Globalt

Diagnosen CREST syndrom medför både fysiska och psykologiska konsekvenser, så en helhetssyn på patientvården bör tas. En utvärdering av organinvolvering, patientutbildning avseende klinisk kurs, patient- och familjestöd och behandling baserad på sjukdoms svårighetsgrad och organinvolvering är nödvändig.

En pilotstudie av tvärvetenskaplig patientutbildning för personer med systemisk skleros visade att patienter kan ha nytta av att träffa andra med sjukdomen, kan lära sig mer om sjukdomen och faktiskt kan uppleva vissa smärtstillande.

Depression drabbar cirka 45% av patienterna med systemisk skleros och 64% utvecklar också ångest; därför rekommenderas tidig bedömning och behandling av dessa psykologiska frågor.

Europeiska utredare har genomfört fas I- och II-studier om användning av hematopoietisk stamcellstransplantation för svår systemisk skleros, och randomiserade studier pågår. Endast ytterligare forskning och tid kommer att visa om detta är en användbar terapi för svår sklerodermi i framtiden.

Tamoxifen har studerats för användning hos patienter med sklerodermi och CREST-syndrom, men det visade sig inte vara effektivt.

Calcinosis

Inga stora, prospektiva, placebokontrollerade studier har utförts för att studera behandlingen av calcinosis. Litteraturen består övervägande av rapporter och serier. Kom därför ihåg att kalcinos har försvunnit spontant hos så många som 55% av patienterna i vissa serier, vilket noterats av Fink och Cook 1986. Enkel kirurgisk behandling, inklusive curettage, är ofta tillräcklig vid begränsad sjukdom.

Behandling med orala kortikosteroider anses vanligtvis inte vara effektiv, men enligt Hazen et al har intralesional kortikosteroidbehandling har associerats med förbättring av kalcinos.

Flera fallrapporter har visat effekten av probenecid.

Tidiga fallrapporter föreslog att diltiazem var associerat med regression av kalkavlagringar och förbättring av symtomen. En fallserie med 12 patienter från 1998 av Vayssairat et al bekräftade inte dessa resultat.

En liten randomiserad placebokontrollerad studie från 1987 av Berger et al med lågdos warfarin minskade urinnivåerna av Gla-protein och minskade extraskeletal upptagning av skanning av ben hos 2 av 3 patienter efter 18 månaders uppföljande vård. Inga förändringar i vanliga röntgenbilder eller klinisk bedömning noterades hos dessa patienter. Cukierman et al använde lågdos warfarin på 3 patienter med systemisk skleros, och 2 av patienterna, som hade nyligen diagnostiserade, diffusa och relativt små kalkinotiska lesioner, svarade på warfarinbehandling med fullständig upplösning av kalcinos. Som rapporterats 1998 använde Lassoued et al warfarin hos patienter med omfattande kalcinos och såg ingen nytta. Lågdos warfarin kan vara till hjälp för utvalda patienter med tidig eller mild sjukdom.

Flera fallrapporter har visat att aluminiumhydroxid kan vara användbart för kalcinos.

Bisfosfonatbehandling har endast haft begränsad framgång. Etidronat tycktes hjälpa kalcinos hos en patient med sklerodermi; emellertid rapporterade en annan studie misslyckande. Alendronat användes framgångsrikt hos en patient med kalcinos associerad med juvenil dermatomyosit. De andra bisfosfonaterna, pamidronat, risedronat, zoledronat och ibandronat har inte studerats för kalcinos.

I en fallserie hade 8 av 9 patienter med begränsad systemisk skleros ett bra svar på lågdos minocyklin.

Suppression av intermittenta lokala inflammatoriska reaktioner kan uppnås genom lågdos-kolchicin.

Kalajian et al fann intravenös immunoglobulinbehandling vara opålitlig.

Sammanfattningsvis verkar ingen genomgående tillförlitlig farmakologisk behandling finnas tillgänglig för att förhindra eller eliminera kalcinos. En eller en kombination av ovanstående behandlingar kan prövas från fall till fall; emellertid behövs större randomiserade studier för att bevisa effekt.

Raynaudfenomen

Rådgiv alla patienter med Raynaudfenomen att använda goda hand- och kroppsuppvärmningstekniker. Goodfield et al har visat att enligt laser-Doppler-flödesmetri svarar Raynaud-fenomenpatienter på lämpligt sätt på enkla uppvärmningstekniker jämfört med kontroller. Förstärka användningen av handskar, en hatt och en kappa utomhus och vid behov inomhus. Vikten av att hålla kärnkroppen och handtemperaturen förhöjd kan inte understrykas.

Beteendeterapi, inklusive temperaturåterkoppling och autogen träning, har utvärderats vid behandling av skleroderma-associerad Raynaud fenomen.1989 demonstrerade Freedman en förbättring av fingerblodflödet och höjning av fingertemperaturen med biofeedback-träning. En stor, randomiserad, kontrollerad studie visade emellertid ingen klinisk fördel med temperaturfeedback; Detta har dock kritiserats för att patienterna kanske inte har fått tillräcklig utbildning i tekniken. Dessa forskare hävdar att termisk biofeedback är effektiv om korrekt handuppvärmningsteknik används.

Kalciumkanalblockerare är grundpelaren i medicinsk behandling för Raynaud-fenomenet. Kortverkande kalciumkanalblockerare har varit effektiva, men de är ofta förknippade med biverkningar (t.ex. huvudvärk, rodnad, yrsel, ödem). I en nyligen genomförd studie av Raynauds behandlingsstudieundersökare minskade nifedipin med fördröjd frisättning attackfrekvensen med cirka 60% och tolererades väl. En del litteratur har föreslagit att kalciumkanalblockerare är mindre effektiva vid skleroderma-associerat Raynaud-fenomen än i primärt Raynaud sjukdom, men Meyrick Thomas et al visade effektiviteten av nifedipin i denna grupp i en längre varaktighetsstudie. En metaanalys från 2005 av kalciumkanalblockerare för Raynaud-fenomen av Thompson et al visade en liten fördel när det gäller att minska svårighetsgraden och frekvensen av ischemiska attacker (i genomsnitt 2,8-5 färre attacker / vecka och 33% minskning av svårighetsgraden).

Aktuellt nitroglycerin och topiskt glyceryltrinitrat har använts hos patienter med Raynaud-fenomen Flera studier har visat att de båda ökar blodflödet på applikationsstället och att de kan hjälpa till med symtomatisk hantering av vasospasmer.

Prostaglandin E1, prost acyklin I2 och iloprost (en prostacyklin-I2-analog) har utvärderats för behandling av Raynaud-fenomen. Prostaglandiner kan vara fördelaktiga på grund av deras vasodilaterande och trombocyt-effekter. Ingen av dessa behandlingar är godkända av US Food and Drug Administration för behandling av Raynaud-fenomenet. Användning av dessa medel bör reserveras för patienter vars Raynaud-fenomen har resulterat i svår ischemi eller sår som inte läker.

Intravenös infusion av prostacyklin I2 (epoprostenol) hos patienter med svårt Raynaud-fenomen som påvisats avsevärd klinisk förbättring. Frekvensen och varaktigheten av attackerna minskade och signifikant läkning av digitala sår inträffade. Intravenös prostaglandin E1 (alprostadil) har varit fördelaktig i vissa små studier, särskilt hos patienter med sepsis eller nekros. Intravenös epoprostenol har också använts.

Oral iloprostbehandling visade en trend mot förbättring av svårighetsgraden och varaktigheten av attackerna hos patienter med sklerodermi. Intravenös iloprost minskade svårighetsgraden, frekvensen och varaktigheten av Raynaud-attacker; hjälpte med sårläkning; och visade en ökad livskvalitet.

Trombocytbehandling har haft blandade resultat. Tiklopidin visade nytta i ett fall och var ineffektivt i en annan studie. Clopidogrel har inte studerats i fenomenet Raynaud. Cilostazol har visat någon fördel i öppna försök, och en nyligen dubbelblindad randomiserad studie visade att den signifikant ökade den genomsnittliga brakialartärens diameter; emellertid tycktes inte patientens subjektiva symtom förbättras. Rekombinant vävnadsplasminogenaktivator ger endast övergående förbättring av blodflödet hos patienter med digital ischemi och rekommenderas inte för Raynaud-fenomen.

En pilotstudie från 2000 av Denton et al föreslår att lågmolekylärt heparin kan vara fördelaktigt för allvarligt Raynaud-fenomen. Ytterligare utvärdering är dock nödvändig.

Vissa bevis har visat att plasma utbyte kan hjälpa till med symtomen på Raynaud-fenomenet, men det är osannolikt att det påverkar sjukdomsförloppet.

Losartan, en angiotensin II-hämmare, har visats i två studier för att minska frekvensen och svårighetsgraden av vasospastiska episoder. En genomgång av litteraturen drog slutsatsen att ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare kan ge mindre lindring för Raynaud-fenomen, men fördelen har inte visat sig vara bättre än den nuvarande valet av behandling, vilket kalciumkanal bl ockers.

Fallrapporter har antytt att fosfodiesteras V-hämmare, sildenafil och tadalafil, också kan vara effektiva. En öppen pilotstudie av vardenafil visade också ett löfte.

Alpha-adrenerga antagonister har nyligen fått ett visst intresse som en ny behandling för Raynaud-fenomenet. En experimentell selektiv alfa (2C) -adrenerg receptorblockerare tolererades väl och förbättrad digital hudperfusion under återhämtning från kylning hos patienter med Raynaud-fenomen associerat med sklerodermi. En fallrapport beskriver en patient som paradoxalt upplevt en förvärring av Raynaud-fenomenet medan han använde alfa-2-adrenergantagonisten yohimbin.Ytterligare forskning behövs innan effekten och säkerheten för denna klass av läkemedel kan fastställas för användning vid denna sjukdom.

Bosentan, en oralt aktiv konkurrerande endotelin-1-antagonist som blockerar endotelinreceptorer, används för systemisk sklerosassocierad pulmonell arteriell hypertoni, och detta medel kan också hjälpa till att lindra vasospasm och förhindra digital sårbildning; dock måste kliniska prövningar utföras först.

En pilotstudie med fluoxetin och en fallrapport om paroxetin tyder på att de selektiva serotoninåterupptagshämmare kan vara effektiva som nya behandlingar för Raynaud-fenomen.

Följande terapeutiska stege föreslås för behandling av patienter med Raynaud-fenomen:

• Minska och ta bort riskfaktorer och utlösare. Sluta röka, undvik betablockerare och undvik eventuell botande orsak (t.ex. användning av vibrationsutrustning).
• Lär dig hand- och kroppsuppvärmningsaktiviteter.
• Administrera långverkande formuleringar av kalciumkanalblockerare.
• Lägg till aktuell nitroglycerinpasta i denna behandling om det behövs.

Esofageal dysmotilitet

Behandlingen av esofageal dysmotilitet och gastroesofageal reflux hos sklerodermipatienter är densamma som hos patienter utan sklerodermi . Systemiska immunsuppressiva medel är inte till hjälp.

Betona beteendeförändringar (t.ex. viktminskning; höjning av sänghuvudet; minskning av koffein, tobak, alkohol, chokladintag och undvikande före recumbency; äta små måltider, vänta 3-4 timmar efter att ha ätit innan du ligger ner.

Administrering av H2-blockerare (t.ex. ranitidin, famotidin, nizatidin) kan hjälpa symtomen, men användning av en protonpumpshämmare bör sättas in om erosiv esofagit är närvarande. Motilitetsfrämjande medel kan hjälpa till med symtom. Cisaprid har visats öka det lägre matstrupen och amplituden hos matstrupen i friska patienter och stimulera matstrupen i rörelse med resulterande symtomatisk förbättring hos en patient med progressiv systemisk skleros.

Esofageal dilatation kan hjälpa till när signifikant dysfagi eller uppstötning förekommer i närvaro av en esophageal striktur.

Sclerodactyly

Olika behandlingsregimer inklusive kortikosteroider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, D-penicillamin, IFN-gamma, cyklosporin och cytostatika har använts med begränsad framgång vid sklerodermi.

En öppen studie av kalcitriol hade lovande resultat; emellertid var en nyligen dubbelblindad, placebokontrollerad studie för liten för att dra några slutsatser. Efter att retrospektiva data visade fördelarna med D-penicillamin för hudförändringar i sklerodermi utförde Clements et al den första randomiserade kontrollerade studien av D-penicillamin vid sklerodermi. Denna studie jämförde högdos D-penicillamin (750-1000 mg / d) med lågdos D-penicillamin (125 mg qod) hos patienter med tidig diffus kutan sklerodermi. Den genomsnittliga hudtjocklekspoängen förbättrades under två års behandling i båda grupperna, och ingen fördel sågs att använda den högre dosen D-penicillamin. Denna studie hade ingen placebogrupp och författarna drog senare slutsatsen att de inte kunde säga om varken dosen var effektiv eller ineffektiv. D-penicillamin kan därför inte rekommenderas förrän placebokontrollerade studier genomförs för att visa effektivitet.

Det naturliga förloppet av diffus dermal skleros innebär att huden mjuknar upp efter 4-5 år; därför är placebokontrollerade studier nödvändiga för att bestämma en effektiv terapi. Hudinverkan vid begränsad sklerodermi är vanligtvis inte allvarlig; därför försöker man vanligtvis inte behandla hudinvolvering.

Telangiectasia

Laserbehandling med pulserande färg har visat sig vara effektiv för behandling av ansiktsbehandling telangiectasia, men detta har inte studerats specifikt hos CREST-patienter. Många behandlingsmetoder har använts med framgång för att behandla symptomatisk GI-telangiectasi (t.ex. medicinsk behandling med östrogen-progesteron eller desmopressin, laserablation, skleroterapi).