Jag ser en 52-årig man i min fängelsemedicinska klinik som bokades igår mot en brott mot DUI . Han säger att han dricker ”mycket öl” men förnekar att ha ett problem med att dricka. Han är vred och inte riktigt samarbetsvillig. Han vill inte vara här. Men han säger dock att han inte sov mycket i går kväll och inte kände sig som att äta frukost. Jag noterar att han har en mild handskakning och en hjärtfrekvens på 108. Enligt Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA) Scale, Revised (det vanligaste verktyget som används i USA för att bedöma svårighetsgraden av alkoholavbrott sedan 1989 ) min patient behöver ingen behandling. Men det här är fel! I själva verket upplever min patient måttligt uttag och bör behandlas omedelbart.

Att använda CIWA är som att använda en skiftnyckel för att hamra i en spik. Det kan göras, men det är inte riktigt effektivt eller korrekt. Ett annat verktyg (en hammare) kunde driva spiken mycket snabbare och mer effektivt. CIWA är helt enkelt inte rätt verktyg för att bedöma alkoholuttag. Vi borde använda något bättre.

CIWA består av tio objekt som vardera görs på en skala från 1-7 (en får 1-4). Du summerar summan och använder det resulterande numret för att bestämma svårighetsgraden av tillbakadragandet och vilken behandling du ska administrera. Men problemen med CIWA är många. Låt oss börja!

1. CIWA kräver samarbete från patienten. Sju av de 10 CIWA-poängen erhålls genom att fråga patienten om ett symptom och låta dem bedöma symtomets svårighetsgrad. Till exempel en CIWA-frågan har du ställt om huvudvärk och patienten måste göra sin huvudvärk från 0 (inte närvarande) till 7 (extremt svår). Antagandet är att mina patienter kan kommunicera på engelska och är samarbetsvilliga. Så var fallet i den ursprungliga CIWA-studien. Men i mitt fängelse? Inte så mycket. Många av mina patienter med alkoholavbrott talar inte engelska. Vissa har demens, är utvecklingsfördröjda eller på annat sätt försämrade. Vissa ger medvetet vilseledande svar, kanske i hopp om att ”få” lite Valium (som vi använder för att behandla alkoholavbrott). Och vissa, som den vreda patienten ovan, samarbetar helt enkelt inte. Vad ska vi göra om vi inte kan kommunicera bra med vår patient eller inte litar på deras svar?

2. Nio av de 10 CIWA-poängen är helt subjektiva henne måste patienten eller utvärderaren uppskatta graden av något symptom. Graden av tremor uppskattas till exempel genom att låta patienten sträcka ut armarna och bedöma tremorns svårighetsgrad på en sju-punkts skala. Om en patient har en mild skakning, är det 1, 2 eller 3? Olika observatörer gör dessa olika. Att lägga till skillnader för nio skalor kan (och gör) resultera i stora avvikelser. Den ursprungliga CIWA-studien fann utmärkt ”tillförlitlighet mellan rater”. Men det var läkare som var specialutbildade och visste att de var en del av en studie. Jag har inte funnit utmärkt tillförlitlighet mellan fängelsepersonal. Vissa fängelser använder kriminalvakter för att beräkna CIWA-poäng. Hur är deras tillförlitlighet mellan raterna?

3. Vissa CIWA-poäng är dubbletter av varandra. I samband med alkoholavbrott, vad är den meningsfulla skillnaden mellan ”ångest” och ”agitation?” Jag är inte säker själv. Min patient är cranky men han är inte riktigt orolig eller upprörd. Hur gör jag det? Gissa-tid?

4. Trivial-symtom bedöms vara lika viktiga som allvarliga symptom. Ett exempel på ett allvarligt symptom är en patient som igår var ”orienterad och kunde göra serietillägg” men idag är ”desorienterad för datum.” Poängen för denna signifikanta förändring är 1 poäng. Jämför detta med en patient som igår var ” mildt orolig ”men idag är” bevakad så ångest sluts. ”Denna relativt triviella förändring är värt tre poäng.

5. I själva verket används inte CIWA som skrivet. Till exempel när man gör sensorium med CIWA, man är tänkt att be patienten att göra serietillägg. Jag har sett många CIWA-bedömningar gjort och har inte ofta sett det gjort. På samma sätt ska man ställa specifika frågor för många av de andra poängen, till exempel denna fråga för taktila störningar: ”Har du haft någon klåda, nålar och sveda, någon domningar eller gör du känner att buggar kryper på eller under huden? ”När ställde du den sista, konstiga frågan senast? Istället använder vi (på lämpligt sätt) enkelt, lättförståeligt språk som ”Känner du något konstigt på din hud?”

6. CIWA ställer inte frågor som jag tycker är viktiga. Som jag har skrivit förut tycker jag att det är kritiskt viktigt att min cranky patient inte sov i går kväll och inte åt frukost. Varken förtjänar poäng på CIWA.

7. CIWA ignorerar onormala vitala tecken.Enligt min erfarenhet korrelerar hjärtfrekvensen starkt med svårighetsgraden av tillbakadragandet. Min patient är takykardisk. CIWA skulle låta mig ignorera hans onormala vitala tecken.

8. CIWA behandlar inte vissa patienter med abstinens. CIWA rekommenderar ingen behandling för patienter som får mindre än 10 – som min patient. Men det här är fel! Vi har en mycket effektiv behandling för alkoholuttag. De flesta patienter med alkoholavbrott kommer att bli värre med tiden innan de blir bättre. Att behandla tidigt är mer effektivt än att behandla senare. Varför i hela världen skulle vi vilja hålla tillbaka behandlingen? Det här är som att säga till en väsande astmapatient: ”Jag kan behandla dig nu och få dig att må bättre men istället kommer jag att vänta tills du blir värre och då kommer jag att behandla dig.”

Så, trots CIWA, ska jag behandla min cranky patient för alkoholavbrott. Han kommer att må bättre och förmodligen vara mindre cranky när han omprövas i eftermiddag. I min nästa artikel kommer jag att prata om alternativ till CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, är en styrelsecertifierad akutläkare med 25 års erfarenhet innan han flyttar heltid till sin ”sanna kallelse” ”av kriminell medicin. Han arbetar nu uteslutande i fängelser och fängelser och bloggar om kriminalmedicin på JailMedicine.com.