I den här bloggen för gravida kvinnor tittar Emily Carter, Cochrane UK Fellow and Obstetrics and Gynecology Registrar, på de senaste Cochrane-bevisen. Cochrane-recensioner är systematiska recensioner. I systematiska granskningar söker vi och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t.ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, bedöms och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De informerar om rekommendationer för vård och forskning. Mer om vitamin D-tillskott under graviditeten och hur det kan hjälpa till att minska riskerna för mammor och spädbarn i Storbritannien. Den här bloggen är en del av en serie som heter ’Maternity Matters’.

Vad vi redan vet

D-vitamin bildas av solljus på huden och används av kroppen för att absorbera kalcium, behövs för friska ben och tänder. Upp till hälften av alla gravida kvinnor i Storbritannien drabbas av vitamin D-brist, vilket är vanligare på vintern än på sommaren. D-vitaminbrist drabbar oproportionerligt svarta och etniska minoritetsgrupper, de som täcker huden, de som är överviktiga och de med kronisk sjukdom. Ett hälsotillstånd som kännetecknas av lång varaktighet, genom frekvent återfall under lång tid, och ofta genom att långsamt utvecklas på allvar. Till exempel reumatoid artrit. Mer, och särskild försiktighet bör vidtas för att ge dessa kvinnor råd (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Gravida kvinnor som har brist på vitamin D (blodserumnivå < 50 nm) är mer benägna att ha graviditetskomplikationer inklusive preeklampsi, diabetes, för tidig födsel och små barn. Spädbarn födda med vitamin D-brist kan ha påverkat bentillväxt eller i allvarliga fall rakitis (flexibla ben). D-vitaminbrist har också kopplats till utvecklingen av allergi hos barn (europeisk livsmedelssäkerhet) Avser allvarliga biverkningar, såsom de som hotar livet, kräver eller förlänger sjukhusvistelse, resulterar i permanent funktionshinder eller orsakar fosterskador. More Authority, 2016; Royal College of Obstetricians & Gynekologer, 2014).

En evidensgap

medan Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) stöder komplettering gravida kvinnor med vitamin D (Royal College of Obstetricians & Gynekologer, 2014), hittills har det saknats bevis som bekräftar fördelarna och skadorna med detta. I praktiken har det varit förvirrande vad man ska råda kvinnor – ska de få ett lågdostillskott, ett högdostillskott, eller ska de testas för vitamin D-brist och behandlas om de saknar detta viktiga näringsämne?

Även om de flesta graviditetsmultivitaminer innehåller 10 mikrogram (400 internationella enheter), för kvinnor med hög risk Ett sätt att uttrycka chansen att en händelse äger rum, uttryckt som antalet händelser dividerat med det totala antalet observationer eller personer. Det kan sägas som ”chansen att falla var en av fyra” (1/4 = 25%). Denna åtgärd är bra oavsett förekomsten av händelser, dvs. vanliga eller sällsynta. Mer av vitamin D-brist kanske inte är tillräckligt och de kan dra nytta av ett tillägg med högre dos. Kriterierna för vem som ska anses vara hög risk är oklart. I praktiken har lokala riktlinjer använt kriterier för ”sunt förnuft” och rekommenderat en högre dos hos kvinnor med vissa kroniska sjukdomar och de som är mindre benägna att absorbera D-vitamin från solljus på huden. men detta har hittills inte varit övertygande bevisbaserat (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynekologer, 2014).

Det är inte heller klart vilken dos som krävs för att dra nytta av tillskott. Det är också frågan om potentiella skador – vi behöver veta vad som är bästa tillgängliga bevis om möjligheten att skada från behandling Något gjort i syfte att förbättra hälsan eller lindra lidande. Till exempel läkemedel, kirurgi, psykologiska och fysiska terapier, kost och träningsförändringar. Mer för att ge kvinnor råd om säkerheten vid att ta graviditetstillskott.

Vad lägger de nya Cochrane-bevisen till?

En viktig ny Cochrane-recensionCochrane Reviews är systematiska recensioner. I systematiska granskningar söker vi och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t.ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, bedöms och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De informerar om rekommendationer för vård och forskning. Mer uppdatering (Palacios et al., 2019) sammanfattar evidensbasen för vitamin D-tillskott under graviditet; den omfattar 30 forskningsstudier och över 3700 gravida kvinnor inkluderades.Innan denna granskning visste vi att spädbarn från mödrar som saknade D-vitamin har sämre resultat. Resultaten är mått på hälsan (till exempel livskvalitet, smärta, blodsockernivåer) som kan användas för att bedöma effektiviteten och säkerheten för en behandling eller annat ingripande (till exempel ett läkemedel, kirurgi eller motion). I forskning är de resultat som anses viktigast ”primära resultat” och de som anses mindre viktiga är ”sekundära resultat”. Mer, men det hade inte visats på ett övertygande sätt att tillskott förbättrade resultaten för dem i riskzonen.

Det visade att intag av vitamin D-tillskott under graviditet:

• Förmodligen minskar risken för få preeklampsi och graviditetsdiabetes
• Kan minska risken för att få ett barn med låg födelsevikt.
• Kan minska risken för allvarlig blödning efter födseln.
• Får ingen skillnad i risken för för tidig födsel före 37 veckor

Endast en av studierna undersökte om det fanns någon skada genom att ta D-vitamin och inget visst visades.

Att ta vitamin D och kalciumtillskott tillsammans under graviditeten: vad säger bevisen?

Granskningen visar också att kvinnor som tar vitamin D och kalcium tillsammans under graviditeten sannolikt har en minskad risk att utveckla preeklampsi. Det kan dock finnas en ökad risk för för tidig födsel mindre än 37 veckor. Dessa resultat motiverar vidare forskning.

Även om det finns potentiella skador av att ta kombinerat kalcium- och vitamin D-tillskott, kan fördelarna för dem som riskerar preeklampsi uppväga dessa skador. Kvinnor som överväger detta bör diskutera med sin barnmorska och förlossningsläkare i början av graviditeten.

Vilka frågor har vi fortfarande kvar att svara på?

Bör alla kvinnor undersökas för vitamin D-brist?

Det finns inga bevis som stöder användningen av universell screening för vitamin D-brist under graviditeten, eller berättar för oss vilka grupper av kvinnor detta kan vara mest användbart för. Royal College of Obstetricians and Gynecologists rekommenderar screening för kvinnor med mycket hög risk, till exempel de med symtom, sköra ben eller de med kronisk sjukdom som kanske inte kan absorbera vitaminer från tarmarna. Många lokala riktlinjer följer detta råd (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Detta är ”sunt förnuft” men det är inte övertygande bevisbaserat.

Vilken dos vitamin D-tillskott är säker under graviditeten?

Effekterna och säkerheten av olika vitamin D-tillskott under graviditet är ämnet för en kommande granskning av Cochrane. *

Var lämnar detta dig?

Gravida kvinnor kan behöva högre doser av vissa vitaminer, inklusive vitamin D, från befruktningen eller tidig graviditet. RCOG rekommenderar att du kompletterar alla gravida kvinnor med vitamin D och högrisk kvinnor med hög dos vitamin D. Genom att boka graviditeten i tid kan din barnmorska ge dig tidigt råd om att få full nytta av behandlingen.

Det finns nu måttlig säkerhet Säkerheten (eller kvaliteten) på bevisen är i vilken utsträckning vi kan vara säkra på att det som forskningen säger om en viss behandlingseffekt sannolikt kommer att vara korrekt. Bekymmer om faktorer som partiskhet kan minska bevisens säkerhet. Bevis kan vara av hög säkerhet; måttlig säkerhet; låg säkerhet eller mycket låg säkerhet. Cochrane har antagit GRADE-metoden (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) för att bedöma säkerhet (eller kvalitet) på bevis. Ta reda på mer här: https://training.cochrane.org/grade-approach Mer bevis för att vitamin D-tillskott troligen minskar vanliga risker förknippade med graviditet inklusive preeklampsi och graviditetsdiabetes, och bevis på låg säkerhet att tillskott kan minska risken för att ha ett barn med låg födelsevikt eller blöda efter födseln.

Det finns nu måttlig säkerhet för att vitamin D och kalciumtillskott troligen minskar risken för preeklampsi. Eftersom det finns bevis av låg kvalitet på att detta kan öka risken för förlossning, bör denna risk diskuteras med din barnmorska eller förlossningsläkare, eftersom ytterligare forskning krävs för att klargöra denna risk.

Vad kan göras för att sprida budskapet?

Detta senaste bevis, som nu ger större säkerhet att vitamin D-tillskott troligen är fördelaktigt för att minska vissa vanliga risker i samband med graviditet, kan vara till hjälp för att informera om eventuella planerade uppdateringar av befintliga Förenade kungarikets och internationella riktlinjer och deras lokala implementering av NHS Clinical Commissioning Groups.

Utveckling av patientinformationsbroschyrer och onlineinformation som kan läsas hemma kan underlätta diskussion med din förlossningsläkare och barnmorska om individualiserade graviditetsrisker och vilka kompletteringar kommer att vara till största nytta.

Utvecklingen av en klinisk kalkylator för att bedöma varje kvinna vid sitt första bokningsavtal för födseln för behovet av att ta vitamin D, aspirin, kalcium, högdos folsyra och heparin med låg molekylvikt (blodförtunnande injektioner de med hög risk för blodpropp) skulle hjälpa till att nå de kvinnor som kanske inte vet att de skulle kunna minska graviditetsrisken genom att ta dessa tillskott eller behandlingar tidigt under graviditeten.

* När Cochrane granskar vitamin D tilläggsregimer under graviditet publiceras kommer den här bloggen att uppdateras för att rapportera om bevisen.