Ladda ner PDF

På morgonen den 25 juli 2000 gick passagerare ombord på Air France Flight 4590 från Paris till New York och bosatte sig för vad som skulle vara en lång flygning på ett supersoniskt flygplan. Tyvärr varade deras flyg mindre än två minuter. Strax efter avlyftningen kraschade överljudsstrålen in på ett hotell i Gonesse, Frankrike och dödade alla 109 personer ombord och ytterligare 4 personer på marken.

Fem minuter innan flyg 4590 tog till landningsbanan, ett kontinentalt flyg gick till Newark, med samma landningsbana, förlorade en band av titanlegering. Normalt protokoll för en Concorde-flygning omfattar en fullständig landningsbana-inspektion före start; detta slutfördes inte (kanske för att flyget redan var försenat med en timme). Under start av Flight 4590 klippte och sprängde en del av detta skräp från Continental-flygningen ett av Concorde’s vänstra däck. När flygplanet accelererade nedför landningsbanan 26R, sönderdelades detta däck och en bit av det slog på undersidan av vingen, där bränsletanken 5 var belägen.

En tryckvåg inuti tanken fick det att brista framåt däck strejk. Bränsle hälldes från tanken och antändes. Concorde hade redan nått en hastighet där den inte kunde stanna säkert vid slutet av banan så den lyfte från banan med lågor hängande från vänster vinge. Det finns några otroliga bilder som fångade detta fantastiska ögonblick, ett ögonblick som kostade 113 människor livet, 125 miljoner dollar, och hittills fantastiska rykte om en verkligt imponerande flygplan.

Ställa in scenens bakre historia om Concorde Incident Root Cause Analysis

Historien om supersonisk kommersiell flygresa har sina rötter på 1950- och 1960-talet, samma period som bevittnade det amerikanska och sovjetiska rymdflygkonkurrensen under det kalla kriget som lanserade en man i rymden. Medan supermakterna under det kalla kriget jockeyade för att erövra stjärnorna, satte Storbritannien och Frankrike blicken mot himlen med ambitionen att flyga snabbare än ljudets hastighet – snabbare än kommersiella flygningar någonsin hade flögt – en verklighet.

I slutet av 50-talet lekte USA, Frankrike, Storbritannien och Sovjetunionen med tanken på överljud. Brittiska och franska företag, som till stor del finansierades av sina regeringar, utvecklade mönster som var redo att byggas i början av 60-talet, men kostnaden för ett sådant ambitiöst projekt visade sig vara alltför oöverkomligt för att antingen kunna åstadkomma ensam. 1961 samlades därför British Aerospace och Frankrikes Aerospatiale för att producera och utveckla projektet, vars utveckling inte förhandlades fram som ett kommersiellt avtal mellan respektive företag utan som ett internationellt avtal mellan nationerna; fördraget undertecknades 1962. Concorde har fått sitt namn från detta avtal (ordet concorde på franska (concord på engelska) betyder ”överenskommelse, harmoni eller union”).

Två prototyper började byggas 1965 och presenterades för allmänheten 1969, samma år som deras första testflyg, vid Paris Airshow. I januari 1976 firade Concorde sitt första kommersiella flyg.

Så imponerande som denna prestation var ensam , för fransmännen och britterna hade det alltid stått för något större. Concorde var en symbol för nationell stolthet för de postimperiala länderna, ett sätt att förbli i nivå med de två supermakter som framkom från andra världskriget för de två nationer som kom ut ur konflikten i desperat sökande efter nya identitetskällor i en värld som hade lämnat sina största härligheter. Båda nationerna, men särskilt Frankrike, var i behov av en källa till nationell stolthet. Storbritanniens ”finaste timme” av tapperhet under kriget bleknade in i historien och dess imperiet sönder. Frankrike för sin del hade förödmjukats och ockuperats under kriget.

När flyg F-4590 kraschade nära Paris, var det ett stort slag för varumärket såväl som för de nationer som hade vårdat det.

När vi diskuterar händelser av denna storlek som inte bara involverar livsvikt utan också extremt sofistikerad och komplex teknik är det ofta svårt att bryta ner en incident i den utsträckning att någon – inte bara ingenjörer eller människor som arbetar i branschen – kan förstå dem. Rotorsaksanalys är ett kraftfullt verktyg för att göra det. Som vi har visat i vår täckning av liknande incidenter i rymdflyg analyserar Cause Mapping-metoden för rotorsaksanalys incidenter i termer av en detaljerad kedja av orsak och verkan, vilket främjar en bättre allmän förståelse av händelsen till hands samt flera möjligheter till anta lösningar som förhindrar att sådana katastrofer inträffar igen.

Root Orsak Analys Concorde Incident Snapshot

För att få en bättre uppfattning om vad som orsakade Concorde-kraschen, byggde vi vår egen sakskarta – ThinkReliability’s root cause analysverktyg – att beställa orsakerna och knyta dem till organisatoriska mål. Orsak att kartor bryter ned incidenter i sina individuella bidragande element och är därmed fantastiska verktyg för att förstå katastrofer som dessa (se rymdkartor) helt och djupt.

Vår ögonblicksbild av Concorde-incidenten börjar med en detaljerad bild av incidenten –Vad hände – innan vi började fråga varför. Nedan hittar du vår problemöversikt för Concorde-katastrofen, inklusive problemet, tiden och platsen och branschmålen som påverkades av händelsen.

Berätta för mig om dina mål, inte om dina problem – Definiera orsaker under analys av rotorsaker

Att närma sig en incident ur ett målperspektiv löser flera problem som man annars kan stöta på när man klär av en incident. För det första förhindrar det en rotorsaksanalys gratis för alla som inte håller sig till roten till händelsen. Att fokusera på problem leder till skyltar och argument snarare än till proaktiv problemlösning.

Fokusering på problem tar också bort teamet som utför grundorsaksanalysen från diskussionens viktigaste syfte i första hand: att göra för en bättre framtid för organisationen och alla inblandade.

Så istället för att fråga vad som gick fel (detta kan framkalla ett antal svar, några mer produktiva än andra), börjar vi med våra mål när det gäller flygbolagets idealiska tillstånd. Naturligtvis är dödsfall dåliga. Resursförlust är också dåligt, men de flesta är överens om att en organisation som tappar pengar men inte liv är närmare sitt idealläge än en som sparar pengar men förlorar liv.

Antalet dödsfall – 113- delas in i två separata orsaker till ett säkerhetsmål, eftersom det är användbart för oss att komma ihåg att vissa dödades eftersom de var på planet och andra var dödade för att de var på hotellet.

5 Varför ska man starta en orsakskarta

Ibland frågar vi oss själva ”Varför?” om och om igen kan ge fantastiska resultat när det gäller att hitta och lösa problem. 5 Whys-tekniken är ett sätt att starta alla orsaksanalyser eftersom det omedelbart skapar byggstenar för din sakskarta.

Varför gjorde vi har dödsfall? Eftersom Concorde kraschade.

Naturligtvis löser vi inte vårt problem genom att granska policyn ”inga kraschande plan”. Så vi frågar ”Varför?” fyra gånger till och sluta med något så här:

5 Whys-tekniken är ren och effektiv eftersom den gör att du kan börja bygga upp orsakskartan omedelbart.

Genom att använda denna teknik i vår grundorsaksanalys finner vi att Concorde-kraschen orsakades av förlusten av de två motorerna på flygplanets vänstra sida. En bit skräp på landningsbanan fick ett av de vänstra sidodäckena att sönderfalla. När däcken exploderade träffade en bit undersidan av flygplanet som bröt ett av bränslecellerna något före intagen till motorerna 1 och 2. Bränslet, som antändes, kvävde de två motorerna på vänster sida och Concorde kraschade in på ett hotell i Gonesse, Frankrike bara 5 km från landningsbanan.

Orsaken till att kartan fortsätter

Detta tillvägagångssätt för rotorsaksanalys är ett utmärkt sätt att närma sig alla frågor på grund av den grundläggande strukturen som den ger. Fortsättning med vår rot ca använd analys, vi kan lägga till orsak och effekt-relationer till vänster eller höger, emellan eller vertikalt från var och en av orsakerna på orsakskartan:

Efterdyningarna

Air France Flight 4590 var Concords enda dödsolycka i dess 31-åriga historia (inga andra kommersiella flygplan har matchat det rekordet). Vid den tiden, med ett rekord på noll olyckor per km som rest innan olyckan, kvalificerade Concorde sig som den säkraste trafikflygplanet i världen. Icke desto mindre markerade kraschen med Air France Flight 4590 början på slutet för den mytiska flygplanet.

Både Continental Airlines och John Taylor, en av dess mekaniker, befanns vara brottsliga ansvariga för sin del i katastrofen i December 2010, men deras övertygelser upphävdes i en fransk domstol 2012 med motiveringen att de misstag de gjorde inte utgjorde straffrättsligt ansvar.

Den första passagerarflygningen i kölvattnet av olyckan tog till himlen den 11 september 2001 och berörde strax före världshandelscentrets attacker för vilka detta datum är bättre ihågkommen.

Air France och British Airways tillkännagav avgången av Concorde-flottan i april 2003, citerar lägre passagerarantal efter Air France-kraschen, förvärrat av den allmänna nedgången i flygresor som följde 9/11 och ökade underhållskostnader.

Organisationer med hög tillförlitlighet – Snabb analys av orsaker till orsaker till flygbolag

Flygbolag betraktas i allmänhet som organisationer med hög tillförlitlighet eftersom det är över 87 000 flyg per dag bara i USA (enligt till National Air Traffic Controllers Association), men vi har inte sett någon dödlig stor flygbolagskrasch i USA sedan november 2001 när ett flygbolag från American Airlines A300 kraschade in i ett bostadsområde i Queens, New York, inte långt från den avgående flygplatsen. . Dödade 5 på marken, alla nio besättningsmedlemmar och 251 passagerare, och skadade flera hem. I den händelsen hade flygplanet gått sönder under flygning – efter att ha tappat sin vertikala stabilisator, vänster roder och motorer, sprang planet ut ur kontroll och landade på ett hus.

Även om sådana händelser beror på deras natur dramatisk och därmed allmänt rapporterad när de inträffar, är luftfart i allmänhet hög tillförlitlighet – en säker industri. Av de 34 434 trafikdödsfallen under 2011 var endast 494 relaterade till luftfart.

En del av nyckeln till hög tillförlitlighet följer proceduren – varje gång. Ibland, när en organisation går tillräckligt länge utan en incident, kan medlemmar i organisationen börja ifrågasätta proceduren:

”Vi vet de här grejerna. Måste vi verkligen gå igenom vår checklista varje gång?”

Svaret ur ett rotperspektiv?

Ja. Varje gång.

Välsigna checklistan

Utan en checklista börjar en organisation saknar ordning. Liksom i mycket av det vi gör är det de små sakerna som räknas.

Organisationer med hög tillförlitlighet genomgår sällan grundorsaksanalys eftersom de sällan behöver. I stället för att tilldela individer snarare än organisation, dessa organisationer betraktar händelsen i samband med organisatoriska mål. På det sättet kan grundorsaksanalys fokusera på lösningar snarare än skylla. Skyllan kan faktiskt minska ansvarsskyldighet, på samma sätt som checklistor kan öka den.

Kraschar Hotel- Root Cause Analysanmärkningar om osäkerhet

Som i alla andra aspekter av livet, analys av rotorsaker är en plats där vi ständigt möter osäkerhet. När vi stöter på osäkerhet när vi bygger en orsakskarta använder vi helt enkelt ett frågetecken eller markerar en kausalitetsgaffel med ”ELLER” för att indikera ett ”detta eller det” -förhållande mellan två orsaker.

När vi har alla av nödvändiga bevis blir detta onödigt. Osäkerhet spelar bara roll när vi saknar bevis. För de flesta tidigare händelser finns det en mängd bevis för att göra viktiga avgöranden.

Komplexiteten i sakkartan vi bygger bygger på vad som skulle vara användbart för oss. I fallet med Concorde-kraschen behöver vi inte undersöka varför hotellet byggdes där det var, eller varför beskyddarna som tyvärr dödades stod där de var vid tidpunkten för incidenten.

Snarare skulle det tjäna oss bättre att erkänna att det ofta finns osäkerhet, okända syften bakom saker, och många av dem kanske inte bidrar till själva grundorsaksanalysen eftersom det inte kommer att förklara händelsen på ett användbart sätt.

Concorde Cause Map Poster – Root Cause Analysis That Fits on Your Wall

Köp nu

Eftersom Cause Mapping-metoden för rotorsaksanalys drar sin kraft genom att vara så visuellt tilltalande och lätt att förstå har vi tagit fram en affisch av Concorde Cause Map, som innehåller en grundläggande och detaljerad analys av olyckan. Medan den grundläggande orsakskartan börjar med fem varför-frågor, innehåller den detaljerade analysen av Concorde-olyckan över 100 orsakssamband. Lösningarna från själva undersökningen ligger ovanför den speciella orsaken som den kontrollerar och sammanfattas dessutom i en numrerad tabell. För att beställa din egen Concorde incidentaffisch, klicka här.