Medicinskt granskat av Dr. C.H. Weaver M.D. uppdaterad 20/20

Stage III melanom inkluderar cancer av vilken tjocklek som helst som har spridit sig till de regionala lymfkörtlarna. Optimal behandling av melanom i steg III består av kirurgisk avlägsnande av cancer följt av systemisk adjuvansbehandling för att minska risken för canceråterfall och förlänga överlevnaden.

Kirurgisk behandling av steg III-melanom

Standard kirurgisk behandling för patienter med stadium III melanom är avlägsnande av primärcancer med upp till 2 centimeter (över en tum) marginaler på intilliggande hud, beroende på tjockleken på den primära tumören och avlägsnande av alla regionala lymfkörtlar. Resultat av patienter med stadium III melanom relaterar främst till omfattningen av lymfkörtelmetastas.

Lymfkartläggning och sentinell lymfkörtelbiopsi (SLNB) används för att bedöma förekomsten av melanomceller i de regionala lymfkörtlarna i ordning för att avgöra vilka patienter som kan behöva regionala lymfkörteldissektioner (LND) och systemisk adjuvansbehandling.

SLNB bör utföras före bred excision av det primära melanom för att säkerställa korrekt lymfkartläggning. Om metastaserande melanom detekteras kan en fullständig lymfkörteldissektion (CLND) utföras i en andra procedur. Patienter kan övervägas för en CLND om sentinelnoden (erna) är mikroskopiskt eller makroskopiskt positivt. (1-5)

Systemisk adjuvansbehandling av steg III melanom

Systemisk terapi är vilken som helst behandling riktad mot att förstöra cancerceller i hela kroppen. Många patienter med stadium III-melanom har hög risk för sjukdomsåterfall, eftersom oupptäckbara cancerceller som kallas mikrometastaser redan har gått sönder från den primära cancern och rest genom lymf- och blodsystemet till andra platser i kroppen. Leverans av systemisk cancerbehandling efter operation kallas ”adjuvant” terapi. (6,7,8)

Adjuvant behandling av stadium III melanom med nyare precisionscancerläkemedel och immunterapidroger är standard för vård eftersom de fördröjer tiden till canceråterfall och förlänger överlevnaden.

Systemisk adjuvansbehandling för steg III-melanom

Precisionscancerläkemedel

Precisionscancerläkemedel som riktar sig till genetiska smink av cancer och immuno-onkologi (läkemedel som använder ditt immunsystem för att bekämpa cancer) förbättrar resultaten hos individer med melanom jämfört med traditionell kemoterapi. Dessa terapier är utformade för att rikta cancercellerna samtidigt som skadorna på normala, friska celler minimeras. Genomisk testning av en patients cancer för unika biomarkörer kan identifiera skillnader på genetisk nivå och bestämma vilken precisionsmedicin som är bäst.

Den nuvarande NCCN-riktlinjen anger att patienter med steg IIIA, IIIB, IIIC / D melanom (positivt sentinelnod) bör behandlas med en ”Checkpoint-hämmare” eller en kombination av Tafinlar / Mekinst för patienter med BRAFV600-aktiverande mutation.

För patienter som har stadium III mikroskopisk satellit- eller transitt-sjukdom kan systemisk terapi övervägas om de inte har några tecken på sjukdom efter operationen eller en mindre än fullständig resektion. Lokala terapialternativ för mindre än fullständig excision inkluderar talimogen laherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), interferon eller interleukin-2, topisk imiquimod för ytliga hudskador och övervägande av strålbehandling om den inte använts tidigare. Regionala terapialternativ inkluderar melfalan som levereras genom isolerad lemperfusion eller isolerad leminfusion.

BRAF & MEK-kinashämmare

BRAF- och MEK-generna är kända för att spela en roll i celltillväxt, och mutationer av dessa gener är vanliga i flera typer av cancer. Cirka hälften av alla melanom har en specifik BRAF-mutation som kallas V600E. Denna mutation producerar en onormal version av BRAF-kinaset som stimulerar cancertillväxt. Vissa melanom bär en annan mutation som kallas V600K. BRAF- och MEK-hämmare blockerar aktiviteten för V600E- och V600K-mutationerna. (8-12)

BRAF-hämmare

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E-kinashämmare
• Tafinlar® (dabrafenib) BRAF V600E kinashämmare
• Braftovi® ** (** enorafenib) BRAF-hämmare

MEK-hämmare

• Mekinist® (trametinib) MEK V600 kinashämmare
• Cotellic® (cobimetinib) MEK V600 kinashämmare
• Mektovi® (binimetinib) MEK-hämmare

Kombinationsterapi

Kombination av en BRAF och en MEK-hämmare verkar minska uppkomsten av sjukdomsresistens som uppträder hos patienter som behandlas med enbart BRAF-hämning. Kombinationen av Taflinar plus Mekinist förbättrar signifikant överlevnaden jämfört med behandling med Taflinar med enbart medel, jämfört med ingen adjuvansbehandling.Kombinationen minskade risken för sjukdomsåterfall eller dödsfall med 53% och den övergripande 3-åriga överlevnadsgraden var 86% i kombinationsterapigruppen jämfört med 77%. Sammantaget rapporterades 4-årsgraden för återfallfri överlevnad vara 54% jämfört med 38% med placebo. (12)

Immuno-onkologi

Immunterapi behandling av melanom har också blivit en standardbehandling. Immunsystemet är ett nätverk av celler, vävnader och biologiska ämnen som skyddar kroppen mot virus, bakterier och cancer. Immunsystemet känner igen cancerceller som främmande och kan eliminera dem eller hålla dem i schack – upp till en punkt. Cancerceller är mycket bra på att hitta sätt att undvika immunförstörelse, men målet med immunterapi är att hjälpa immunsystemet att eliminera cancerceller genom att antingen aktivera immunsystemet direkt eller hämma mekanismerna för undertryckande av cancer. (6,7 )

PD-1 ”Checkpoint Inhibitors”: PD-1 är ett protein som hämmar vissa typer av immunsvar, vilket gör att cancerceller kan undvika en attack av immunceller. Opdivo (nivolumab) och Keytuda (pembrolizumab) är kontrollpunkthämmare som blockerar PD-1-vägen och kan förbättra immunsystemets förmåga att bekämpa cancer. Både Keytruda och Opdivo är godkända som adjuvant terapi för melanom eftersom de förbättrar överlevnaden. Opdivo har också visat sig vara överlägsen Yervoy för hanteringen av melanom i steg IIIb / c efter fullständig kirurgisk resektion. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab) är en monoklonal antikropp som riktar sig mot CTLA4, som finns på ytan av T-celler. CTLA4 tros hämmar immunsvar riktar sig mot denna molekyl, förstärker Yervoy immunsystemets svar mot tumörceller. Yervoy har visat sig förbättra överlevnaden hos melanompatienter i stadium III som har hög risk för återfall efter fullständig kirurgisk resektion. (7) Yervoy har också visat sig vara överlägsen Interferon-behandling för stadium III-sjukdom. (17)

Intralesional Therapy

Imlygic® (talimogen laherparepvec), den första FDA-godkända onkolytiska virusterapin någonsin, är godkänd för behandling av melanomställen i huden och lymfkörtlar som inte kan avlägsnas kirurgiskt. Imlygic ges genom en serie injektioner direkt i melanom under 6 månader.

Imlygic är en genetiskt modifierad terapi med levande onkolytisk herpesvirus. När Imlygic injiceras i cancerstället replikeras det modifierade herpesviruset inuti cancercellerna och får cancercellerna att brista och dö. Imlygic kan också främja tumörkrympning, utlösa ett systemiskt immunsvar och förlänga överlevnaden hos vissa patienter med avancerat melanom. Efter att ha agerat lokalt i tumören är det avsett att leda till ett immunsvar mot cancerceller någon annanstans i kroppen.

Preliminära resultat visade att 64 procent av injicerade tumörer krympt med hälften. Vaccinet krympte tumörer som direkt injicerades liksom de som inte injicerades – vilket tyder på att vaccinet utlöste immunsystemet för att bekämpa de avlägsna tumörerna. (15)

Strategier för att förbättra behandlingen

De framsteg som gjorts i behandlingen av melanom har lett till att patienter deltar i kliniska prövningar. För närvarande finns det flera områden med aktiv undersökning som syftar till att förbättra behandlingen av melanom.

Precisionscancerläkemedel & Immunterapi: Så lovande som alla nya läkemedel slutar de vanligtvis arbeta någon gång eftersom melanomceller hittar en annan väg som låter dem börja växa igen. I många cancerformer förbättrar kombinationsbehandling överlevnad och leder till botemedel jämfört med behandling med enstaka medel. Förutom att utveckla nya precisionscancerläkemedel och immunterapier testar forskare olika kombinationer av två eller flera läkemedel med uppmuntrande resultat.

BRAF & MEK *: * The kombination av en ny BRAF-hämmare Braftovi (encorafenib) med MEK Mektovi (binimetinib) försenade signifikant canceråterfall jämfört med behandling med enbart Zelboraf (vemurafenib). Zelboraf var den första BRAF-hämmare som godkändes för behandling av avancerat melanom och representerade ett genombrott genom att signifikant förbättra överlevnaden jämfört med kemoterapi, ersatte den senare som ett behandlingsalternativ. (16)

Vacciner: För närvarande har inget vaccin godkänt för behandling av melanom. Melanomvacciner ger svar, ofta dramatiska, hos vissa patienter, men effekterna är långt ifrån konsekventa.