapné och myasthenia gravis. har associerats med utfällning av leverencefalopati hos patienter med leverinsufficiens. Dessutom rensar patienter med leverinsufficiens inte zolpidemtartrat lika snabbt som patienter med normal leverfunktion. Undvik användning av AMBIEN hos patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion, eftersom det kan bidra till encefalopati.

Återkallande effekter

Det har rapporterats om abstinenssymtom och symtom efter den snabba dosminskningen eller abrupt avbrytande av zolpidem. Övervaka patienter för tolerans, missbruk och beroende.

Patientrådgivningsinformation

Rådgiv patienten att läsa FDA-godkänd patientmärkning (Läkemedelsguide).

Informera patienter och deras familjer om fördelarna och riskerna med behandling med AMBIEN. Informera patienter om tillgängligheten av en medicinteknisk guide och instruera dem att läsa läkemedelshandboken innan de påbörjar behandling med AMBIEN och med varje receptpåfyllning. Läs igenom läkemedelsguiden för AMBIEN med varje patient innan behandlingen påbörjas. Instruktioner till patienter eller vårdgivare att AMBIEN endast ska tas enligt föreskrifter.

Komplexa sömnbeteenden

Instruera patienter och deras familjer som AMBIEN kan orsaka komplexa sömnbeteenden, inklusive sömnvandring, sömnkörning, förbereda och äta mat, ringa samtal eller ha sex medan du inte är helt vaken. Allvarliga skador och dödsfall har inträffat under komplexa sömnbeteendeepisoder. Be patienter att avbryta AMBIEN och meddela omedelbart sin vårdgivare om de utvecklar något av dessa symtom.

CNS-depressiva effekter och försämring nästa dag

Berätta för patienter att AMBIEN har potential att orsaka försämring nästa dag och att denna risk ökar om doseringsanvisningarna inte följs noggrant. Be patienterna vänta i minst 8 timmar efter dosering innan de kör bil eller delta i andra aktiviteter som kräver fullständig mental vakenhet. Informera patienter om att funktionsnedsättning kan vara närvarande trots att de känner sig helt vaken. Ge patienter som ökad sömnighet och nedsatt medvetande kan öka risken för fall hos vissa patienter .

Svåra anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner

Informera patienter om att allvarliga anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner har inträffat med zolpidem. Beskriv tecknen / symtomen på dessa reaktioner och uppmana patienter att söka läkarvård omedelbart om någon av dem uppträder.

Självmord

Be patienter omedelbart rapportera självmordstankar.

Alkohol och andra droger

Fråga patienter om alkoholkonsumtion, läkemedel de tar och droger de kan ta utan recept. Rådgivande patienter att inte använda AMBIEN om de drack alkohol den kvällen eller före sänggåendet.

Tolerans, missbruk och beroende

Be patienterna att inte öka dosen AMBIEN på sin egen sida och att informera du om de tror att läkemedlet ”inte fungerar.”

Administrationsinstruktioner

Patienterna bör rådas att ta AMBIEN rätt innan de går i sängen och bara när de kan stanna i sängen en hel natt (7-8 timmar) innan de är aktiva igen. AMBIEN-tabletter ska inte tas med eller omedelbart efter en måltid. Rekommendera patienter att INTE ta AMBIEN om de drack alkohol den kvällen.

Graviditet

Rådgiv patienter att meddela sin vårdgivare om de blir gravida eller tänker bli gravida under behandling med AMBIEN. Rådgiv patienter som använder AMBIEN sent under tredje trimestern kan orsaka andningsdepression och sedering hos nyfödda. Rådgöra mödrar som använde AMBIEN under graviditetens sena tredje trimester för att övervaka nyfödda för tecken på sömnighet (mer än vanligt), andningssvårigheter eller halt.

Amning

Rådgiv ammande mammor som använder AMBIEN för att övervaka barn för ökad sömnighet, andningssvårigheter eller halt. Be ammande mödrar att söka omedelbar medicinsk vård om de märker dessa tecken. En ammande kvinna kan överväga att pumpa och kasta bröstmjölk under behandlingen och i 23 timmar efter AMBIEN-administrering för att minimera drugexponering för ett ammande barn. h4>

Karcinogenes

Zolpidem administrerades till möss och råttor i 2 år atorala doser på 4, 18 och 80 mg bas / kg / dag. Hos möss är dessa doser cirka 2,5, 10 och 50 gånger MRHD på 10 mg / dag (8 mg zolpidembas) baserat på mg / m² kroppsyta och hos råttor är dessa doser cirka 5,20 och 100 gånger MRHD baserat på mg / m² kroppsyta. Inga bevis på cancerframkallande potential observerades hos möss. Hos råttor sågs njurtumörer (lipom, liposarkom) vid mitten och höga doser.

Mutagenes

Zolpidem var negativ in vitro (bakteriell reversemutation, muslymfom och kromosomavvikelse ) och in vivo (mousemicronucleus) genetiska toxikologiska analyser.

Nedsatt fertilitet

Zolpidem administrerades till råttor vid 4, 20 och 100 mgbas / kg / dag, vilka är ungefär 5 , 25 och 120 gånger MRHD på 10 mg / dag (8 mg zolpidembas) baserat på mg / m² kroppsyta, före och under parning, och fortsätter hos kvinnor genom postpartum dag 25. Zolpidem orsakade oregelbundna estruscykler och förlängda preoitalintervall vid den högsta dosprovningen, vilket är ungefär 120 gånger MRHD baserat på mg / m² kroppssurea. NOAEL för dessa effekter är 25 gånger MRHD baserat på en mg / m² kroppsyta. Det fanns ingen försämring av fertiliteten vid någon testad dos.

Användning i specifika populationer

Graviditet

Risköversikt

Nyfödda födda till mödrar användning av zolpidem sent under tredje trimestern av graviditeten har rapporterats uppleva symtom på andningsdepression och sedering. Publicerade data om användning av zolpidem under graviditet har inte rapporterat akut samband med zolpidem och större fosterskador. Oral administrering av zolpidem till dräktiga råttor och kaniner tyder inte på någon risk för negativa effekter på fostrets utveckling vid kliniskt relevanta doser.

Den beräknade bakgrundsrisken för allvarliga fosterskador och missfall för de angivna populationerna är okänd. Alla graviditeter har en övergripande risk för fosterskada, förlust eller andra negativa resultat. I den amerikanska befolkningen är den uppskattade bakgrundsrisken för allvarliga fosterskador och missfall vid kliniskt erkända graviditeter 2% -4% respektive 15% -20%.

Kliniska överväganden

Foster- / neonatala biverkningar

Zolpidem passerar moderkakan och kan orsaka andningsdepression och sedering hos nyfödda. Övervaka nyfödda som utsätts för AMBIEN under graviditet och förlossning för tecken på överdriven sedering, hypotoni och andningsdepression och hantera därefter.

Data

Mänskliga data

Publicerade data från observation studier, födelseregister och fallrapporter om användning av zolpidem under graviditeten rapporterar inte ett tydligt samband med zolpidem och större fosterskador.

Det finns begränsade rapporter efter marknadsföring av allvarliga tomodera fall av andningsdepression som inträffade efter födseln i nyfödda vars mödrar hade tagit zolpidem under graviditeten. Dessa fall krävde artificiell ventilation eller intratrakeal intubation. Majoriteten av nyfödda som återfanns inom timmar till några veckor efter födseln en gång behandlad.

Zolpidem har visat sig passera placentan.

Djurdata

Oral administrering av zolpidem till dräktiga råttor under organogenesperioden vid 4, 20 och 100 mg bas / kg / dag, vilket är cirka 5, 25 och 120 gånger den maximala rekommenderade humana dosen (MRHD) på 10 mg / dag (8 mg zolpidembas) baserad på mg / m² kroppsyta, orsakade försenad fosterutveckling (ofullständig fetal skelettbenbildning) vid maternellt toxiska (ataxi) doser 25 och 120 gånger MRHD baserat på mg / m² kroppsyta.

Oral administrering av zolpidem till dräktiga kaniner under organogenesperioden vid 1, 4 och 16 mg bas / kg / dag, vilket är ungefär 2.5, 10 och 40 gånger MRHD på 10 mg / dag (8 mg zolpidembas) baserat på mg / m² kroppsyta orsakade embryo-fosterdöd och fördröjd fosterutveckling (ofullständig fetal skelettbenbildning) vid maternellt giftigt (minskad kroppsvikt dos) 40 gånger MRHD baserat på mg / m² kroppsytor.

Oral administrering av zolpidem till dräktiga råttor från dag 15 av dräktigheten genom amning vid 4, 20 och 100 mg bas / kg / dag, vilket cirka 5, 25 och 120 gånger MRHD på 10 mg / dag (8 mg zolpidembas) baserat på mg / m² kroppsyta, försenad avkommas tillväxt och minskad överlevnad vid doser 25 respektive 120 gånger, MRHD baserat på mg / m² kroppsyta.

Amning

Risköversikt

Begränsade data från publicerad litteratur rapporterar förekomsten av zolpidem i bröstmjölk. Det finns rapporter om överdriven sedering hos spädbarn som utsätts för zolpidem genom bröstmjölk. Det finns ingen information om effekterna av zolpidem på mjölkproduktionen. Utvecklings- och hälsofördelarna med amning bör övervägas tillsammans med moderns kliniska behov av AMBIEN och eventuella negativa effekter på det ammade barnet från AMBIEN eller från det underliggande moderns tillstånd.

Kliniska överväganden

Spädbarn som utsätts för AMBIEN genom bröstmjölk bör övervakas för överdriven sedering, hypotoni och andningsdepression. Alactating woman kan överväga att avbryta amning och pumpa och kassera bröstmjölk under behandlingen och i 23 timmar (ungefär 5 eliminationshalveringstider) efter administrering av AMBIEN för att minimera drugexponering för ett ammande barn.

Pediatrisk användning

AMBIEN rekommenderas inte för användning hos barn. Säkerhet och effektivitet av zolpidem hos pediatriska patienter under 18 år har inte fastställts.

I en 8-veckorsstudie på pediatriska patienter (i åldern 6-17 år) med sömnlöshet associerad med uppmärksamhetsunderskott / hyperaktivitetsstörning ( ADHD) en oral lösning av zolpidemtartrat doserat med 0,25 mg / kg vid sänggåendet minskade inte sömnstiden jämfört med placebo. Psykiska störningar och nervsystemet störde de mest frekventa (> 5%) behandlingsrelaterade biverkningar observerade med zolpidem kontra placebo och inkluderade yrsel (23,5% vs 1,5%), huvudvärk (12,5% mot 9,2% ) och hallucinationer rapporterades hos 7% av de barn som fick zolpidem; ingen av de pediatriska patienterna som fick placebo rapporterade hallucinationer. Tio patienter på zolpidem (7,4%) avbröt behandlingen på grund av en negativ reaktion.

Geriatrisk användning

Totalt 154 patienter i USA-kontrollerade kliniska försök och 897 patienter i kliniska studier utanför USA som fick zolpidem var ≥60 år. För en pool av amerikanska patienter som fick zolpidem i doser av ≤10 mg eller placebo uppstod tre biverkningar med en förekomst av minst 3% för zolpidem och för vilka zolpidemincidensen var minst dubbelt så stor som placeboincidensen (dvs. de kunde övervägas drugrelated).

Biverkning	Zolpidem	Placebo
Yrsel	3%	0%
Dåsighet	5%	2%
Diarré	3%	1%

Dosen av AMBIEN hos äldre patienter är 5 mg för att minimera biverkningar relaterade till nedsatt motorisk och / eller kognitiv prestanda och ovanlig känslighet för lugnande / hypnotiska läkemedel.

Könsskillnad inom farmakokinetik

Kvinnor rensar zolpidem-tartrat från kroppen till en lägre hastighet än män. Cmax- och AUC-parametrar för zolpidem var cirka 45% högre vid samma dos hos kvinnliga försökspersoner jämfört med manliga försökspersoner. Ge högre blodnivåer av zolpidemtartrat hos kvinnor jämfört med män vid agiven dos, den rekommenderade initialdosen av AMBIEN för vuxna kvinnor är 5 mg och den rekommenderade dosen för vuxna män är 5 eller 10 mg.

Hos geriatrisk patienter liknar clearance av zolpidem hos män och kvinnor. Den rekommenderade dosen av AMBIEN hos geriatriska patienter är 5 mg oavsett kön.

Nedsatt leverfunktion

Den rekommenderade dosen AMBIEN till patienter med lätt tom måttligt nedsatt leverfunktion är 5 mg en gång dagligen omedelbart före sänggåendet Undvik användning av AMBIEN hos patienter med svårt nedsatt leverfunktion eftersom det kan bidra till encefalopati.