Klassificering

Denna stora familj av granulomatösa störningar omfattar infektioner, vaskulit, immunologiska störningar, leukocytoxidasdefekt, överkänslighet, kemikalier, och neoplasi (tabell 1). Differentiell diagnos och hantering kräver en skicklig tolkning av kliniska resultat och histologi5 (tabell2).

(1) INFEKTIONER

Infektioner är de vanligaste orsakerna till spridd granulomatös sjukdom (Tabell 2). Vissa experter ser en infektion som grundorsaken till alla sådana störningar men att den fortfarande förblir oupptäckt hos vissa; under det senaste decenniet har framsteg inom molekylär diagnostik gjort det möjligt att identifiera kausala organismer som tidigare inte känts igen. Exempelvis beror kattrasjukdom på Bartonella henselae och Whipples sjukdom på grund av Tropheryma whippeli. Infektionsorsaker misstänks men ännu inte fastställts för sarkoidos, Crohns sjukdom, primär gallcirros, Kikuchis sjukdom, Langerhans ”granulomatos kronisk granulomatös sjukdom i barndomen. Etiologin, förloppet, prognosen och behandlingen av granulomatösa infektioner har granskats någon annanstans. 6 Denna översikt uppmärksammar vissa som för närvarande ger upphov till diagnostisk förvirring.

Mykobakteriella infektioner

Detta stor familj av mykobakterier är ansvarig för granulomatösa störningar i många olika system (tabell 3). Den invaderande organismen möts av en kraftig cellförmedlad överkänslighetsreaktion som involverar makrofager, Thl-lymfocyter och deras cytokiner. Polymeraskedjereaktionen (PCR) har upptäckt mykobakteriellt DNA i sarkoidvävnad och mykobakteriellt RNA har extraherats från sarkoidmjälte genom vätskefas-DNA / RNA-hybridisering vilket ger upphov till falska spekulationer angående etiologin för sarkoidos.

Simbassäng (akvarium) mykobakteriellt granulom

Mycobacterium marinum orsakar pool (fisktank) granulom. Även om den primära hudinfektionen kan vara iögonfallande är de dränerande lymfkörtlarna omfattande och skäliga. En liknande mikroskopisk bild, med iögonfallande plasmacellinfiltration, är associerad med granulom på grund av andra opportunistiska mykobakterier. Akvariumgranulom utvecklas hos personer med mindre nötning som doppar händerna i tropiska akvarier. Vanligtvis bildas en ensam granulom, nodul eller pustule som kan sår eller suppurera; men flera skador kan sträcka sig längs linjen av lymfkärl.

Biopsiprover som odlas på Löwenstein-Jensen-medium vid rumstemperatur ger pigmenterade mykobakteriella kolonier på 2–4 veckor. Svaret på behandlingen är varierande och inte dramatiskt. Antituberkulösa läkemedel, cotrimoxazol och höga doser av minocyklin har förespråkats.

Utvecklingen och tillämpningen av molekylära tekniker som PCR kan i framtiden möjliggöra en mer exakt diagnos.

Se också upp för havsborrsgranulom av fötterna hos badare och fiskare som trampar på sjöborrar.

Buruli-sår

Mycobacterium ulcerans är orsaken till kroniska, relativt smärtfria, Buruli-sår. Sjukdomen är vanligast i Afrika och Australien. Organismen orsakar omfattande underminerade sår på extremiteterna på extensorn. Sårens centrum är nekrotiska och kanterna undermineras; organismerna finns vanligtvis vid periferin, där granuleringsvävnad är mest omfattande. Även om det är relativt lätt att diagnostisera Buruli-hudsår på grundval av kliniska egenskaper och histologiska fynd, kan mikrobiologisk identifiering av kausala mykobakterier ibland vara ganska svårt, vilket kräver långa perioder av odling. Nyare tekniker såsom gasfaskromatografi blir användbara för identifiering av syrafasta baciller i subkulturer med lågt antal.

Granulomatösa mykoser

Granulomatösa svampinfektioner härmar sarkoidos över hela världen. Det är viktigt att känna igen eller utesluta svampar som är lokaliserade till ett system eller sprids; i synnerhet behöver granulomatös svampmeningit särskiljas från sarkoidos med alla tillgängliga tekniker (tabell 4).

Whipples sjukdom

George Hoyt Whipples enda fall Rapporten beskrev en 37 år gammal medicinsk missionär som fick feber, polyartrit och steatorré.7 Det är en kronisk multisystem granulomatös sjukdom som drabbar medelålders vita män, som uppvisar feber, polyartrit, viktminskning och diarré som utvecklas till malabsorption. Det kan finnas hepatosplenomegali och generaliserad lymfadenopati. Biopsi av lymfkörtel, lever eller tunntarm avslöjar foci för PAS-färgning av skumiga makrofager på alla platser. Det PAS-positiva materialet i dessa histiocyter motsvarar lysosomer som innehåller bacilliforma kroppar. Elektronmikroskopi avslöjar stavformade baciller, benämnda Whipple bacilli eller T whippelii eller Whipple-associerad bakterieorganism.8 Nukleinsyrorna extraherade från ett endoskopiskt biopsiprov av den proximala tunntarmen hos en patient med Whipples sjukdom har utsatts för nukleotidsekvensering och amplifiering Den resulterande PCR-produkten från det bakteriella 16S ribosomala DNA var sedan föremål för en databas-sökning efter de rRNA-sekvenser som mest liknade den. Det visade att Whipple-baciller mest sannolikt tillhörde familjen Grampositiva bakterier av rhodococcus, streptomyces och arthrobacter släkt, och mer svagt relaterade till mykobakterier. PCR-primers för whippeli ger nu en hjälpsam diagnostisk teknik.9

Cat scratch disease

Cat scratch disease or fever is även känd som godartad lymfetikulos eller regional granulomatös lymfadenit. Det förekommer bara hos människor, särskilt de som repas eller blir bitna av kattungar och sedan p regional lymfadenit proximalt till skadeplatsen. Primärt engagemang är lymfkörtlarna, som först visar lymfooid hyperplasi. Senare samlas spridda granulom med centrala områden av nekros för att bilda abscesser. B henselae är den ansvariga Gram-negativa basillen. Det identifieras genom PCR-hybridisering och indirekt analys av fluorescerande antikroppar.

De histopatologiska egenskaperna hos kattrasksjukdom är inte diagnostiska och kan misstas för tularaemi, lymfogranulom venereum, syfilis, brucellos, atypiska mykobakteriella infektioner, svampinfektioner, och toxoplasmos. Warthin-Starry silverfärgning används för att detektera B henselae, som kan vara närvarande i den tidiga fasen av sjukdomen. Ett hudtestantigen har framställts från lymfkörtelpus. Det ympas intradermalt och graden av induration och erytem mäts vid 48 timmar.

Kattskrapan antigen hudtest är positivt hos cirka 90% av patienterna som kliniskt misstänks ha sjukdomen. Detta test blir överflödigt när tekniker för amplifiering av specifika nukleotidsekvenser med PCR kommer i allmän användning. Det finns inget välkänt svar på antibiotika och återhämtning sker vanligtvis utan behandling.

Kikuchis sjukdom

Denna sjukdom beskrevs 1972 av en japansk patolog och kännetecknas av lymfadenit fokal retikulumcell hyperplasi, nukleär skräp och fagocytos.9 Kliniskt finns lokal öm livmoderhalslymfadenopati med en övre luftvägsprodrom. De flesta fall förekommer hos kvinnor under 30 år. Kikuchis sjukdom förekommer över hela världen och har ofta förväxlats med toxoplasmos, kattskrapesjukdom, tuberkulos, infektiös mononukleos och non-Hodgkins lymfom. En virusetiologi misstänks starkt på grundval av kliniska särdrag, även om serologiska och ultrastrukturella studier ännu inte har identifierat ett smittsamt ämne.10

(2) VASCULITIS

Familjen av vaskulitiska granulomatoser innefattar Wegeners granulomatos, nekrotiserande sarkoidgranulomatos, Churg-Strauss syndrom, lymfomatoid granulomatosi s, polyarterit nodosa, bronkocentrisk granulomatos, jättecellarterit och systemisk lupus erythematosus. Ibland kan de förväxlas med sarkoidos och överkänslighetspneumonit (yttre allergisk alveolit), så en noggrann klinisk patologisk syntes är nödvändig (tabell 5).

Granulomatös vaskulit är en liten grupp av systemiska störningar av okänd orsak och obskur patogenes. Det har länge ansetts att både humorala och cellulära immunmekanismer är inblandade, och en kaskad av cytokiner kan påverka deras förlopp. Den framtida förvaltningen kan verkligen bero på manipulation av detta cytokinnätverk.

(3) IMMUNOLOGISKA ABERRATIONER

Orsakssubstansen eller antigenförolämpningen förblir okänd i många granulomatösa störningar så att de klumpigt klumpas ihop som en grupp där en immunologisk störning spelar en viktig roll. De väntar på att orsaken ska hittas eller att immunprocessen förstås bättre. Inom denna kategori finns sarkoidos, primär gallcirros, granulomatös leversjukdom, Langerhans ”granulomatos, orofacial granulomatos, Peyronies sjukdom, Blaus syndrom, hypogammaglobulinemi och immunkomplex sjukdom.

Sarkoidos

Sarkoidos är en multisystemstörning av okänd orsak (ar) som oftast drabbar unga vuxna, och som ofta förekommer med hilar lymfadenopati, lunginfiltration, ögonskador och hudskador. Diagnosen fastställs på ett säkrast sätt när väl erkända kliniska eller radiografiska fynd stöds av histologisk bevis för utbredd epitelioidgranuom i mer än ett system. Multisystemsarkoidos måste skiljas från lokala sarkoidvävnadsreaktioner. Det finns obalans mellan CDT4: T8-underuppsättningar, ett inflöde av Th1-hjälparceller till aktivitetsställen, hyperaktivitet hos B-celler och cirkulation av Aktivitetsmarkörer inkluderar ökade nivåer av serum-angiotensinkonverterande enzym och monocytkemoattr aktivt protein-1; onormal kalciummetabolism ett positivt Kveim-Siltzbach-hudtest; intrathoraciskt upptag av radioaktivt gallium; och onormal fluoresceinangiografi.

Kursen och prognosen korrelerar med startläget. En akut debut inleder vanligtvis ett självbegränsat förlopp av spontan upplösning medan en snedig debut kan följas av obeveklig progressiv fibros. Kortikosteroider lindrar symtom, undertrycker bildandet av granulom (inklusive Kveim-Siltlzbach granulom) och normaliserar båda nivåerna av serum-angiotensinkonverterande enzym och upptag av gallium. En syntes av kliniska egenskaper, radiologi, histologi, biokemiska förändringar och immunologiska avvikelser hjälper till att skilja den från ospecifika lokala sarkoidvävnadsreaktioner.

Tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) är ett proinflammatoriskt cytokin i stor utsträckning erkänd och inblandad i inflammatoriska störningar inklusive sarkoidos. Det inhiberas av tumörnekrosfaktorreceptor (TNF-R) som känns igen i två former p55 (CD120a) och p75 (CD1206) receptorer. Denna TNF-TNF-R-balans till förmån för hämning kan representera en homoeostatisk mekanism som skyddar patienten från överdriven TNF-produktion vid sarkoidos. TNF-R p55 ökas i steg I mer än steg II / III-sarkoidos, vilket antyder att homoeostas är ansvarig för ett mer godartat resultat vid detta tidiga stadium av sarkoidos.11

Crohns sjukdom

Den vanligaste orsaken till granulomatös inflammation i mag-tarmkanalen är Crohns sjukdom. Denna reaktion verkar vara inriktad på blodkärlen i tarmväggen och orsakar multifokal gastrointestinal infarkt. Det kan finnas associerade lungförändringar, inklusive pulmonell vaskulit, granulomatös interstitiell lymfocytisk infiltration, alveolit och interstitiell fibros. Alveolära makrofager kan visa en ökad spontan superoxidanjonproduktion. En ökning av CD4-celler finns i bronkoalveolär vätska och till och med i sputum. Serumantikroppsökningar inkluderar antireticulinantikropp, antisaccharomyces cerevisiae antikropp (ASCA) och p-antineutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA). Det finns överensstämmelse mellan ASCA och p-ANCA. ASCA förekommer hos upp till 60% av patienterna, särskilt med familjär Crohns sjukdom, och ASCA är uppenbart hos 20% av första gradens släktingar.51213

Primär gallcirros (PBC)

PBC är en kronisk icke-suppurativ destruktiv kolangit14 där epitelioidgranulom är i nära förening med gallgångar. Det dominerar hos kvinnor i reproduktionsåren och det kännetecknas av närvaron av serum mitokondriella antikroppar. Det klassificeras som en autoimmun störningar och överlappningar med andra autoimmuna sjukdomar inklusive Sjogrens syndrom, reumatoid artrit, calcinosis Raynaud esophagus scleroderma telangiectasia (CREST) syndrom, sklerodermi och systemisk lupus erythematosus. till avvikande uttryck av det huvudsakliga autoantigenet, E2-underenheten av pyruvatdehydrogenaskomplexet. Det finns vissa bevis för att PBC med höga titrar av antinukleära antikroppar utvecklas långsammare och resulterar i en bättre prognos än de med låga titrar eller negativa antinukleära antikroppar.

PBC-histologi kan vara granulomatös eller alternativt eosinofil. Kan detta bero på det dominerande inflytandet av antingen Th1-cytokinkaskaden som producerar granulom eller Th2-kaskaden som orsakar ett eosinofilt svar?

Etiologin för PBC är fortfarande okänd.Det finns likheter mellan Escherichia coli och mitokondriella komponenter; korsreaktivitet mellan gallgångsmitokondrier och bakterier är en möjlighet. En ökad förekomst av gramnegativa urinvägsinfektioner känns igen i PBC. Det har liknats med den kroniska transplantat-mot-värd-avstötningen med liknande strukturell förändring i gallgångarna, lacrimal- och bukspottkörtelkanalerna, som har en hög koncentration av HLA klass II-antigener på epitelytan.

A differentiell diagnos av vissa levergranulomatösa störningar läggs till (tabell 6).

Langerhans ”cellgranulomatos

Termen Langerhans” cellgranulomatos avser proliferativa störningar i histiocyter, tidigare benämnt histiocytos X. Det omfattar en grupp av störningar av okänd etiologi som kännetecknas av granulomatös infiltration av lungorna, ben, hud, lymfkörtlar och hjärna.515 De kliniska tillstånden har varit kända av flera namn, baserat på typ av presentation, platser för involvering, framstegshastighet på och grad av associerad immundysfunktion. De inkluderar eosinofilt granulom, Letterer-Siwe sjukdom och Hand-Schüller-Christian sjukdom. De är olika uttryck för samma grundläggande störning, där proliferationen av Langerhans ”-celler beror på störningar i immunreglering.

Langerhans” -histiocyter är benmärgsavledda monocytmakrofagceller; de inkluderar Langerhans ”epidermala celler, Kupffer” -celler i levern, osteoklaster och alveolära makrofager. De är humana leukocytantigener DR-positiva fungerande makrofager som presenterar antigen mot T-celler och spelar en roll i cellmedierad immunitet. Till skillnad från histiocyter kan Langerhans-celler färgas immunhistokemiskt för S-100-protein och OKT-6.

Lungbiopsi avslöjar ett blandat cellulärt exsudat, skumceller, eosinofiler och karakteristiska X-kroppar (Birbeck-granuler) i makrofager . Langerhans ”eller X-kroppar är en ultrastrukturell egenskap hos 90% av patienterna. De är identiska med granulerna i Langerhans ”epidermala celler och består av intracytoplasmatisk stav, platta eller koppliknande pentalaminära strukturer. Närvaron av dessa tennisracketformade ultrastrukturella Birbeck-granulat är diagnostisk för störningen. De har ytadenosintrifosfataktivitet som kan identifieras av guldfluorescens. Dessa diagnostiska celler hittas lätt genom bronkoalveolär sköljning, och denna teknik kan göra lungbiopsi onödig. Det kan också vara ett troligt sätt att upptäcka ett möjligt orsakssubstans i framtiden.

Orofacial granulomatosis (Melkersson -Rosenthal syndrom)

Detta är en sällsynt granulomatös störning i munnen och intilliggande vävnader, som involverar munslemhinnan, tandköttet, läpparna, tungan, svalget, ögonlocken och ansiktshuden.

Melkersson beskrev en koppling mellan ansiktsödem och ansiktsförlamning.16 Rosenthal tillförde egenskaperna hos lingua plicata eller scrotalunge.17 Andra kliniska egenskaper inkluderar granulomatös cheilit, ödem i tandkött och hårbotten, dysfunktion i spottkörteln, granulomatös blefarit, trigeminusneuralgi, Raynauds fenomen och till och med kronisk hypertrofisk granulomatös vulvit.1819 Patienter med denna sjukdom har inga förändringar i bröstets röntgen eller uveit. och Kveim-Siltzbach hudtest är negativt. Denna sällsynta sjukdom kan vara immunologiskt medierad för T-cellreceptor B (TCRVB) -repertoaren är begränsad. 20 Detta är uppenbart i munslemhinnan lymfocyter, och det är associerat med en lokal T-cell klonal expansion. Dessa funktioner antyder en fördröjd typreaktion som svar på ett okänt antigen. Lokal cytokinfrisättning kan vara ansvarig för den granulomatösa reaktionen.

Blaus syndrom

Edward Blau är en barnläkare i Wisconsin som beskrev en multisystem granulomatös sjukdom i hud, ögon och leder, som liknar barnsarkoidos.21 Histologin kan inte särskiljas så barnläkare bör vara medvetna om signifikanta skillnader mellan de två störningarna. Den vanligaste manifestationen är svullnad i handleder, fingrar, anklar och armbågar under det första decenniet av livet. På grund av den granulomatösa histologin av synovialvävnad kan det diagnostiseras felaktigt som tuberkulos i benet. Det kan förekomma progression av böjningskontrakturer i lederna (campodactyly) på grund av postinflammatorisk fibrotisk ärrbildning vid införande av finger- och tåböjnings senor. Det finns en granulomatös röd papulär utbrott av huden med en fjärilsfördelning i ansiktet. Den sammanfaller med förvärringar av den granulomatösa iriten.

Blaus syndrom är en multisystemstörning det finns ingen lunginblandning; detta kan vara en viktig skillnad från andra granulomatösa störningar.

Granulomen från Blaus syndrom kan inte särskiljas från sarkoidos genom ljusmikroskopi eller genom immuncytokemi. Emellertid saknas asteroid-, Schaumann- och konchoidkroppar, organismer, förkalkning och kristallina inneslutningar, nekros och fibrinavsättning.

Granulomatös hypogammaglobulinemi

I sällsynta fall undrar man om patienten har hypogammaglobulinemi eller sarkoidos eller båda. Förvirring uppstår eftersom båda tillstånden kan uppstå med multisystemgranulom, hypersplenism och dålig cellulär immunitet. hypogammaglobulinemi kan vara selektiv IgA-brist eller en mer utbredd brist på IgA, IgG och IgM. Det finns kliniska bevis på sängen för förlust av både B- och T-lymfocytfunktion, vilket också framgår av in vitro lymfoproliferativa analyser.

(4) LEUCOCYTEOXIDASDEFEKTER

Dödande av bakterier beror på en explosion av andningsenzymaktivitet som leder till produktion av väteperoxid och superoxid i fagocyter. Neutrofiler vid kronisk granulomatös barndomssjukdom (CGDC) kan inte döda vissa intagna bakterier eftersom de har brist på enzymer som behövs för denna superoxid-andningsskur. Dessa defekta enzymer kan vara nikotinamidadenindinukleotidfosfat (NADPH) oxidas, myeloperoxidas, cytokrom B, pyruvatkinas, glukos-6-fosfatdehydrogenas, eller bristen på lysozym eller laktoferrin, var och en kan bidra med en annan klinisk profil. Den klassiska X-kopplade sjukdomen förekommer hos pojkar i åldern cirka 5 år och uppvisar hepatosplenomegali, generaliserad lymfadenopati, gråtande granulomatösa hudskador och diffus miliär lunginfiltration. Historien är av multisystems sarkoidgranulom. Det finns mer än en X-kopplad form och också mer än en autosomal recessiv sort, för det finns mer än en mekanism för att initiera oxidativ metabolism.22 Patienter med CGDC lider av infektioner med katalasproducerande stafylokocker och enterobakterier. Organismer som saknar katalas försörjer neutrofilen med väteperoxiden för sin egen destruktion. Således utgör katalasnegativa organismer, såsom pneumokocker eller streptokocker, inga problem för dessa patienter. Neutrofila leukocyter hos normala patienter med bakterieinfektioner reducerar nitroblå tetrazolium från färglös till blå-svart formazan-granulat i cytoplasman. Detta misslyckas med att inträffa i leukocyter hos CGDC-barn eller hos mammor av den X-kopplade sorten. Den X-länkade sorten beror på mutationer i genen för gp 120-phox-underenheten i fagocytcytokrom b, en väsentlig komponent i superoxidgenererande NADPH-oxidas. De flesta patienter har obestämbara nivåer av cytokrom b och ingen fagocyt-NADPH-oxidasaktivitet. Detta ger upphov till livshotande bakterie- och svampinfektioner i spädbarn. Vissa patienter har en mildare kurs eftersom de behåller viss cytokrom NADPH-oxidasaktivitet.

IFN-y har visat sig vara till hjälp för att förbättra värdförsvar och därigenom minska förekomsten av livshotande infektioner, särskilt de infektioner som kännetecknas av uthållighet i makrofager (toxoplasmos, leishmaniasis och mycobacteriosis) .9

Thrasher et al använde en adenovirusvektor som uttryckte p47-phox för att transducera patienternas ”defekta monocyter. 23 Nitroblå tetrazoliumfärgning indikerade att NADPH-oxidasaktivitet återställdes till dessa celler. Denna teknik erbjuder ett snabbt sätt för molekylär diagnos och pekar på en terapeutisk framtid för gentransduktion.

Kronisk granulomatös sjukdom hos vuxna (CGD)

Kronisk granulomatös sjukdom erkänns oftare i Även om det fortfarande är sällsynt bör det uteslutas hos vuxna med oförklarliga granulom eller infektioner.24 Antibiotikaprofylax och användning av IFN-γ har gjort det möjligt för barn, mestadels med redu ced gp91-phox (X91-CGD), att presentera för första gången i unga vuxna liv. NBT är otillräckligt eftersom ett screeningtest för det kan ge värden som är nära normala hos vuxna. Det bör kompletteras med kemoluminiscens eller cytokrom b-reduktion. Detta är viktigt på grund av fördelarna med tidigare diagnos och behandling, infektionsprofylax och genetisk rådgivning.

(5) ÖVERKÄNSLIGHET PNEUMONIT (EXTRINSISK ALLERGISK ALVEOLIT)

Upprepad inandning av olika antigener kan framkalla ett granulomatöst inflammatoriskt svar i de bronkoalveolära utrymmena och interstitium som ger upphov till en familj av lungsjukdomar som kallas överkänslighetspneumonit eller yttre allergisk alveolit. De bäst erkända familjemedlemmarna är böndernas lunga, duvauppfödare och lungfuktaren. Den kliniska bilden kan vara akut och explosiv, subakut och lömsk, eller kronisk och långvarig; hosta och dyspné vid ansträngning, trötthet och viktminskning är vanliga. Slutsteget kännetecknas av irreversibel begränsande lungfunktion och hjärtsvikt.Patogenes involverar ett komplext samspel mellan cirkulerande immunkomplex, omedelbar överkänslighet och överflödig cellförmedlad immunitet. Diagnosen fastställs av en historia av yrkesmässig exponering; suggestiva kliniska och radiologiska förändringar; och demonstration av utfällande serumantikroppar. Mellan till sena inspirerande knäckningar och frånvaron av fingerklubbor är anmärkningsvärda funktioner. En ökning av CD8 + T-celler i bronkoalveolär vätska är också anmärkningsvärd.

(6) KEMIKALIER

Det finns fyra granulombildande kemikalier: beryllium, zirkonium, kiseldioxid och talk.513

Berylliumsjukdom drabbar huvudsakligen lungorna efter inandning av löslig, finpartikelformig beryllium och dess salter. Direkt implantation kan också ge upphov till hudsår och knölar. Lungsjukdom kan vara akut eller kronisk (CBD); den förra är en kemisk lunginflammation efter massiv exponering för ångor medan CBD är en kronisk granulomatös störning. Det beror på yrkesmässig exponering i en mängd olika industriella processer, legeringsarbetare, keramikarbetare och i rymd- och atomingenjörer. Andningssymtomen överensstämmer med diffus och nodulär fibros i lungorna, med pleuraförtjockning och sena cystiska förändringar. Granulom innehåller en mängd inneslutningskroppar, Schaumann och asteroid; de är slutprodukter av de aktivt utsöndrande epiteloidcellerna. Diagnostiska kriterier inkluderar exponeringshistoria; konsekventa klinikadiologiska egenskaper, granulomatös histologi och vävnadsanalys för beryllium.

Zirkonium

Denna kemikalie erkändes som en orsak till deodorant axillärgranulom hos sensibiliserade individer. En 1:10 000 lösning av zirkoniumklorid eller nitrat som inokulerades intradermalt gav en påtaglig nodul, som vid biopsi avslöjade sarkoidvävnad. Detta var specifikt för zirkonium överkänslighet. Detta hudtest liknar mycket Kveim-Siltzbachs hudtest för sarkoidos. Zirkonium finns inte längre i deodoranter så dessa axillära granulom ses inte längre. Det är emellertid av något akademiskt intresse att det finns fyra granulomatösa störningar där hudtester beter sig på detta märkliga sätt och härmar Kveim-Siltzbach-testet. De andra två var testet för berylliumplåster och Mitsuda-hudtestet vid spetälsk spetälska.

Silikos

Inandning av ren kiseldioxid kan följas av tät nodulär och sällan diffus lungfibros. Kiseldioxidgranulom identifieras lätt genom närvaron av kristallina dubbelbrytande kristaller i makrofager med främmande kroppar snarare än jätte celler av Langhans-typ.

Pulmonal talk granulomatosis

Detta beror på inandning av talk i form av talkpulver eller genom långvarig upprepad intravenös administrering av pentazocin (75% talk).

(7) NEOPLASIA

Det finns ofta en granulomatös komponent i malign sjukdom. Sarcoidgranulom kan hittas i olika tumörer och i deras dränerande lymfkörtlar, särskilt de som dränerar karcinom i lungan, magen och livmodern. De kan också hittas i tumörer som har behandlats med strålbehandling eller kemoterapi, eftersom behandling kan producera en granulomagen substans som sprider sig till dränerande lymfkörtlar.

Det finns diagnostisk förvirring mellan sarkoidos och Hodgkins sjukdom, i vilka multisystemgranulom också observeras. Svårigheten uppstår vanligtvis vid tolkningen av små prover av aspirationsleverbiopsier, eller den enstaka patienten i vilken mjälten ersätts av sarkoidvävnad som utplånar tumörvävnad. Introroracic Hodgkins sjukdom påverkar oftast den övre mediastinum snarare än hilar lymfkörtlar, och det är övervägande ensidigt. Hilar noder tenderar att smälta samman med den högra hjärtgränsen medan de i sarkoidos står borta från hjärtgränsen. Båda störningarna visar depression av cellmedierad immunitet. Vid Hodgkins sjukdom är Kveim-Siltzbach-testet negativt och angiotensinkonverterande enzymnivåer i serum höjs hos endast cirka 10% av patienterna, jämfört med 60% vid sarkoidos.

(8) ÖVRIGT

Granulomatös angiit

Granulomatös angit är en multifokal kronisk inflammatorisk sjukdom där magnetisk resonansavbildning kan visa flera diskreta granulom. Den initiala diagnosen kan antyda en infektion, såsom tuberkulos eller toxoplasmos, eller alternativt intravaskulär lymfomatos .

Granuloma annulare

Dessa hudskador kan vara enkla, multipla eller spridas med platt centrum och en väl avgränsad kant. Histologin är av ett nekrobiotiskt område med palisaderande granulom i jätte celler En liknande histologisk reaktion kan ses vid reumatoid sjukdom och med en sönderdelad sebaceous cysta.

Aktiniskt granulom

Detta vanskinnande tillstånd är en granulomatös reaktion på överdriven sol exponering. det är en dis tinkt klinisk patologisk enhet eller en variant av granulom annulare eller multiforme och necrobiosis lipoidica.Behandling med isotretinoin har förhindrat utveckling av nya granulom och producerat nästan fullständig upplösning av etablerade lesioner.

Granulomatös rosacea

Rosacea har beskrivits som kelternas förbannelse.25 Det är vanligare i kvinnor i åldrarna 30 till 50 år. Det finns en bakgrundsdiates av rodnad och rodnad, som utvecklar erytem, papler, pustler, telangiectasia, furunkler i ansiktet, halsen och v-formade området av bröstet. Granulomatösa eller lupoida rosacea-knölar kan också involvera de nedre ögonlocken. Histologi avslöjar perifollikulära och perivaskulära granulom; det måste särskiljas från mikronodulär sarkoidos, särskilt eftersom båda tillstånden kan vara associerade med irit och konjunktivit. Minidos isotretinoin, 2,5 mg till 5 mg dagligen, oral tetracyklin eller metronidazol kan vara till hjälp för lupoid rosacea.

Annat

Bli inte förvånad om den histologiska rapporten om en borttagen talgcysta indikerar ett granulom. Samma granulomatösa reaktion inträffar i chalazion, dermoid, pannikulit, sjöborrsryggskada, tatueringar eller malakoplakia. Det indikerar en kraftig makrofag Thl-reaktion mot den antigena förolämpningen, som involverar cytokiner och andra biologiska medlare (fig 1). Det indikerar ett bra försvar och ett tillfredsställande resultat mot den antigena aggressionen.