Trots tidig metaanalys som tyder på att tidig RRT förbättrar överlevnaden vid kritisk sjukdom, mer Ny analys stöder inte den uppfattningen. De mest omfattande uppgifterna om optimal tidpunkt för RRT-initiering kommer från en metaanalys från 2017 av RCT som bedömde tidig kontra sen initiering av RRT hos patienter med AKI som drog slutsatsen att det inte fanns någon extra fördel med tidig initiering med avseende på 30, 60 och 90- dagdödlighet, övergripande ICU- och sjukhusdödlighet och dialysberoende. Äldre studier har visat ökad dödlighet när serumurea når högre intervall (50,7–71,4 mmol / L), vilket kanske etablerade tendensen att initiera RRT-behandling på lägre nivåer.

Utvärdering av tillgängliga data ledde till förslaget av serumurea > 35,7 mmol / L som en absolut indikation för RRT men inga nya RCT har sett urea som en oberoende variabel för initiering. Den enda studien som visade sig betrakta serumurea isolerat bekräftade en minskande trend för tröskel urea-nivå för RRT-initiering och ingen koppling till dödlighet på sjukhus. De senaste studierna implementerade emellertid en övre gräns vid vilken interventionell RRT initierades Tabell 1.

Eftersom inga nya RCT: er bedömer urea oberoende är det rimligt att extrapolera de korrelerande karbamidnivåerna för att göra en rimlig bedömning av vilken nivå som är acceptabel för att påbörja RRT. Den nyligen undersökta övre gränsen var > 35,7 mmol / L till början av kliniska tecken eller symtom, även om de flesta studier initierade behandling inte högre än 40 mmol / L. Med bevis för att ingen extra fördel härrör från tidig terapi, i avsaknad av framväxande indikationer är en serumureanivå på 40 mmol / L därför inte orimlig.

De praktiska konsekvenserna balanserar det teoretiska antagandet att tidig initiering av RRT kan leda till tidigare avlägsnande av uremiska toxiner, mot möjligheten att försenad behandling kan resultera i spontan återhämtning och undvikande av RRT helt. KDIGO-riktlinjerna drar slutsatsen att det är oklart om riskerna överväger fördelarna och att RRT bör initieras framväxande när det finns livshotande förändringar i vätska, elektrolyt och syrabasbalans. Vidare rekommenderar man att man beaktar det bredare kliniska sammanhanget, förekomsten av modifierbara tillstånd och trender för laboratorietester snarare än serumurea och kreatinintrösklar ensamma.

Utan definitiva riktlinjer finns det tillräckliga bevis för att antyda att initiering av RRT hos en patient med en karbamidnivå mindre än 40 mmol / L i ett annars stabilt kliniskt sammanhang utsätter de felaktigt för risker för dialys utan någon ökad överlevnadsfördel. Vidare kan ett rimligt argument göras att även över 40 mmol / L kan fördröjning av RRT vara motiverad hos en annars kliniskt bra patient med bevarad njurfunktion.

Korrelerande kliniska symtom med blodureanivåer i ICU till underlättar beslutet att påbörja RRT kompliceras av många faktorer som har identifierats som bidragande till förhöjda karbamidnivåer såsom uttorkning, ökad tubulär karbamidreabsorption, hjärtsvikt, glukokortikoidanvändning, gastrointestinal blödning och exogena proteinkällor (kostintag, PEG-matning och kolloider ). Vid måttliga serumurea-nivåer (21,4 mmol / L) verkar dessa faktorer inte framkalla ureamiska symtom isolerat från allvarligt nedsatt njurfunktion.

Trots beroende av historiska data och brist på ny kvalitetsbevis är det troligt att i samband med etablerad njurskada är det troligt att ureamiska symtom uppträder när blodureanivån är högre än 50 mmol / L. Med tanke på den dåliga korrelationen med kliniska symtom, den multifaktoriella karaktären hos AKI och variationen i produktion och utsöndring, förblir serumurea ensam en dålig indikator på ureamic toxicitet, särskilt i närvaro av ytterligare ureahöjande faktorer eller frånvaron av andra symtomatiska eller biokemiska markörer för allvarligt nedsatt njurfunktion.