Sammanfattning

Inledning. Fallet efter exponering för intensiva traumatiska händelser manifesterar tecken och symtom på dissociativ amnesi med en dissociativ fuga och schizofreni. De psykotiska symtomen vi hittade var i det här fallet mycket komplicerade och efterliknade primära psykotiska störningar. Därför kan detta vara ett bra forum för den vetenskapliga världen att lära av den här fallrapporten, hur psykotiska störningar samexisterar med dissociativa störningar, eftersom litteraturerna inom detta område är för sällsynta. Huvudsymtom och / eller viktiga kliniska resultat. Denna fallrapport fokuserar på fallet med dissociativ amnesi med dissociativ fuga och psykos hos en 25-årig etiopisk kvinna som förlorade sin man och tre barn samtidigt under den närliggande etniska konflikten. Förknippad med minnesförlust förlorade hon hela självbiografisk information, och hon hade också psykotiska symtom som vanföreställningar och hörselhallucinationer som är relaterade till den traumatiska händelsen hon mötte. Huvuddiagnoser, terapeutiska ingrepp och resultat. Diagnosen av dissociativ amnesi med en dissociativ fuga i kombination med schizofreni ställdes, och både farmakologiska och psykologiska ingrepp fick patienten. Efter ingreppet fick patienten en liten förbättring av psykotiska symtom men hennes minnesproblem återställdes inte. Slutsatser. Observationen i denna fallrapport visar att individer med dissociativ amnesi med dissociativ fuga kan ha psykotiska symtom, och det tar längre tid att återhämta sig från minnesstörningar.

1. Inledning

Dissociation är en störning, avbrott och / eller avbrott i den normala, subjektiva integrationen av potentiellt alla aspekter av upplevelse och kognition, inklusive beteende, minne, identitet, medvetenhet, känslor, perception, kroppsrepresentation, och motorstyrning som främst är relaterad till traumatiska och / eller överväldigande upplevelser (1). Enligt DSM-5 är dissociativa störningar dissociativ identitetsstörning, dissociativ amnesi, depersonalisering / derealiseringsstörning, andra specificerade dissociativa störningar och ospecificerade dissociativa störningar (2). Dissociativ amnesi med dissociativ fuga är den ”målmedvetna resan eller förvirrade vandringen som är förknippad med minnesförlust för identitet eller för annan viktig självbiografisk information inklusive medvetenhet om tid, medvetenhet om själv och förmåga att mentalt representera själv existens över tiden (3, 4) Minnesstörningen i dissociativ amnesi är oftast av retrograd karaktär och är ofta begränsad till den episodiska-självbiografiska domänen (4).

Dissociation är en sällsynt störning med prevalens uppskattad till 0,2% (1, 4) Uppkomsten av denna sjukdom är vanligtvis plötslig och beror på traumatiska eller stressiga livshändelser som fysiskt trauma och / eller psykiskt stressande händelser, såsom naturkatastrofer (t.ex. jordbävningar och översvämningar), äktenskaplig splittring, fysiska övergrepp, personliga hot, och krig eller militärrelaterade aktiviteter (5).

Patienter med traumarelaterade störningar kan ha psykotiska symtom som liknar de med en primär psykotisk störning (6, 7). hans fallrapport visar hur ett psykotiskt symptom uppträder hos patienter med diagnosen dissociativ amnesi med en dissociativ fuga.

2. Ärende Presentation

2.1. Patientinformation

Fru S, en 25-årig etiopisk kvinna, fördes till vårt sjukhus av sin bror och hennes mamma. Hon hade ingen tidigare historia av psykisk sjukdom och sjukhusvistelse.

2.2. Fallhistoria

Hon väcktes med ett huvudklagomål om att hon inte kunde känna igen sin familj och hävdade att de var hennes fiender. På sin presentation var hon väldigt irriterad, störd och fysiskt aggressiv mot sin bror och mor. Hon hade dålig egenvård, obearbetat hår och klädde sig på ett oorganiserat sätt. Som hennes bror rapporterade hittades hon på gatan medan hon skrek och försökte slå andra i staden tre dagar före sin presentation. När hennes bror fick henne hävdade hon honom som sin fiende och kastade en sten på honom som andra människor hjälpte honom att kontrollera henne. Hennes bror sa att han hittade henne fjorton månader efter att hon lämnade sin hemby. Femton månader tillbaka mötte hon en allvarlig traumatisk händelse efter den etniska konflikten i sin by, där hon förlorade sin man och tre barn under den konflikten.

Hennes bror rapporterade att hon under konflikten var i en annan närliggande by , och när hon kom tillbaka till sitt hem såg hon sin man och hennes tre barn (femårig son, treårig dotter och 2-årig son) slaktas och alla hennes egendomar förstördes. Hon såg också andra människor fånga ett foto av den döda kroppen av sin man och barnens lemlästade kroppsdelar.Under den tiden ropade hon överdrivet men kunde inte hitta någon hjälp ens att begrava dem. Hon ringde också till sin äldre syster som bodde i en annan stad och berättade för henne att hennes man och barn mördades.

Eftersom konflikten var på plats tog poliserna alla kvar i byn inklusive fru S och hennes moster till ett internt fördrivet samhälls läger i en annan stad och hon deltog inte i begravningsceremonin för sin man och barn. På flyktinglägret träffade hon sin äldre syster som hon ringde i telefon. Under de första tre veckorna i sin vistelse i det internt fördrivna samhällets läger grät hon kontinuerligt, sov några timmar per dag (mindre än vanligt) och tillbringade mer av sin tid ensam. Men efter tre veckor började hon hävda som om hennes man och barn inte har dött och som om de var någon annanstans. Hon började också vägra att ta måltider från sin syster genom att hävda att hon ville förgifta henne. Hon blev misstänksam mot sin syster och sin moster och vägrade att sova hela natten och försökte fly från lägret. På grund av detta var hon återhållen med metallkedja och fick okänd traditionell medicinering. Hon började också hävda att hon var gravid och hon ringde namnet på sin förstfödda son och sa som om han var i hennes livmoder. Hon förnekade helt sin mans och hennes barns död och sa att hon aldrig hade fått ett barn. Efter att ha stannat i lägret i ungefär sex veckor flydde hon därifrån på natten och kunde inte hittas i staden. Från och med den dag hon flydde från lägret visste ingen var hon befann sig och hennes familj trodde att hon hade dött. Fjorton månader senare (tre dagar före hennes presentation på vår klinik) hittade hennes bror henne oväntat i en annan stad som ligger cirka 1000 km långt från det internt fördrivna samhällets läger hon flydde från. När han hittade henne kunde hon inte känna igen honom och hävdade honom som sin fiende.

På sin presentation bad hon ofta om att få en kejsarsnitt för att föda och hon trodde verkligen att hon var gravid och inte kunde föda genom spontan vaginal förlossning för att hon trodde när hennes fiender stängde hennes livmoder och barnet blev tunt inuti livmodern eftersom hon trodde att hennes fiender suger hennes blod genom att använda en mobiltelefon så att barnet inte kunde få tillräckligt med blod från henne. Hon sa att hon vandrade från stad till stad och letade efter en läkare som kunde hjälpa henne att föda. Som hon rapporterade födde hon ingen, som om det var hennes första graviditet. Hon hävdade att hon fridfullt skilde sig från sin man och rapporterade som om han var någon annanstans, och namnet hon påminde var inte det riktiga namnet på sin avlidne man.

Hon kom inte ihåg var hon föddes, växte upp och övergripande information relaterad till hennes bakgrund. Och hon kom inte ihåg hur hon reste mer än 1000 km från sin hemby. Istället fick hon ett nytt namn och svarade inte när hon fick sitt tidigare namn, födelseort och familjebakgrund. Annars hade hon ingen familjehistoria av psykisk sjukdom och medicinsk historia.

2.3. Fynd vid fysisk undersökning (PE)

Ingen onormal upptäckt upptäcktes.

2.4. Resultat av patologiska tester och andra undersökningar

HCG urin och ultraljud i buken visade ingen graviditet. Laboratorieundersökningar som fullständigt blodtal, sköldkörtelfunktionstest, leverfunktionstest, njurfunktionstest, lipidprofil och serumelektrolyter låg inom det normala referensområdet. CT-skanning med huvud och hals gjordes också för att utesluta biologisk orsak, och det var normalt. Den genomsnittliga Dissociative Experiences Scale (DES) var 66%.

3. Diagnos

Diagnosen dissociativ amnesi med dissociativ fuga i kombination med schizofreni ansågs baserad på de kliniska fynden och enligt DSM-5 diagnostiska kriterier för dissociativ amnesi och schizofreni.

4. Differentiell diagnos

Dissociativ identitetsstörning, posttraumatisk stressstörning och major depressiv sjukdom med psykotiska egenskaper betraktades som en differentiell diagnos för detta fall.

5. Terapeutisk intervention

5.1. Tidslinje och patientens framsteg i slutenvården

Under den första veckan av sin vistelse på slutenvården var hon störd, hade svårt att falla och upprätthålla sömnen, hade ofta skriker genom att hävda att någon tog hennes foto i frånvaron av yttre stimuli och bad ofta kliniker att göra ett kejsarsnitt.

Den första åtgärden vi vidtog var att lugna patienten och säkerställa hennes säkerhet. Av denna anledning fick hon risperidon 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO på natten senare. Risperidon titrerades långsamt till 8 mg per dag och diazepam titrerades till 20 mg PO per dag. Anledningen till att titrera risperidon var att kontrollera psykotiska störningar hos patienten och diazepam tillsattes för att ingripa med sömnsvårigheter.

Utöver detta rådde arbetsterapeuter och utvärderade klienten. Hon deltog i rutinmässiga dagliga aktiviteter som att göra kaffe och delta i konversationer och pjäser. Även om patienten ibland blev lugn, var det svårt att låta henne komma ihåg sin självbiografiska information. Varje försök att prata om den traumatiska händelsen hon mötte gjorde henne väldigt irriterad och hon lämnade ofta intervjurummet. Ibland blev hon störd och grät genom att hävda att vi vägrade henne att hjälpa henne att föda genom kejsarsnitt. Hon hävdade också att hon skulle döda sig själv om vi inte gör det. Hennes medicinering (risperidon) ändrades också till olanzapin på grund av att risperidon inte var tillgänglig, men patientens psykotiska upplevelser som vildfarandegraviditet, förföljande illusioner och somatisk illusion var bestående och det fanns ingen förbättring. Senare, efter att hon tog antipsykotika i sex veckor, avbröt vi det och satte henne bara på fluoxetin och diazepam. Sedan, tillsammans med ett samarbete med kliniska psykologer, låter vi patienten prata med andra och delta i sociala aktiviteter. Först var hon ovillig att aktivt delta i sociala aktiviteter. Hon fick också papper och färger för att rita bilder och skriva vad hon ville men hon vägrade att göra det trots att hon utbildade sig till årskurs åtta. Läkemedelsassisterad intervju testades också med fenobarbital 25 mg titrerad upp till 200 mg per dag eftersom amobarbital inte var tillgängligt. Dessutom testades det dagliga schemat för hypnos med olika tekniker men det var svårt att släppa in patienten i det föreslagna tillståndet. Patienten blev dock något intresserad, särskilt under den hypnotiska tekniken med hjälp av musik och hennes interaktion med kliniker och andra förbättrades. Patientens psykotiska upplevelser och beteendestörningar som rop, gråt och frekventa självmordsgester kvarstod. Av denna anledning omprövades förskrivning av antipsykotika (olanzapin 10 mg titrerad till 20 mg PO per dag) i kombination med schemalagda psykologiska ingrepp. Eftersom patienten vägrade att ta oral medicin, gavs dessutom långverkande Fluphenazine Decanoate 25 mg IM-injektion för henne. Dessutom använde vi övertalnings- och suggestiva tekniker och försökte ge en känsla av säkerhet och trygghet. Vi låter patienten engagera sig mer i dagliga aktiviteter som att tvätta sin mamma och hennes kläder, laga kaffe, städa rummet och andra. Efter det blev hon beteendemässigt lugn och samarbetsvillig för att göra aktiviteter som gavs för henne, hon började ta hand om sin 6-åriga brorson som hon tidigare hävdade sin fiende. Hon började också hjälpa andra patienter och hennes förhållande till sin mamma och hennes bror förbättrades trots att hon inte trodde att de var hennes familjer. Hon rapporterade att de inte längre var hennes fiende och att hon kunde leva med dem smidigt. Patienten släpptes ut efter fem månaders vistelse på sjukhuset och utsågs för noggrann uppföljning. Patientens övergripande självbiografiska minnen hämtas fortfarande inte helt, och vi följer henne för ytterligare ingrepp genom att hålla henne i samhället.

Sammanfattningen av patienternas framsteg inom slutenvården och öppenvårdenheten beskrivs nedan i Tabeller 1 och 2.

6. Diskussion

Denna uppsats beskriver patienten som har drabbats av generaliserad retrograd amnesi för hela sin självbiografiska information som förmodligen berodde på en allvarlig traumatisk händelse hon upplevt på grund av etnisk konflikt och förlust av sin man och hennes tre barn under konflikt. Patientens minnesstörning är det självbiografiska minnessystemet (8) och bevarandet av sociala förmågor trots att patienten var ovillig att delta i sociala aktiviteter. Hon förlorade övergripande information relaterad till sin identitet inklusive hennes egna och föräldrars namn, födelsedatum och födelseort, och hon hade ingen information om det trauma som hände henne. Hon kom inte ihåg hur hon reste mer än 1000 km från sin hemby och till och med förnekade hon om hon reste hela vägen och sa att hon var född här.

Patienten blev väldigt irriterad medan hon blev ombedd att all information om hennes tidigare identitet och istället hade hon ett nytt namn med väl konfabulerad information om sin nya identitet. Detta kan bero på ett svårt och besvärligt trauma som hände med hennes familjer som är hemskt att komma ihåg. Patienten hade också psykotiska upplevelser som förföljande illusion, en illusion av graviditet och auditiv och visuell hallucination, och patienten rapporterade att rösten hon hörde kom inifrån henne och detta kunde förstås som dissociativ snarare än psykotisk och stöds av tidigare studier 7, 9). Men hennes tankeform var sammanhängande och logiskt kopplad. Hon hade också ett deprimerat humör och grät ibland. Fysiska och neurologiska undersökningar utesluter andra somatiska problem i samband med organisk minnesförlust (10). Malning är osannolikt på grund av brist på begriplig belöning som hon kan få från simulering under en så lång period (11, 12). Posttraumatisk stressstörning (PTSD) är en av de psykiatriska störningarna som kan vara en psykologisk reaktion på ett sådant allvarligt trauma. den traumatiska händelsen; snarare glömde hon fullständigt allt som rör den traumatiska händelsen, inte bara den viktiga aspekten av den traumatiska händelsen; på grund av detta utesluter vi att sätta posttraumatisk stressstörning som en primär diagnos. En annan viktig differentiell diagnos var dissociativ identitetsstörning eftersom hon har återkommande luckor i återkallandet av vardagliga händelser, viktig personlig information och / eller traumatiska händelser som är oförenliga med vanlig glömska, vilket är ett av de diagnostiska kriterierna, men hon uppfyllde inte andra DID-kriterier som att ha två eller flera olika identiteter, så vi ansåg inte som huvuddiagnosen. Och också uppfyllde hon inte DSM-diagnoskriterierna för allvarlig depressiv sjukdom, även om hon hade några kliniska manifestationer som sömnstörningar, återkommande självmordstankar och enstaka gråt i samband med den illusion som hon hade.

Det kännetecknande dissociativa symtom hos denna patient var oförmågan att komma ihåg viktig självbiografisk information i samband med en traumatisk händelse som är för omfattande för att förklaras av vanlig glömska, och det var generaliserad minnesförlust för identitet och livshistoria och plötslig och oplanerad resa bort från lägret. Hon hade också fullblåsta psykotiska symtom mer än ett år som förklaras i avsnittet om presentation av ärenden. På grund av detta ställde vi en diagnos av dissociativ amnesi med dissociativ fuga i kombination med schizofreni.I tidigare studier har det emellertid varit en kontrovers om huruvida de psykotiska upplevelserna kan bero på konvertering och försvar mot underliggande oroande trauma eller ett oberoende psykotiskt fenomen.

Denna patients retrograda amnesi utlöstes antagligen av en allvarlig traumatisk händelse från en etnisk konflikt där mer än tusen människor dog inklusive hennes man och hennes tre barn och cirka 1,5 miljoner människor på förflyttning. Psykoterapeutiska ingrepp rekommenderas för behandling av dissociativ amnesi och positiva resultat rapporterades (14–16), och det fanns en förbättring av beteendestörningar som aggressivitet och självmordsbeteende för just denna patient efter varje schemalagd hypnos varje dag och socialt engagemang i social färdighetsträning. Denna patient hade psykotiska störningar, och atypiska antipsykotiska läkemedel kan vara till nytta vid behandling av komplexa traumafall med psykotiska symtom (10), och i detta speciella fall testades risperidon och olanzapin och på grund av att hon inte följde PO-läkemedel; Hon fick 25 mg IM varje månad, och dessutom fick hon antidepressiva medel och bensodiazepiner för att lindra de emotionella och dissociativa symtomen. Hon fick viss förbättring även om de psykotiska symtomen inte är helt övergivna. Hennes illusion av graviditet kvarstod särskilt, och den tidigare studien tyder på att graviditetsbedrägeri kan ta längre tid att remitera (17).

Patienten har upplevt en annan typ av biverkningar inklusive neuroleptika-inducerad pseudo- Parkinson relaterade till användningen av de antipsykotiska läkemedlen som kan bero på användning av höga doser och tillgängligheten av quetiapin i vår uppsättning, vilket är det föreslagna antipsykotiska läkemedlet för patienter med dissociation i tidigare studier med låg biverkning och hög effekt (18) . Vi förstod att användning av antipsykotika är nödvändig för att lugna patienten och behandla de psykotiska symtomen, men för att undvika biverkningar av läkemedlet genom att mäta risk-nyttan med att använda en låg dos av antipsykotiska läkemedel är att föredra utöver olika psykologiska ingreppsmetoder.

Patienter med dissociativ amnesi kan återfå sitt förlorade minne tidigt och för vissa av dem kan det ta flera år att återhämta sig (5, 14, 19). I detta fall är det vid denna tidpunkt svårt att förutsäga om hon återfår sin identitet och objektiva fakta förknippade med sin livshistoria.

7. Slutsatser

Denna patient har drabbats av långvarig retrograd amnesi i sitt liv med nedsatt självidentifiering som är förknippad med allvarliga psykotiska störningar. Det är sällsynt att få dissociativ amnesi associerad med psykotiska symtom, och detta är ett exceptionellt fall. upplevelser.

Slutligen är det viktigt att undersöka det möjliga sambandet mellan läkemedel, dissociativa symtom och psykotiska symtom ytterligare i uppföljningsstudier som kan förklara vissa detaljer.

8. Fallrapportens styrka och begränsningar

Bidrag från tvärvetenskapliga team i denna fallrapport och inläggning av patienten på en psykiatrisk avdelning för att följa varje tecken och symtom var styrkan i fallrapporten, medan brist på litteratur i detta fråga och brist på standardriktlinjer för hur man hanterar patienter med dissociation och psykos var de största begränsningarna som vi identifierade i den här fallrapporten.

9. Patientperspektiv

Hon rapporterade att hon har förbättrat sig vad gäller sömn, aptit och lugnt beteende och stöder behandlingen och är redo att ta mediciner tillsammans.

Förkortningar

CBC:	Komplett blodräkning
BID:	Bis in die eller två gånger dagligen
DES:	Dissociativa upplevelser
HCG:	Humant koriongonadotrofin
IM:	Intramuskulärt
LFT:	Leverfunktionstest
Noct:	Natt- eller nattetid
PTSD:	Posttraumatisk stressstörning
RFT:	Njurfunktionstest
SAS:	Simpson Angus Scale
TSH:	Sköldkörtelstimulerande hormon.

Datatillgänglighet

Datadelning gäller inte den här artikeln eftersom inga datamängder genererades eller analyserades under den aktuella studien.

Etiskt godkännande

Etiskt godkännande erhölls från den etiska granskningsnämnden vid Jimma University Institute of Health.

Samtycke

Skriftligt och undertecknat samtycke från patienten för att publicera informationen.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

Författarnas bidrag

”JT, ET, LA , TB, SA och MM analyserade och tolkade patientdata. JT och TB bidrog mycket till att skriva manuskriptet. Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet. ”

Bekräftelser

Vi vill tacka patienten och hennes bror och mamma som väckte ärendet och gav all information. Vi erkänner Jimma University, Institutionen för psykiatri, för tillståndet att skriva denna fallrapport. Vi vill också tacka all personal på avdelningen för psykiatri för deras experthantering av patienten.