När Legal Nurse Consultants analyserar journaler hade vi bättre kunnat jämföra och kontrastera subjektiv och objektiv dokumentation. Med andra ord tjänar vi vårt håll genom att bestämma vad som utgör ett subjektivt klagomål kontra ett objektivt fynd.

Låter enkelt, eller hur?

Inte så snabbt! Även om dessa termer används genom medicinsk dokumentation kan de vara förvirrande. Här är bara några anledningar till varför:

• Icke-medicinska personer blandar ofta termerna
• Självjournaler kan vara förvirrande
• Advokater och påståendemedarbetare förstår ofta inte tillståndet eller den kliniska bilden ur ett medicinskt perspektiv
• Information som faller under var och en av de objektiva eller subjektiva kategorierna missförstås ofta, felciteras eller förväxlas.

För att göra saken ännu värre finns det medicinska termer som faktiskt kan faller under BÅDA kategorierna.

Ett exempel på detta

Här är en faktisk fysisk undersökning som tas från en av vårt företags ärende:

Fysisk undersökning: Nötning till vänster knä, höger femte finger, tumme och haka. Läppar noterade också att de var svullna. Förhöjt BP. Svullnad noterad till höger, begränsat rörelseområde, minskad styrka, ömhet att röra vid. Glasgow koma poäng 15/15. Neurovaskulär intakt.

Så, är de fysiska undersökningsresultaten objektiva eller subjektiva? Låt oss först granska definitionerna av subjektivt och objektivt.

Subjektiv

• Definition: Information som rapporteras av patienten, MEN kan inte verifieras eller uppfattas av granskaren. Granskaren ska dokumentera ÄMNEN KLAGOMÅL. Termen subjektiva fynd (eller subjektiva symtom) är fel.
• Exempel: ”Känns hett”, ”smärta”, ”domningar”, ”stickningar” eller ”illamående.”

Mål

• Definition: Mätbar abnormitet eller upptäckt som uppfattas av granskaren. Granskaren skulle dokumentera MÅLSLUT .
• Exempel: Lab- eller diagnostisk testning; fraktur synlig på röntgenstråle; blåmärken; svullnad; rodnad.

Så låt oss ta en annan titta på den fysiska undersökningen. Här är en karta som drar ut de objektiva och subjektiva elementen:

Beroende på vilken sida av ärendet de är på fokuserar advokater och justerare vanligtvis på vad som verkar hjälpa deras fall.

Men en bra utvärdering beror på en klar förståelse och korrekt tolkning av de objektiva OCH subjektiva uppgifterna. Hela den kliniska bilden – tillsammans med tillhörande diagnostik, radiologiska studier och laboratorietester alla – bör övervägas.

Och det är där det blir knepigt.

Du måste verkligen förstå din kliniska information – allt detta. Det är just nu som juridiska sjuksköterskekonsulter ofta n kallas för att hjälpa till med en fil.

Medan en journal kan innehålla alla möjliga subjektiva klagomål, bör avsaknaden av objektiva data som kan redogöra för klagomålen höja en röd flagga – oavsett vilken sida av det fall du befinner dig i.

Mycket av vad LNC gör är att analysera all medicinsk information rättvist och rapportera om den. Människor som jag tar den informationen och förklarar den tydligt och koncist. Denna förklaring blir ofta en berättelse som berättar för läsaren vad som hände.

Att utnyttja teknisk kunskap

Här är några tips som hjälper dig att hantera den subjektiva kontra objektiva frågan:

• Titta noga på alla data med en balanserad vy. Är du objektiv om ärendet eller ärendet – eller subjektivt?
• Jämför och kontrastera informationen. Finns det massor av subjektiva klagomål med få objektiva resultat? Hur påverkar detta ärligt ditt ärende?
• Överväg om resultaten ändras eller flyttas på något sätt genom journalen.
• Bestäm om de subjektiva klagomålen har utvärderats grundligt av kliniska och diagnostiska studier.
• Försök att följa utvecklingen av subjektiva OCH objektiva data genom en exakt tidslinje . Är det möjligt? Eller saknas något?

Slutligen ta dig tid att lära dig vad som verkligen är subjektivt kontra ett mätbart och verifierbart resultat. Även om du inte förstår den kliniska bilden till fullo är det alltid bra med en sunt förnuft när det gäller att granska data.