Framgångsrik behandling av hand- och fotpsoriasis med infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Institutionen för dermatologi, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italien. [email protected]

Sammanfattning

Hand- och fotpsoriasis är ett funktionshinder som är förknippat med betydande livskvalitetsproblem. Det kännetecknas av hyperkeratos och / eller utvecklingen av återkommande grödor av sterila pustler med tillhörande erytem, sprickor och skalning symmetriskt lokaliserat på palm och sulor. Systemiska konventionella terapier inkluderar retinoider, psoralen-UVA (PUVA), metotrexat och cyklosporin. Hittills stöder endast begränsade bevis användningen av TNF-alfa-blockerare. Eftersom det finns rapporter om paradoxal induktion av pustulär psoriasis efter användning eller utsättning av infliximab liksom andra TNF-hämmare, har användningen av dessa medel vid palmoplantar psoriasis varnat. Författarna beskriver de kliniska egenskaperna och utvecklingen hos fyra vuxna patienter med svår palmoplantar psoriasis som behandlades framgångsrikt med infliximab. Patientdata finns tillgängliga i minst tio månader och upp till 16. En av dem med samtidig HCV-infektion visade ingen ökad viral replikation eller progression av leversjukdom under en uppföljning på tio månader; därefter stoppades infliximab på grund av en infusionsrelaterad urtikaria. Alla andra patienter uppvisade ett bra kliniskt svar (≥PPPASI 50) och fick fortfarande denna behandling vid den senaste observationen. Denna rapport ger preliminära bevis för att stödja en försiktig användning av infliximab hos patienter med palmoplantarpsoriasis.

Inledning

Hand- och fotpsoriasis (HFP) är ett inaktiverande tillstånd som kan förekomma i en hyperkeratotisk plack-typ, pustulär form eller kombination. Palmoplantar pustulär psoriasis (PPP) kan vara en distinkt enhet inom epidemiologi och patofysiologi eftersom det saknas associering med PSOR1-genläget. Dessutom drabbar det vanligtvis patienter som saknar psoriasis någon annanstans i kroppen. Den hyperkeratotiska varianten är emellertid ofta en del av det allmänna spektrumet av psoriasis vulgaris och är i många fall förknippat med klassiska plack någon annanstans på kroppen. Palmoplantarsjukdomens svårighetsgrad inträffar oberoende av graden av kroppsytans engagemang. Även om handflatorna och sulorna endast representerar 4 procent av den totala kroppsytan, kan signifikant sjuklighet ha en försvagande effekt på patientens dagliga funktioner. Nedsatt rörlighet, smärta, funktionshinder, klåda och förlägenhet är vanliga klagomål. Hand- och fotpsoriasis representerar vanligtvis en svårbehandlad form av psoriasis. Topisk behandling med klassiska anti-psoriasismedicin ger ofta otillfredsställande resultat, delvis för att det förtjockade kåta skiktet av palmar och plantarepidermis leder till en minskad biotillgänglighet av läkemedlen. Systemiska behandlingsalternativ inkluderar systemiska retinoider, psoralen-UVA (PUVA) och en kombination av båda, men de ger ofta inte övertygande resultat. Metotrexat eller cyklosporin används men de uppvisar ofta också en otillfredsställande terapeutisk vinst. Bland biologer befanns efalizumab vara effektivt för behandling av HFP i små fallserier, enstaka fallrapporter och i en 12-veckors, fas IV, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie, men bara blygsamt. Det var inte mer effektivt än för andra områden. Detta läkemedel är dock inte längre tillgängligt efter Europeiska läkemedelsmyndighetens beslut att rekommendera att marknadsföringstillståndet upphävs följt av spontant tillbakadragande på amerikanska marknader på grund av en potentiell risk för patienter att utveckla progressiv multifokal leukoencefalopati.

Bland TNF-alfa-hämmare tyder randomiserade studier och fallrapporter på att etanercept kan vara framgångsrikt i PPP.

Infliximab har visat sig vara effektivt i fall av svår pustulär psoriasis von-Zumbusch-typ genom nedreglering av sjukdomsfrämjande kemokiner såsom IL-8, Gro-alpha, MCP-1. Liknande positiva resultat rapporterades i lokaliserad motsträvig PPP.

Här presenterar vi fyra fallstudier där patienter med motstridig HFP visade uppmuntrande resultat med infliximab.

Fallrapporter

De fyra patienterna som ingår i detta små fall-serier var alla patienter med HFP behandlade med infliximab. Huvudegenskaperna hos våra fyra patienter med HFP sammanfattas i tabell 1. I alla fall visade den fysiska undersökningen hyperkeratos med sprickor över minst 50 procent av en enda palmar- eller plantaryta som var involverad, vilket markant begränsade deras dagliga aktiviteter. I ett fall fanns det ytterligare återkommande pustler. Ytterligare kroppsengagemang var närvarande i alla fall. Ingen patient led av psoriasisartrit.Bakteriologiska och mykologiska tester av hudskadorna var i alla fall negativa. Alla patienter svarade inte på olika topiska preparat, ultraviolett-B och PUVA-fototerapi. Acitretin gav en måttlig och övergående förbättring endast hos patient 3, följt av återfall. Acitretin hade aldrig övervägs för patient 1 eftersom hon var en kvinna i fertil ålder. Efter behandling med metotrexat 15 mg / vecka upplevde patienterna 3 och 4 endast partiell kontroll av sin sjukdom. Metotrexat hade aldrig övervägs på grund av måttlig alkoholhaltig hepatopati hos patient 1 och samtidig kronisk HCV-infektion hos patient 2. I samtliga fall gav cyklosporin en signifikant förbättring, men hudskador försämrades under de följande månaderna av behandlingen. För de uppenbara terapeutiska svårigheterna (brist på effekt, intolerans eller kontraindikation med systemiska konventionella terapier) betraktades patienterna som ”Högt behov” för biologisk behandling med TNF-alfa-antagonister.

Figur 1	Figur 2
Figur 1. Patient 1, kliniskt utseende av händerna före initiering av behandling Figur 2. Patient 1, händer efter 12 månaders behandling med infliximab monoterapi

Figur 3	Figur 4
Figur 3. Patient 1, svår erytem och skalning av fötter före behandling Figur 4. Patient 1, rensning av fotpsoriasis efter behandling med infliximab

Innan behandlingen påbörjades utfördes ett komplett laboratorium och ytterligare testx, inklusive röntgenstrålar i bröstet, fullständigt blodantal, kreatinin, transaminaser, kolesterol, triglycerider, antinukleära antikroppar och urinanalyser. Inga signifikanta förändringar hittades. Svårighetsgraden av psoriasis bedömdes av Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI). Terapeutiskt svar bedömdes med 75 procent förbättring av PPPPASI (PPPASI 75). Initiering av behandling (vid veckor 0, 2 och 6) med infliximab i en dos av 5 mg / kg startades och bibehölls sedan var 8: e vecka. Det kliniska utseendet på händer och fötter på patient 1 före monoterapi med infliximab och efter 12 månaders behandling visas i figur 1 till 4. Blodprov upprepades efter de första 4 veckorna och var 8: e vecka därefter. En betydande förbättring av deras hudskador uppnåddes redan inom 8 veckor efter den första infusionen av infliximab i alla fall. Vid vecka 16 hade 1 av 4 patienter uppnått 100 procent minskning av hennes PPPASI-poäng, 2 patienter hade nått PPASI 75 och 1 patient PPPASI 50. I fall 2 avbröts behandlingen med infliximab på grund av en infusionsrelaterad reaktion som kännetecknades av urtikaria efter 46 veckors behandling; vid denna tidpunkt dokumenterades också en ökning av PPPASI-poäng och ett återfall av HFP hos denna patient.

Diskussion

Trots hela utbudet av terapeutiska tillvägagångssätt kan behandling av en patient med HFP vara utmanande. Systemiska terapier visar ibland initial effekt hos endast en viss andel patienter, medan andra patienter är resistenta mot någon form av terapi.

TNF-alfa är ett cytokin som är involverat i regleringen av leukocytrekrytering till platser för utvecklande eller pågående inflammation. Det inducerar uttryck och utsöndring av flera kemokiner som leder leukocyter till platser med utveckling av inflammation. En nyckelroll för TNF-alfa i patogenesen av pustulär psoriasis har antagits. Hudbiopsier erhållna från pustulära psoriasisskador (von Zumbusch-typ) efter administrering av infliximab visade en omedelbar och effektiv nedreglering av det neutrofil-lockande kemokininterleukin (IL) -8 och tillväxtrelaterat onkogen (Gro) -alfa samt monocyt-kemoattraktivt protein (MCP) -1. På histologisk nivå observerades ingen ytterligare bildning av mikropustuler och ett kraftigt reducerat inflammatoriskt infiltrat 5 dagar efter den första infusionen av infliximab. Infliximab orsakade emellertid endast övergående förbättring när den applicerades som monoterapi eller i kombination med metotrexat hos vissa patienter som drabbats av PPP som rapporterats i litteraturen och som svarade senare på efalizumab. Dessutom har utvecklingen av paradoxal induktion av pustulär psoriasis efter användning eller utsättning av infliximab eller andra TNF-alfa-hämmare beskrivits. Således har användningen av dessa medel i PPP varnat.

Denna retrospektiva studie visar preliminära bevis för att stödja en försiktig användning av infliximab hos patienter med eldfast HFP psoriasis.Eftersom 3 av våra 4 patienter visade en hyperkeratotisk undertyp av HFP och endast 1 patient visade en kombinerad hyperkeratotisk / pustulär form, kan vi inte utesluta att den hyperkeratotiska formen kan vara mer lyhörd för infliximab än den pustulära typen. Faktum är att den senare typen, som en distinkt genetisk enhet, kunde visa ett annat svar på terapin. Därför kan bedömningen av psoriasislesionsmorfologi på händer och fötter vara viktig, vilket föreslagits av Farley et al. , eftersom olika undertyper av psoriasis kan påverka svar på olika behandlingsmetoder. Eftersom behandlingstiden i vår lilla fallserie varade från 10 till 16 månader kan vi inte utesluta möjligheten till förlust av svar över tid. Ytterligare klinisk erfarenhet kommer att bidra till att belysa infliximabs hjälpsamhet i HFP och de olika svaren relativt de fenotypiska subtyperna.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantar psoriasis: en fenotypisk och klinisk granskning med introduktion av ett nytt livskvalitetsbedömningsverktyg. J Am Acad Dermatol 2009 juni; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S et al. Genetisk analys av PSOR1 skiljer ut guttatpsoriasis och palmoplantar pustulos. J Invest Dermatol 2003 apr; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S et al. Interventioner för kronisk palmoplantar pustulos. Cochrane Database Syst Rev 2006 25 jan; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetin och etretinat vid behandling av palmoplantar pustulos: en dubbelblind jämförande studie. Br J Dermatol 1988 dec; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. En dubbelblind, placebokontrollerad studie av aktuell PUVA vid ihållande palmoplantär pustulos. Br J Dermatol 1991 juni; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N et al. Topiskt PUVA, etretinat och kombinerat PUVA och etretinat för palmoplantar pustulos: jämförelse av terapeutisk effekt och influenser av tonsill- och tandfokalinfektioner. J Dermatol 1990; Feb; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L et al. Framgångsrik behandling av psoriasis i hand och fot med efalizumab-behandling. J Drugs Dermatol 2006 okt; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H et al. Fas IV-studie för att utvärdera säkerheten och effekten av efalizumab för behandling av hand- och fotpsoriasis. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept vid behandling av pustolosis palmoplantaris. J Drugs Dermatol 2008 okt; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Framgångsrik behandling av motstridiga palmoplantar psoriasis med etanercept. Cutis 2003 nov; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M. Behandling av recalcitrant pustulär psoriasis med infliximab: effektiv minskning av kemokinuttryck. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J. Recalcitrant, generaliserad pustulär psoriasis: snabbt och bestående terapeutiskt svar på antitumörnekrosfaktor alfa-antikropp (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Snabbt svar på infliximab vid svår pustulär psoriasis von Zumbusch-typ. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L. Palmoplantar pustulär psoriasis: framgångsrik behandling med efalizumab efter bristande respons på infliximab. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Pustulär psoriasis inducerad av infliximab. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.