Bipolär sjukdom med snabb cykling: Vilka terapier är mest effektiva?
Patienter med snabbcykling bipolär sjukdom (RCBD) kan vara frustrerande att behandla. Trots växande forskning och data förblir kunskap och effektiva terapier begränsade. Hur hanterar du patienter med snabb cykling som inte reagerar robust på litium-, divalproex- eller karbamazepinmonoterapi? Är kombinationsterapier sannolikt effektivare? Var passar lamotrigin in? Finns det en roll för konventionella antidepressiva medel?
Vi kommer att utforska dessa och relaterade frågor – men de slutgiltiga svaren finns ännu inte. Erkännande av RCBD är viktigt eftersom det ger så svåra behandlingsutmaningar. Tillgängliga bevis tyder på att snabb cykling enligt definitionen i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4: e upplagan (ruta 1), beskriver en kliniskt specifik sjukdomsförlopp som kan kräva behandlingar som skiljer sig från traditionella läkemedelsbehandlingar för icke-snabb cykling bipolär sjukdom, särskilt eftersom inget medel verkar ge idealisk bimodal behandling och profylax av denna bipolära störningsvariant.
Ruta 1
Snabb cykling är en specifikator för longitudinell sjukdomsförlopp som ses nästan uteslutande vid bipolär sjukdom och är förknippad med en större sjuklighet. Dunner och Fieve1 myntade ursprungligen termen när de utvärderade kliniska faktorer associerade med litiumprofylakssvikt. Sedan dess har giltigheten av snabb cykling som en distinkt kursmodifierare för bipolär sjukdom stöttats av flera studier, vilket har lett till att den inkluderas i den fjärde upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of the APA (1994).
Enligt DSM-IV gäller kursspecifikatorn för snabb cykling för ”minst 4 episoder av en humörstörning under de senaste 12 månaderna som uppfyller kriterierna för en manisk episod, en hypomanisk episod eller en större depressiv episod.” Avsnitten måste avgränsas av en fullständig eller partiell remission som varar minst två månader eller genom att byta till ett humörstillstånd med motsatt polaritet.
Tidiga rapporter noterade att patienter som lider av RCBD inte svarade adekvat vid behandling med litium.1 Andra observationer indikerade att divalproex var mer effektivt i denna patientpopulation, särskilt för sjukdomens hypomaniska eller maniska faser.2 Vi hoppas att följande utvärdering av dessa och andra läkemedelsbehandlingar kommer att vara till hjälp.
Se upp för antidepressiva medel
Mest oroande har varit frekvensen och svårighetsgraden av behandlingsrefraktära depressiva faser av RCBD som kan förvärras av antidepressiv användning (cykelinduktion eller acceleration). Den frekventa återkommandet av refraktär depression har faktiskt beskrivits som kännetecknet för denna variant av bipolär sjukdom. .3
Litium: skalan väger mot det
Även om a n utmärkt humörstabilisator för de flesta patienter med bipolär sjukdom, är litiummonoterapi mindre än perfekt för patienter med snabbcykelvarianten, särskilt vid behandling eller förebyggande av depressiva eller blandade episoder. Effekten av litium minskar sannolikt genom samtidig administrering av antidepressiva läkemedel och ökar vid administrering med andra humörstabilisatorer.
Den kända artikeln av Dunner och Fieve, 1 som beskriver ett placebokontrollerat, dubbelblindt underhåll studie i en allmän kohort på 55 patienter, försökte klargöra faktorer associerade med misslyckandet med litiumprofylakse vid bipolär sjukdom. Snabbcyklister utgjorde 20% av försökspersonerna och 80% var icke-snabbcyklister. Snabba cyklister var oproportionerligt representerade i gruppen med litiumfel. Litiumfel inkluderade 82% (9 av 11) av snabbcyklister jämfört med 41% (18 av 44) av icke-snabbcyklister. Litiumsvikt definierades som (1) sjukhusvistelse för, eller (2) behandling av mani eller (3) depression under litiumterapi, eller som humörsymtom som, såsom dokumenterats av betygsskalor, var tillräckliga för att motivera en diagnos av mild depression, hypomani eller mani som kvarstår i minst 2 veckor.
Kukopulos et al4 replikerade resultaten från Dunner och Fieve i en studie av den longitudinella kliniska kursen hos 434 bipolära patienter. Av dessa patienter var 50 snabbcyklister och hade fått kontinuerlig litiumbehandling i mer än ett år, med god till partiell profylax på endast 28%. Maj och kollegor5 publicerade en 5-årig prospektiv studie av litiumterapi hos 402 patienter med bipolär sjukdom och noterade frånvaron av snabb cykling hos bra svar på litium men en incidens på 26% hos icke-svarare mot litium.
Andra utredare har rapporterat bättre svar i RCBD.I en utvald kohort av litiumresponsiva bipolära I- och II-patienter drog Tondo et al6 slutsatsen att litiumunderhåll ger slående långsiktiga minskningar av depressiv och manisk sjuklighet, mer hos snabba typ II-patienter. Denna studie var emellertid i en kohort av litiumresponser och uteslutna patienter som hade exponerats för antipsykotiska eller antidepressiva läkemedel i mer än 3 månader, de som var i kronisk antikonvulsiv behandling och de med missbruksstörningar.