Uppströmsfaktorer: De strukturella bestämmande faktorerna för hälsojämlikheter

De strukturella faktorerna för ojämlikhet i hälsan är de sociala, ekonomiska och politiska mekanismerna som skapar ojämlikheter i socialklassen i samhället.8 Detta är faktorer på makronivå som påverkar ett stort antal människor. Exempel på strukturella determinanter för hälsa inkluderar graden av statlig subventionering av vård eller utbildning; beslut om förorening, inklusive minimistandarder eller där giftiga ämnen lagras eller släpps ut; och beslut om den byggda miljön, vilket kan gynna eller skada samhällen. Dessa bidrar alla till ojämlikheter i social klass. Jim Crow-lagar och redlining är mer specifika exempel. Dessa lagar och företagspolitiken lagstiftade segregering, begränsade tillgången till bra bostäder från svarta amerikaner och minskade deras förmåga att påverka statliga beslut eller bo i ett hälsosamt område. Detta hade en väsentlig negativ inverkan på svarta amerikaners hälsa. Data visade att förväntad livslängd och spädbarnsdödlighet förbättrades för svarta amerikaner efter att dessa policyer eliminerats.24,28

Nedströmsfaktorer: Möjligheter och begränsningar för hälsofrämjande resurser

Sociala faktorer påverkar också hälsan genom att tillhandahålla eller begränsa möjligheter för människor att få tillgång till resurser som främjar bättre hälsa. Individer med låg socioekonomisk status är mindre benägna att kunna skaffa sig hälso- och sjukvård, näringsrik mat, bra utbildningsmöjligheter, säkra bostäder eller säkra utrymmen för träning.29 Negativa hälsobeteenden, som tobak, alkohol eller uttrycklig drogmissbruk är ofta genomgripande i missgynnade samhällen. Dessa typer av beteenden mönstras sedan socialt hos barn som inte har utvecklat sin förmåga att fatta rationella beslut till fullo. 30 Dessa faktorer formas av mer uppströmsfaktorer.

Kronisk stress och utförande

Uppströms- och nedströmsfaktorerna formar förhållandena under vilka människor lever. Skillnader i levnadsförhållanden och möjligheter att fatta hälsosamma beslut leder till skillnader i exponering och kronisk stress. Utföringsform är ”ett begrepp som hänvisar till hur vi bokstavligen införlivar, biologiskt, den materiella och sociala värld där vi lever …” 31Sociala faktorer förkroppsligas när individer utsätts för upprepad och kronisk stress.32 Det autonoma nervsystemet, hypotalamus- hypofys-binjurexeln och det kardiovaskulära, metaboliska och immunsystemet skyddar kroppen genom att reagera på inre och yttre stress. Med tiden kan kronisk stress öka den allostatiska belastningen eller ”slitage” som ackumuleras på kroppen över tid . Denna ”slitage” har hälsoskadliga effekter. 32,33 Historiskt missgynnade grupper har befunnits uppleva större allostatisk belastning, mer ”slitage” än mer gynnade grupper.34 Utföringsform och allostatisk belastning tros förklara varför sociala faktorer är kopplat till nästan alla mått på hälsotillstånd hela tiden.31,33

Uppmaning till handling

AAFP uppmanar sina medlemmar att bli mer informerade om vilken inverkan SDoH har på ojämlikhet i hälsa och hälsa , och för att identifiera konkreta nästa steg de kan ta för att ta itu med deras patients SDoH och minska ojämlikheter i hälsa inom deras räckvidd. AAFP uppmanar också sjukhus och hälso- och sjukvårdssystem att överväga SDoH i sina strategiska planer och att förse sin personal, inklusive husläkare, med möjligheter att samarbeta med och förespråka på uppdrag av sitt samhälle för att främja hälsokapitalet. Dessutom uppmanar AAFP sjukförsäkringsgivare och betalare att tillhandahålla lämpliga ersättningar för att stödja vårdpraxis för att identifiera, övervaka, bedöma och ta itu med SDoH.35 Slutligen, eftersom hälsojämlikheter uppstår utanför hälso- och sjukvårdssektorn, uppmanar AAFP finansierarna, inklusive federala regeringen, för att tillhandahålla tillräcklig finansiering för att hantera SDoH och minska ojämlikheter i hälsa. Förutom andra insatser inkluderar detta robust ekonomiskt stöd till landets folkhälsoinfrastruktur för att stödja deras ansträngningar för att underlätta samarbete över sektorer, strategisk planering för hälsa, Hälsa i alla politikområden och de centrala folkhälsofunktionerna.36

Familjeläkarnas roll när det gäller att minska ojämlikhet i hälsa

Allmänläkare kan spela en viktig roll när det gäller att ta itu med SDoH uppströms och nedströms. De tillhandahåller hälsovård av hög kvalitet för underbevarade befolkningar mer än andra medicinska specialiteter.37 Familjeläkare kan också arbeta med sina praktikgrupper och medlemmar i samhället för att ta itu med SDoH på något av följande sätt: Att veta hur patienter påverkas av SDoH och hjälpa till att tillgodose deras behov för att förbättra deras hälsa.

Skapa en övningskultur som värderar jämlikhet genom att ta itu med implicita fördomar i din praxis och använda kulturella kunskaper och hälsokompetensstandarder.

Förstå vilka hälsojämlikheter som finns i din gemenskap och hjälpa till att höja framträdande av dessa frågor bland allmänheten och politiska beslutsfattare.

Att veta vilka organisationer som arbetar för att förbättra hälsan i ditt samhälle och vad din samhälls hälsoagenda inkluderar.

Förespråkar för allmän politik som tar upp SDoH och minska ojämlikheter i hälsa.

AAFP har skapat resurser för att hjälpa husläkare och deras hälsovårdsteam på The EveryONE Project Toolkit.

Policyrekommendationer

AAFP stöder följande typer av offentliga policyer för deras förmåga att ta itu med SDoH och minska ojämlikhet i hälsa.

• Tillgång till vård: AAFP erkänner att hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet för alla person och att rätten till hälsa inkluderar u universell tillgång till snabb, acceptabel och prisvärd hälso- och sjukvård av lämplig kvalitet.38 Alla människor i världen, oavsett social, ekonomisk eller politisk status, ras, religion, kön eller sexuell läggning bör ha tillgång till viktiga hälsovårdstjänster. 39 AAFP uppmanar också sina medlemmar att engagera sig personligen i att förbättra hälsan hos människor från minoritetsgrupper och socioekonomiskt missgynnade grupper. AAFP stöder: (1) samarbete mellan husläkare och samhällshälsocenter för att utöka tillgången till vård; (2) reglerings- och betalningspolicyer som uppmuntrar inrättande och framgång för läkarmetoder i områden som inte har något att göra (3) program som uppmuntrar till tillhandahållande av tjänster av läkare och andra vårdpersonal i områden som inte är förtjänade och som tillgodoser de unika hälsobehoven i dessa samhällen; och (4) allmän politik som utökar tillgången till vård och adressering av SDoH.40
• Hälsa i alla politikområden: AAFP stöder antagandet av en strategi för hälsa i alla politikområden av alla styrande organ i den lokala, statliga och federala nivåer. Strategin Health in All Policies syftar till att förbättra policyprocessen genom att införliva hälsoeffekter, evidensbaserad information och samhällsinput. Detta är avsett att hjälpa politiska beslutsfattare om hur deras beslut om lagar, förordningar och policyer kommer att påverka hälsa och hälsa. 41
• Federal Nutrition Programs: AAFP stöder federala nutritionsprogram som en fråga om folkhälsa. Tillgång till prisvärd och hälsosam mat påverkar en individs hälsa, utbildning och utveckling avsevärt.42 Tillgång till mat stöder också medicinsk behandling som kräver att patienter tar mediciner med mat. 2015 bodde mer än 42 miljoner människor i USA i livsmedelssäkra hushåll, inklusive mer än 13 miljoner barn.43
• Anti-fattigdomsprogram: AAFP stöder program som lyfter människor ur fattigdom och har gav ut ståndpunkten Poverty and Health – The Family Medicine Perspective.44 Fattigdom har definierats som oförmågan att förvärva varor och tjänster som ses som nödvändiga för att delta i samhället och påverkar nästan alla indikatorer på hälsotillstånd. fattigdomsgränsen i USA var 12 752 dollar för en person under 65 år och 25 094 dollar för en familj på fyra år 2017,46, varav 12,3% av individerna i USA ansåg att de lever i fattigdom.47 Exempel på politik som är effektiva för att lyfta människor ur fattigdom inkluderar: inkomstskatteavdrag, social trygghet, arbetslöshetsförsäkring och hyresstödsprogram.48,49
• Stöd för hemlösa: AAFP stöder Housing First-program som erbjuder snabb tillgång till välbärgade, prisvärda bostäder integrerade med vård och stödtjänster. Housing First är en modell som definieras av US Department of Housing and Urban Development (HUD) som en metod för att ”snabbt och framgångsrikt koppla individer och familjer som upplever hemlöshet till permanenta bostäder utan förutsättningar och inträdeshinder …” Förutsättningar och hinder kan inkludera , men är inte begränsade till krav på nykterhet, behandling eller delaktighet i tjänster.50 Bostadspåverkan på vården. Tillgång till säkra och prisvärda bostäder är en SDoH. Hemlöshet kan förvärra befintliga hälsotillstånd och leda till utveckling av nya hälsotillstånd hemlösa upplever ofta att det förekommer allvarliga fysiska, psykiatriska, substansanvändning och sociala problem.51 Hälso- och sjukvårdstjänster är mer effektiva när en patient är inrymd, och det är mer troligt att upprätthålla bostäder när omfattande primärvårdstjänster finns tillgängliga. Effektiva strategier för att avsluta hemlöshet måste ta itu med denna komplexitet av hälsotillstånd och funktionshinder inför personer som a är hemlösa.
• Medborgerliga rättigheter och antidiskriminering: AAFP motsätter sig all diskriminering i någon form, inklusive men inte begränsat till, på grundval av faktisk eller upplevd ras, färg, religion, kön, sexuell läggning, kön identitet, etnisk tillhörighet, hälsa, ålder, funktionshinder, ekonomisk status, kroppsvanor eller nationellt ursprung.52
• Utbildningsresultat: AAFP stöder program som förbättrar rättvis tillgång till utbildning av hög kvalitet och rättvis utbildningsprestation. Utbildning är förknippat med många hälsobeteenden och påverkar därför hälsotillståndet. Individer med lägre utbildning är mer benägna att röka, ha en ohälsosam kost och saknar motion.53 De har också en lägre livslängd.54 Trots detta är skolans finansiering, lärar-till-elev-förhållandet och andra viktiga indikatorer på utbildningskvalitet inte fördelas jämnt av stat och samhälle.55 Alla skolor bör ha tillräckligt med finansiering för att tillgodose elevernas utbildningsbehov och främja framgång. Särskild uppmärksamhet bör ägnas skolor i stadskärnan och på landsbygden som ofta saknar resurser och kan behöva ökade resurser för att tillgodose elevernas behov. Baserat på starka bevis som visar förbättrade utbildnings-, sociala och hälsorelaterade resultat (särskilt i låginkomst- eller ras- och etniska minoritetssamhällen) stöder AAFP finansieringen för centrumbaserad förskoleundervisning, 56 dagis dagis, 57 och ut- akademiska program i skoltid.58 AAFP stöder också finansiering för bidrag, stipendier och andra medel för ekonomiskt stöd till låginkomsttagare.
• Byggd miljö: AAFP stöder förbättringar av den byggda miljön , såsom att utforma gångbara stadsdelar, kompletta gator och zonindelning för blandad användning som ett sätt att förbättra samhällets hälsa.59 AAFP stöder också rättvisa förbättringar av den byggda miljön, med särskild tonvikt på missgynnade samhällen, och samhällsinput till dessa beslut för att se till att nuvarande invånare inte förflyttas eller på annat sätt påverkas negativt.60
• Hembesöksprogram under graviditet och tidig barndom: AAFP stöder proffs för hembesök gram under graviditet och tidig barndom där utbildade yrkesverksamma besöker familjer och ger information och utbildning om hälsa, utveckling och vård av barn. Dessa program erbjuder familjer de resurser och färdigheter som krävs för att uppfostra barn som är fysiskt, socialt och känslomässigt friska och redo att lära sig.61
• Alternativa betalningsmodeller: AAFP stöder alternativa betalningsmodeller som säkerställer att SDoH redovisas korrekt för i betalnings- och mätutformningen så att praxis har adekvat stöd för att förbättra kvalitet och resultat för alla patienter, eliminera hälsoskillnader och minska kostnaderna för hälsovårdssystemet.35
• Medicinsk utbildning: AAFP stöder utbildning på SDoH och deras inverkan på ojämlikhet i hälsa som ska integreras i alla nivåer av medicinsk utbildning. Läkare bör ha kunskap om effekterna av SDoH och ha förmågan att arbeta med patienter för att ta itu med SDoH genom att skräddarsy behandlingen för att ta itu med patienternas hinder för bättre hälsa.62

Slutsats

Sociala determinanter för hälsa har en betydande inverkan på hälsan hos många amerikaner och är en viktig drivkraft för ojämlikhet i hälsa. Familjeläkare har en viktig roll när det gäller att ta itu med både SDOH uppströms och nedströms och minska ojämlikheten i hälsa genom att tillhandahålla högkvalitativ hälso- och sjukvård för missgynnade och förespråkar att höja ojämlikheten i hälsa bland allmänheten och beslutsfattare. AAFP uppmanar sina medlemmar att arbeta med sina praktikgrupper och medlemmar i samhället för att ta itu med SDoH och uppmanar myndigheter, hälsovårdssystem och folkhälsoorganisationer att utveckla policyer och metoder som adresserar SDoH för att hjälpa till att minska ojämlikheter i hälsa. 1. American Academy of Family Physicians. Sociala faktorer som avgör hälsopolitiken. Åtkomst till 14 januari 2019.

2. Booske BC, Aten JK, Kindig DA, Park H, Remington PL. Länshälsorangemang arbetsdokument. Olika perspektiv för tilldelning av vikter till hälsofaktorer. Åtkomst till 14 januari 2019.

3. County Health Rankings och färdplaner. Utforska hälsorangeringar. . Åtkomst till 14 januari 2019.

4. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Sociala förhållanden som grundläggande orsaker till ojämlikhet i hälsa: teori, bevis och politiska konsekvenser. J Health Soc Behav. 2010; 51 Tillägg: S28-S40.

5. Länk BG, Phelan J. Sociala förhållanden som grundläggande orsaker till sjukdom. J Health Soc Behav. 1995; Spec-nr (1995): 80-94.

6. Nationella akademier för vetenskap, teknik och medicin. Community in action: pathways to health equity (2017). Åtkomst till 14 januari 2019.

7. Woodward A. Varför minska ojämlikheten i hälsa? J Epidemiol Community Health. 2000; 54 (12): 923-929.

8. Världshälsoorganisationen. Ett konceptuellt ramverk för åtgärder på de sociala determinanterna för hälsa. Åtkomst 14 januari 2019.

9. Braveman P. En ny definition av hälsokapital för att styra framtida insatser och mäta framsteg. Hälsofrågor. Åtkomst den 14 januari 2019.

10. Centers for Disease Control and Prevention. NCHHSTP sociala determinanter för hälsa. Definitioner. Åtkomst till 14 januari 2019. 12.

11. Berkman LF, Kawachi I, red. Social epidemiologi. New York, NY: Oxford University Press; 2000.

12. Oakes JM, Kaufman JS, red. Metoder inom social epidemiologi. San Francisco, Kalifornien: Wiley; 2006.

14. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Faktiska dödsorsaker i USA, 2000. JAMA. 2004; 291 (10): 1238-1245.

15. Miech R, Pampel F, Kim J, Rogers RG. Den bestående kopplingen mellan utbildning och dödlighet: rollen att utvidga och minska skillnaderna. Am Sociol Rev. 2011; 76 (6): 913-934.

16. López DB, Loehrer AP, Chang DC. Inkomstskillnadens inverkan på landets hälsa. J Am Coll Surg. 2016; 223 (4): 587-594.

17. Kim D. Föreningarna mellan amerikanska statliga och lokala sociala utgifter, inkomstskillnad och individuell orsaksspecifik dödlighet: den nationella longitudinella dödsstudien. Föregående Med. 2016; 84: 62-68.

19. Mathews TJ, Macdorman MF, Thoma ME. Spädbarnsdödsstatistik från perioden 2013 kopplade datauppsättning för födelse / spädbarnsdöd. Nationella vitala statistikrapporter. Volym 64, nummer 9. Åtkomst 15 januari 2019.

20. Smith IZ, Bentley-Edwards KL, El-Amin S, Darity W. Kämpar vid födseln: utraderar den svartvita spädbarnsdödligheten. Duke Universitys Samuel DuBois Cook Center on Social Equity and Insight Center for Community Economic Development. Åtkomst 15 januari 2019.

21. Cochran SD, Mays VM. Sexuell läggning och dödlighet bland amerikanska män i åldrarna 17 till 59 år: resultat från den nationella hälso- och näringsundersökningen III. Am J Public Health. 2011; 101 (6): 1133-1138.

22. Jackson CL, Agénor M, Johnson DA, Austin SB , Kawachi I. Skillnader mellan sexuell läggning och identitet i hälsobeteenden, resultat och tjänster som används bland män och kvinnor i USA: en tvärsnittsstudie. BMC Public Health. 2016; 16 (1): 1-11.

23. Kommittén för lesbiska, homosexuella, bisexuella och transpersoner hälsofrågor och forskningsbrister och möjligheter. Hälsan för lesbiska, homosexuella, bisexuella och transpersoner: att bygga en grund för bättre förståelse. Press. Åtkomst den 16 januari 2019.

25. Robert Wood Johnson Foundation. Kartläggning av livslängden. Kort avstånd till stora luckor i hälsan. Åtkomst den 16 januari 2019.

26. Smith M, Hosking J, Woodward A, et al. Systematisk litteraturöversikt av effekterna av den inbyggda miljön på fysisk aktivitet och aktiv transport – en uppdatering och nya resultat om hälsa. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; 14 (1): 1-27.

27. Ram för folkhälsa för att minska ojämlikhet i hälsa. Används med tillstånd från Bay Area Regional Health Inequities Initiative (BARHII). Åtkomst 13 oktober 2020.

30. Marmot M, Wilkinson RG. Sociala determinanter för hälsa. Vol 6. Oxford: Oxford University Press; 2005.

31. Krieger N. Utförande: en konceptuell ordlista för epidemiologi. J Epidemiol Community Health. 2005; 59 (5): 350-355.

32. Mcewen BS, Gianaros PJ. Hjärnans centrala roll i stress och anpassning: länkar till socioekonomisk status, hälsa och sjukdom. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1186: 190-222.

33. McEwen BS. Skyddande och skadliga effekter av stressförmedlare: hjärnans centrala roll. Dialoger Clin Neurosci. 2006; 8 (4): 367-381.

34. Geronimus AT, Hicken M, Keene D, Bound J. ”Weathering” och åldersmönster för allostatisk belastning bland svarta och vita i USA. Am J Public Health. 2006; 96 (5): 826-833.

35. American Academy of Family Physicians. Advancing health equity: principer för att ta itu med de sociala determinanterna för hälsa i alternativa betalningsmodeller. Åtkomst 16 januari 2019.

36. Desalvo KB, Wang YC Harris A, Auerbach J, Koo D, O’Carroll P. Folkhälsa 3.0: en uppmaning till handling för folkhälsan för att möta utmaningarna under 2000-talet. Prev Chronic Dis. 2017; 14: 170017.

37. Grumbach K, Hart LG, Mertz E, Coffman J, Palazzo L. Vem bryr sig om de underbetjänade? En jämförelse mellan primärvårdsläkare och icke-läkare i Kalifornien och Washington. Ann Fam Med. 2003; 1 (2): 97-104.

38. American Academy of Family Physicians. Hälso- och sjukvård är en rättighet. Åtkomst den 16 januari 2019.

39. American Academy of Family Physicians. Health care. Accessed 16 januari 2019.

40. American Academy of Family Physicians. Medicinskt försenat. Åtkomst den 16 januari 2019.

41. Rudolph L, Caplan J, Ben-Moshe K, Dillon L. Hälsa i alla politikområden. En guide för statliga och lokala myndigheter. American Public Health Association. Folkhälsoinstitutet. Åtkomst 22 januari 2019.

42. Azetsop J, Joy TR.Tillgång till näringsrik mat, socioekonomisk individualism och folkhälsaetik i USA: ett gemensamt bra tillvägagångssätt. Philos etik Humanit Med. 2013; 8: 16.

43. Coleman-Jensen A, Rabbitt MP, Gregory CA, Singh A. Hushållens livsmedelssäkerhet i USA 2015. Economc Research Service. USA: s jordbruksdepartement. Åtkomst till 22 januari 2019.

44. American Academy of Family Physicians. Fattigdom och hälsa – familjemedicinsperspektivet (positionspapper). Åtkomst 22 januari 2019.

45. Mood C, Jonsson JO. De sociala konsekvenserna av fattigdom: ett empiriskt test av longitudinella data. Soc Indic Res. 2016; 127: 633-652.

46. US Census Bureau. Fattigdomsgränser. Åtkomst 22 januari 2019.

47. US Census Bureau. QuickFacts USA. Åtkomst till 22 januari 2019.

48. Adler NE, Cutler DM, Fielding JE, et al. Att ta itu med sociala faktorer som avgör skillnader mellan hälsa och hälsa. Perspektiv. Expertröster inom hälsa & hälsovård. National Academy of Medicine. Åtkomst till 22 januari 2019.

49. Trisi D. Ekonomiska säkerhetsprogram minskade povery nästan hälften under de senaste 50 åren, visar nya uppgifter. Siffror lyfter fram programmens effektivitet. Centrum för budget- och politiska prioriteringar. Åtkomst 22 januari 2019.

50. HUD-utbyte. Bostäder Först i permanent stödjande bostadsbroschyr. US Department of Housing and Urban Development. Åtkomst 22 januari , 2019.

51. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Ett behandlingsförbättringsprotokoll. Beteendehälsovårdstjänster för personer som är hemlösa. Centrum för substansmissbruk. US Department of Health and Human Services. Åtkomst januari 22, 2019.

52. American Academy of Family Physicians. Diskriminering, patient. Åtkomst 22 januari 2019.

53. Zajacova A, Lawrence EM. Förhållandet mellan utbildning och hälsa : minska skillnader genom en kontextuell strategi. Annu Rev Public Health. 2018; 39: 273-289.

54. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Skillnader i förväntad livslängd på grund av ras och utbildningsskillnaderna ökar och många kanske inte kommer ikapp. Health Aff. 2012; 31 (8): 1803-1813.

55. Baker B, Farrie D, Johnson M, Luhm T, DG Sciarra. Är skolans finansiering rättvis? Ett nationellt rapportkort. Utbildning Law Center. Rutgers Graduate School of Education. Åtkomst 23 januari 2019.

56. Gemensam arbetsgrupp för förebyggande tjänster. Rekommendation för centrumbaserad tidig barndomsutbildning för att främja hälsa. J Public Heal Manag Pract. 2016; 22 (5): E9-E10.

57. Gemensam arbetsgrupp för förebyggande tjänster. Rekommendation för en heldagsskola för barn i familjer med låg inkomst och ras / etnisk minoritet. Am J Prev Med. 2014; 46 (3): 324-326.

59. Nationellt centrum för miljöhälsa. Inverkan av den byggda miljön på hälsan. Centers for Disease Control and Prevention. Avdelningen för akut- och miljöhälsotjänster. Åtkomst 23 januari 2019.

60. Northridge ME, Freeman L. Urban planning and health equity. J Urban Health. 2011; 88 (3): 582-597.

61. Task Force on Community Prevention Services. Rekommendationer för att minska våld genom tidiga barndomsbesök, terapeutisk fosterhem och skjutvapenlagar. Am J Prev Med. 2005; 28 (2 Suppl 1): 6-10.

62. Siegel J, Coleman DL, James T. Integrering av sociala determinanter för hälsa i doktorsexamen 1.

63. American Academy of Family Physicians. Sociala faktorer som avgör hälsopolitiken. Åtkomst till 14 januari 2019.

(2019 April BOD)