SLUTSATSER

Fotproblem vid diabetes fortsätter att utmana de läkare som tar hand om dessa patienter. De är inte bara förknippade med sjuklighet och funktionshinder, utan de leder också till en betydande försämring av livskvaliteten (5). Även om en hög dödlighet är väldokumenterad hos patienter med diabetiska fotproblem efter amputation, har få studier bedömt långtidsdödlighet hos patienter med nybörjade diabetiska fotsår (6).

Studiedesignen omfattade endast patienter med nyligen uppkomna fotsår, vilket undviker överskattning av sjukdomens svårighetsgrad som kan uppstå när vanliga fall ingår. Vi använde enkla kliniska tester för att diagnostisera PVD och neuropati. Dessa kan enkelt utföras på vilket sjukhus som helst eller i fotkliniken. Vi ser våra resultat som robusta, eftersom ett stort antal patienter med fotsår följdes under en betydande period. Dödligheten är sannolikt särskilt exakt, eftersom vi inkluderade fotvårdsposter, sjukhusdata och information från distriktsdödlighetsregistret. Den exakta dödsorsaken kunde dock fastställas endast om patienten dog på vårt sjukhus.

Observationsstudier tyder på att 6–43% av patienterna med diabetes och fotsår så småningom utvecklas till amputation (7–9 ). Ramsey et al. (10) rapporterade amputationsnivåer på 11,2% hos patienter med nystartade fotsår under en 4-årsperiod. Detta överensstämmer med råa amputationsgrader (16%), 5-åriga amputationsgrader (19%) och genomsnittlig tid till amputation (58 månader) i vår serie. Frånvaron av perifera pulser har fastställts vara en riskfaktor för efterföljande amputation (11–16). I vår studie hade 59% av patienterna som hade amputationer PVD. Femåriga amputationsgrader (27%) var högre och tiden till amputation (53 månader) var mindre (P < 0,05) hos dessa patienter. Förekomsten av perifer neuropati var inte signifikant vanligare bland amputerade. Faktum är att tiden till amputation var större hos dem med neuropati än hos de utan (tabell 2). Vi tror att de som utvecklade sår i frånvaro av klinisk neuropati var mer benägna att ha PVD som en förvirrande variabel.

Patienter med fotsår noterades att de hade hög dödlighet i vår studie (genomsnittlig överlevnadsperiod 50 månader och femårsdödlighet 44%). Boyko et al. (17) rapporterade en relativ risk för dödsfall på 2,39 bland diabetespatienter som utvecklade nya fotsår och kommenterade att den totala höga dödligheten i alla sårundertyper tyder på att diabetiska fotsår kan fungera som en markör för ännu okända tillstånd som ökar dödligheten. De flesta författare har funnit högre dödlighet hos diabetespatienter med tidigare amputation (8,11,18). I vår serie var femårsdödligheten bland amputerade (47%) inte signifikant större än bland dem utan amputation (43%). Liksom oss, Ramsey et al. (10) fann inte högre dödlighet bland 80 patienter som hade amputationer i en grupp av 514 patienter med diabetiska fotsår.

Få studier har behandlat frågan om överlevnad bland patienter med olika typer av diabetiska fotsår. I en kohort av diabetespatienter som fick lokal fotkirurgi överlevde endast 11% av dem med arteriopati, jämfört med 58% av dem utan PVD, efter en medianuppföljning på 92 månader (19). Liknande resultat noterades i en studie vid King’s College, London (20). I vår studie hade patienter med ischemiska sår en högre 5-årig mortalitet (56%) än de med neuropati (45%; P = 0,01). I faktiska parade jämförelser i vår och de flesta andra serier är närvaron av PVD signifikant associerad med minskad överlevnad hos fotsårpatienter (17–20). Detta beror sannolikt på associerad aterosklerotisk kärlsjukdom i hjärt- och hjärncirkulationerna. Medelåldern vid presentation av ischemiska sårpatienter var emellertid ungefär åtta år högre än hos patienter med neuropati, och i den multinomiala regressionsanalysmodellen befanns endast ökande ålder förutse dödlighet. Således fungerar den högre åldern hos patienter med ischemiska sår som en förvirrande variabel.

Treårsdödlighet och amputationsnivåer på 23% respektive 22% noterades bland patienter som inte hade neuropati eller PVD . Det är troligt att dessa patienter hade underliggande PVD eller neuropati som inte detekterades enligt de kliniska kriterierna. Hur som helst visar våra resultat att alla patienter med ett diabetiskt fotsår har hög risk för amputation och död oavsett underliggande etiologi och förtjänar aggressiv hantering.

Sammanfattningsvis bekräftar denna studie den höga dödligheten hos patienter med diabetiska fotsår utöver tillhörande väsentlig sjuklighet och funktionshinder. Dödligheten verkar vara oberoende av faktorer som ökar risken för sår, dvs. neuropati och PVD, hos patienter med etablerade diabetiska fotsår.Ett aggressivt tvärvetenskapligt tillvägagångssätt är inte bara motiverat för att hantera fotproblem hos sådana patienter utan också för att känna igen och minska risken för dödsfall från andra comorbida tillstånd för att rädda både lem och liv.