En 41-årig militär rekryteraren anlände till kliniken och klagade på synförlust. När han vaknade den morgonen hade han märkt en lätt huvudvärk och suddig syn i vänster öga. Några minuter senare hade han ingen perifer syn. Inom en timme efter att ha tagit ibuprofen 400 mg var hans huvudvärk borta och hans syn hade förbättrats. Patienten kände sig tillräckligt bra för att gå till jobbet, men några timmar senare märkte han svårigheter med sin perifera syn på höger sida. Han rapporterade ingen illamående eller kräkningar. Det fanns ingen tidigare medicinsk historia av huvudvärk eller synproblem. Manens kirurgiska historia inkluderade tyreoidektomi och tonsillektomi. Patienten tog för närvarande levotyroxin (Synthroid); han var allergisk mot penicillin.

Undersökning

Patienten var 5 fot 10 hög och vägde 214 pund. Vita tecken inkluderade temperatur 97,7 ° F, puls 82 slag per minut och BP 118/83 mm Hg. Hans synskärpa på Snellen ögondiagram var 20/40 till höger och 20/25 till vänster. Eleverna var enhetligt runda och svarade lika på ljuset. Konjunktiva var tydliga. Fundoskopi avslöjade tydliga skivmarginaler och visade inga avvikelser i blodkärlen. Centralsyn i båda ögonen och perifer syn på vänster sida var intakta. Emellertid minskade den perifera synen till höger i de laterala, överlägsna och underlägsna fälten. Patientens trumhinnor verkade normala. Kranialnerven var grovt intakt. Djupa senreflexer var lika bilaterala i övre och nedre extremiteterna. Ett Romberg-test var negativt.

Diagnos

Mitt första intryck var att en hypofystumör orsakade temporala hemianopier. Jag diskuterade ärendet med min samarbetsläkare, som rekommenderade att kontakta ögonläkaren vid samtal. Trots att jag hade bestämt mig för att patienten behövde gå till akutmottagningen (ED) för vidare upparbetning ringde jag ett telefonsamtal till ögonläkaren. Han instämde med mitt intryck och rekommenderade en resa till ED för en MR, magnetisk resonansangiografi (MRA), fullständigt blodantal, erytrocytsedimenteringshastighet och C-reaktivt protein. Jag diskuterade planen med patienten och meddelade ED.

Oväntade resultat

ED-läkaren fann inga andra neurologiska underskott. MRI avslöjade emellertid: (1) akuta infarkter i den mediala och bakre vänstra occipitala loben, med små infarkter i den djupa vänstra parietala och mediala vänstra temporala loberna; (2) en mer subakut-till-kronisk infarkt i den främre mediala högra bakbenet; och (3) en kronisk liten infarkt i höger lillhjärnan. MRA visade en onormal fokaldefekt i den distala bakre hjärnartären.

Patienten togs in och började på antikoagulationsbehandling. Under sjukhusvistelsen genomgick han en omfattande upparbetning. Carotid ultraljud var normalt. Ekokardiogram avslöjade en låg utkastningsfraktion på 45-50% med resultat av en positiv höger-till-vänster-shunt vid utgången. Detta ledde i slutändan till ett transesofagusekokardiogram, som visade lågnormalt till milt vänsterkammars systolisk dysfunktion med normala ventiler och ett patent foramen ovale (ses hos 25% av befolkningen). hade inga sensorimotoriska underskott. Hans kognitiva examen var obemärklig. Vid urladdning var det enda onormala fyndet en synfältfel som huvudsakligen befann sig i rätt överlägsen kvadrant. Patienten släpptes ut på warfarin (Coumadin), som han rådde att fortsätta för livet. Ingen operation rekommenderades för hans patent foramen ovale.

Uppföljning

Jag kollade på patientens återhämtning flera månader senare. Hans syn hade återgått till det normala. Han hade dock opererats för foramen ovale, som var källan till blodproppar. Warfarin hade avbrutits och patienten tar nu bara en aspirin en gång dagligen.

Kliniska intryck kan ibland bedra. Jag har alltid trott att patienter med emboliska stroke, särskilt i båda halvklotet, skulle ha andra kliniska tecken och symtom. Men den här patienten hade inga talproblem, perifer svaghet eller onormala kognitiva resultat.

Ms. Myers är en vårdpersonal med akutsjukvårdare med Blanchard Valley Health System i Findlay, Ohio.

Från den 1 mars 2009 utgåva av klinisk rådgivare