Spondylolisthesis är glidningen av en ryggkota i förhållande till en angränsande kotor. Den glidning som observerats i den degenerativa ryggraden tros vara en framåtriktad förskjutning av den överlägsna ryggkotan till följd av lumbosakralkonfigurationen och den kaudala – ventrala vektorn för gravitation och muskelkrafter. har betecknats retrolisthesis för att skilja den från främre spondylolisthesis eller anterolisthesis.3-5

Retrolisthesis har setts förekomma under degenerativa förhållanden, 6,7 efter skada8,9 och bredvid smält nivåer.10, 11 Även om många studier har behandlat anterolistes2,12-15 sedan den ursprungliga beskrivningen av den belgiska förlossningsläkaren Herbinaux 1782,16 är det lite känt om epidemiologi, etiologi och klinisk betydelse. viktiga faktorer för att förstå den biomekaniska patogenesen av störningar i sagittal obalans.17,18 Bäckeninsidens, bäckenlutning, sakral lutning och ländryggen har visat sig vara ökat markant i både utvecklings- och degenerativ spondylolistes, 19,20 vilket tyder på att spinopelvisk morfologi kan predisponera patienter för anterolistes. Bäckenincidens (PI) definieras som den vinkel som dämpas av en linje från höftens rotationscentrum till mittpunkten på ändplattan på S1 och vinkelrätt mot S1-ändplattan vid dess mittpunkt. Sakral sluttning (SS) definieras som vinkeln mellan den översta ändplattan på S1 och det horisontella planet. Bäckenlutning (PT) definieras som vinkeln mellan en linje som förenar mittpunkten för den översta ändplattan på S1 till höftens rotationscentrum och det vertikala planet (fig. 1).

Om en hög PI predisponerar patienter för anterolistes kan retrolistes inte åtföljas av en hög PI. Omvänt tros retrolistes försöka kompensera för sagittal obalans i degenerativ spondylolistes. 5,21 Om retrolistes inträffar som ett resultat av en degenerativ anterolistes bör den åtföljas av en hög PI.

Målet med den aktuella studien var att undersöka den spinopelviska morfologin och den globala sagittala balansen av degenerativ retrolistes och att avgöra om retrolistes är ett resultat av spinopelvic morfologi eller en kompenserande mekanism för global sagittalbalans.

Patienter och metoder

Sjukhusets etiska kommitté granskade och godkände utformningen av studien. Mellan mars 2009 och juni 2012 utvärderades totalt 300 på varandra följande patienter med spondylolistes (anterolistes eller retrolisthesis). Spondylolistes definierades som en framåt- eller bakåtglidning ≥ 3 mm på en stående lateral ländryggsfoto. Patienter med andra ryggradssjukdomar som härrör från trauma, tumörer, skolios > 10 °, ismisk lys, höftpatologi, ålder < 40 år och en historia av ryggkirurgi (inklusive vertebroplastik eller kyphoplasty) exkluderades (n = 31).

Detta lämnade totalt 269 patienter i studien (95 män och 174 kvinnor, medelålder 64,3 år (sd 10,5; 40 till 88)), som genomgick en stående lateral röntgen av hela ryggraden med armarna i nävarna på nyckelbenen med knäna och höfterna helt utsträckta.22 Alla röntgenbilder togs med vertikal 35,4 × 83,7 cm film och en digital radiografisystem (Fuji IP Longview-kassett; Fuji Photo Film Co., Tokyo, Japan).

Bäckenparametrarna, inklusive PI, SS och PT, mättes såsom beskrivits av Legaye et al.23 Ryggradsparametrarna, inklusive ländryggen och bröstkyfos, mättes såsom beskrivits av Berthonnaud et al.24 Ryggraden betraktades som tre distinkta anatomiska områden (livmoderhals, bröstkorg och ländrygg), och den neutrala punkten, dvs den punkt vid vilken de två olika krökningarna ändrar riktning, bestämdes. Ländryggen bestämdes med Cobbs metod25 och mättes mellan sakralplattan och den övre ändplattan på den mest lutande kotan vid bröstkorgens korsning, vilket motsvarar den neutrala punkten där ryggraden rör sig från lordos till kyfos. Bröstkyfos mättes mellan den torala kolumnerna och den cervikotorakala korsningen. Konfigurationen av ländryggen klassificerades i fyra typer som beskrivs av Roussouly och Pinheiro-Franco26 (tabell I).

Den globala sagittalbalansen utvärderades genom att mäta C7 / sakrofemoral avstånd (SFD) förhållande och spinosakral vinkel som beskrivs av Roussouly och Pinheiro-Franco.26 Kortfattat definieras SFD som det horisontella avståndet mellan höftens rotationscentrum och en vertikal linje som passerar genom sakrumets bakre hörn . Det horisontella avståndet mellan det bakre hörnet av korsbenet och C7 lodlinjen mättes. Förhållandet mellan denna mätning och SFD beräknades (C7 / SFD-förhållande). C7 / SFD-förhållandet var lika med 0 när C7 lodlinjen var exakt på sakrumets bakre hörn och lika med 1 när C7 lodlinjen var exakt på höftaxeln. Förhållandet var negativt när C7-lodlinjen var bakre mot korsbenet och mer än 1 när C7-lodlinjen var främre mot höftaxeln. Den spinosakrala vinkeln definierades som vinkeln mellan sakralplattan och en linje som sträckte sig från centrum av C7 till centrum av sakralplattan.

Ingen ytterligare information om övergående ryggkotor erhölls. Den lägsta ryggkotan som inte var smält till korsbenet ansågs vara L5. Alla radiologiska mätningar utfördes av en ryggkirurg (JUP) med hjälp av ett bildarkiv- och kommunikationssystem (PiViewerSTAR; INFINITT, Seoul, Korea), som var utrustat med en integrerad digital mätanläggning.

Statistisk analys

Beskrivande statistik sammanfattas som frekvenser och procentsatser för kategoriska variabler, och som medel och standardavvikelser (sds) för kontinuerliga variabler. Varje kontinuerlig variabel mellan varje studiegrupp jämfördes med hjälp av envägs variansanalys (ANOVA) med Tukeys post-hoc-analys. Varje kategorisk variabel mellan varje studiegrupp jämfördes med Fishers exakta test med Bonferronis korrigering. Statistiska analyser utfördes med hjälp av SPSS v16.0-programvara (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Ett p-värde < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

Resultat

Egenskaperna hos studiegrupper visas i tabell II. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna beträffande könsfördelning eller genomsnittlig grad av glidning i någon riktning, men R-gruppen var signifikant yngre än A- och R + A-grupperna (båda p < 0,001) (tabell II). Hos de 106 patienterna i grupp R var den vanligaste nivån som påverkades L3 / 4 (62 av 140 halvor, 44%) följt av L2 / 3 (50 halvor, 36%). Hos de 130 patienterna i grupp A var den vanligaste nivån som påverkades L4 / 5 (79 av 133 slips, 59%) följt av L5 / S1 (39 slips, 29%).I R + A-gruppen var den vanligaste kombinationen av nivåer retrolistes vid L2 / 3 med anterolistes vid L4 / 5 hos nio patienter (27%), följt av retrolistes och anterolistes vid L1 / 2 respektive L4 / 5 (i fem patienter, 15%).

Tabell III sammanfattar mätningarna av spinopelvisk morfologi och den globala sagittalbalansen i studiegrupperna. R-gruppen hade ett signifikant lägre medelvärde PI och SS än A-gruppen (båda p < 0,001) och R + A-gruppen (båda p < 0,001), utan skillnad mellan A- och R + A-grupperna (p = 0,231 respektive 0,982) (tabell III). Det var bara en signifikant skillnad i bäckenlutning mellan R- och A-grupperna (p = 0,010). Den genomsnittliga ländryggen i R + A-gruppen var signifikant högre än för R- och A-grupperna (p = 0,025 respektive p = 0,014). Den genomsnittliga bröstkyfosen för A-gruppen var signifikant lägre än den för R-gruppen (p = 0,039), men inte signifikant annorlunda än den för R + A-gruppen (p = 0,191). De genomsnittliga bröstkyfoserna i R- och R + A-grupperna var inte signifikant olika (p = 0,995) (Tabell III, fig. 3).

Konfigurationen av ländryggen i R-gruppen skilde sig signifikant från A-gruppens (p < 0,001) och R + A-grupp (p = 0,030), även om det inte fanns någon skillnad mellan A- och R + A-grupperna (p = 0,355).

Diskussion

Även om det finns många rapporter om spondylolistes i litteraturen, har retrolistes fästs lite uppmärksamhet eftersom det ansågs vara ett sällsynt och obetydligt tillstånd.27 Nya studier har dock visat att det kan finnas vanligare än man tidigare trodde och med signifikanta symtom. 22,21,27 Iguchi et al3 rapporterade 83 fall (2,6%) av degenerativ retrolistis bland 3259 polikliniker med ryggsmärta. Deras serie omfattade 39 patienter med en-nivå retrolistes, 25 med multi-level retrolisthesis och 19 med en retrolisthesis kombinerat med en anterolisthesis. Shen et al27 rapporterade en 23,2% förekomst av L5-retrolistes bland 125 individer med L5-S1-skivbråck.

I denna studie av 269 patienter i följd med en degenerativ spondylolistes identifierade vi 106 patienter (39,4%) med en ren retrolisthesis, 130 (48,3%) med en ren anterolisthesis och 33 (12,3%) med en kombinerad retrolisthesis och anterolisthesis. Antalet patienter med retrolistes liknade antalet patienter med anterolistes, vilket tyder på att degenerativ retrolist inte är ett sällsynt tillstånd.

Det fanns två typer av degenerativ retrolistes (typ R och A + typ ): båda typerna av retrolistes hittades vid de övre ländryggsnivåerna (mestadels L2 eller L3) med en nästan lika könsfördelning. Den genomsnittliga mängden bakåtglidning skilde sig inte mellan de två typerna (p = 0,597). Medelåldern var dock signifikant högre hos patienter med kombinerad förskjutning framåt och bakåt än hos patienter med ren retrolistes (p < 0,001). Våra resultat beträffande demografiska egenskaper var mycket lika de i en tidigare rapport.3

Vi jämförde den spinopelviska morfologin och den globala sagittalbalansen i de två typerna av retrolistes. Spino-bäckenmorfologin bestämmer den mekaniska spänningen vid den lumbosakrala korsningen.28 Degenerativ anterolistes rapporterades ha högre PI, SS och ländryggsordos.20,21,27 Däremot var degenerativ retrolist associerad med en nedre ländrygg och SS .3,4 Vi antog att det finns en annan biomekanisk orsak till de två typerna av degenerativ retrolistes; en mekanism är den naturliga förekomsten av bakåtförskjutning. Rothman et al6 uppgav att degenerativ retrolistes primärt är en sjukdom i mellankottskivan, medan anterolistes är en sjukdom i de bakre lederna. När ländryggen är hyperlordotisk ökar kontaktkraften på de bakre lederna och den intervertebrala lutningen, vilket ökar den framåtgående glidkraften.Däremot kommer kontaktkraften på den främre intervertebrala skivan att öka med hypolordos, vilket därefter minskar intervertebral lutning.18 Eftersom hypolordos är relaterad till en lägre SS, och därefter lägre PI, kan 29,30 bakåtförskjutning inträffa hos patienter med låg PI av denna anledning. Detta tillstånd kan vara relevant för R-gruppen i denna studie.

Den andra mekanismen för bakåtförskjutning är som kompensation för en kyfotisk obalansstörning, som inkluderar degenerativ spondylolistes.5,21 Vid kyfotisk obalanssjukdom rör sig tyngdkraftsaxeln framåt. För att kompensera för det finns en minskning av bröstkyfos, intervertebral hyperextension, retrolistes, bäckenbakslutning, knäflexion och ankelförlängning.5 Genom denna mekanism kan retrolistes inträffa sekundärt efter degenerativ anterolistes, som vanligtvis är förknippad med hög PI.21 Vi föreslår att detta tillstånd kan vara relevant för R + A-gruppen i den aktuella studien.

PI, SS och ländryggen var signifikant lägre i R-gruppen än i R + A-gruppen (p < 0,001, p < 0,001 respektive p = 0,025). Fördelningen av ländryggsordkonfigurationen var också signifikant annorlunda mellan de två grupperna (p = 0,030). Med tanke på att PI är en morfologisk konstant som varierar mellan individer, kan vi dra slutsatsen att de två olika biomekaniska förhållandena existerar beroende på PI: en uppträder spontant hos patienter med låg PI, och den andra inträffar sekundärt hos patienter med en anterolistes och en hög PI. Vidare var den spino-sakrala vinkeln för R-gruppen signifikant lägre än för A-gruppen (p < 0,001) och R + A-gruppen (p < 0,001). Med tanke på att spinosakralvinkeln också är en morfologisk konstant variabel för varje individ, 26 kan vi bekräfta de olika spinopelviska morfologin mellan den naturliga och kompenserande retrolisten.

Vi erkänner flera metodologiska brister i den aktuella studien. Eftersom de radiologiska bedömningarna inte följdes längs med tiden finns det inget sätt att bevisa vår hypotes. Klinisk information som ryggsmärta, benvärk, funktionshinder och behandlingsresultat utvärderades inte. Andra radiologiska studier såsom magnetisk resonanstomografi eller dynamiska röntgenbilder analyserades inte. Vi delade helt enkelt upp degenerativ retrolistes i två typer beroende på glidriktningen. Denna dikotoma diskriminering kan ha en gynnsam tillförlitlighet; giltigheten av denna diskriminering gavs dock inte uteslutande. Dessutom har denna enkla diskriminering förbisett de olika undertyperna av spinopelvisk morfologi. PI-värdet för anterolistes tros ursprungligen vara högt. Undertypsanalys visade emellertid att det finns anterolistespatienter med låg PI, vilket antyder en annan glidmekanism.28 Det fanns sex patienter (5,7%) med hög PI (≥ 60 °) i R-gruppen och fyra patienter ( 12,1%) med låg PI (< 45 °) i R + A-gruppen.

Sammanfattningsvis innebär våra resultat att det finns två typer av degenerativa retrolistes: den ena sker främst som ett resultat av degenerering hos patienter med låg incidens i bäckenet, och den andra inträffar sekundärt som en kompenserande mekanism hos patienter med anterolistes och hög bäckenincidens. Ytterligare studier som behandlar klinisk relevans, behandlingsresultat och undergruppsanalys är motiverade.

Inga förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som är direkt eller indirekt relaterad till ämnet för denna artikel.

Den här artikeln redigerades primärt av A. Ross och första bevis redigerades av G. Scott.