Praktiska punkter: Förmaksflimmer (AF) Enkel metod

Orsak
Valvulär och icke-ventil AF

Valvular: Mitral stenosis (MS)
Non-Valvular: Chronic HT, Pulmonary sjukdomar, ”DIET”

Kardiovaskulär: Chronic HT,
Heart: Structural: endokardium, hjärtinfarkt, perikardium Hjärtledning: SSS
endokardium: Endokardit och hjärtinfarkt: Ischemisk och icke-ischemisk t.ex. kardiomyopati, myokardit, infiltrativ hjärtsjukdom
perikardium: perikardit

Vändbar orsak: DIET:
Läkemedel och alkohol, infarkt och infektion (sepsis), elektrolytobalans, tyrotoxicos

AF behåll Mg > 2 K > 4

Tecken
> Helt oregelbunden puls
> Variabel S1
> Pulsus-underskott: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Förlust av en våg

Diagnos
12-ledare EKG: Förlust av sinus P-vågor, snabb svängning (fibrillära vågor), Varierande RR-intervall
Smal QRS, helt oregelbunden, ingen P-våg sett
DDx. MAT, vandrande förmaksstimulator, SVT med frekventa för tidiga slag

Typer av AF
> Paroxysmal (48 timmar – 7 dagar) สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytm ได้ เอง โดย ”ไม่ ต้อง รักษา”
> Persistent (> 7 dagar-1 år) สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytm ได้ หลัง ให้ medicinsk, elektrisk omvandling เน้น ให้ ยา antiarytmisk
> Permanent: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytm ได้ แม้ รักษา ด้วย kardioversion แล้ว เน้น การ คุม takt และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tyrotoxicos, alkoholförgiftning

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ไง
?
บอก ว่า เป็น 1 diagnostiserad AF

ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF ถือว่า เป็น återkommande AF
ถ้า หาย เอง – > Paroxysmal AF ถ้า รักษา แล้ว กลับ R NSR ได้ – > ihållande AF

แนวทาง การ รักษา
> Emergency Cardioversion?
t.ex. instabil takykardi oregelbunden smal QRS-komplex – > E kardioversion
โดย ปกติ การ จะ ทำ kardioversion จะ มี การ oro เรื่อง ของ intramural tromb ที่ อาจ form ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี instabila tecken: förändring, ischemisk bröstsmärta, akut hjärtsvikt, hypotoni, tecken på chock
สามารถ ทำ Nödkardiovert ได้ เลย โดย ให้ synkroniserad kardioversion 120-200 J แล้ว utvärdera หลัง chock

> Läkemedel: OAC – > förhindrar tromboemboliskt fenomen
Valvular AF: Warfarin keep INR 2-3
Non-valvular AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง score มาก ยิ่ง มี โอกาส stroke มาก
– > poäng > = 2: hög risk – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง blöder จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง poängsystem นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin håller INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง เสี่ยง เสี่ยง สูง แต่ แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ ของ ของ ของ ตัว ยา เอง เอง และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ หมอ แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ มี การ การ เปลี่ยนแปลง การ ศึกษา ศึกษา วิจัย กว้างขวาง กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก นัก เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ การ การ การ เหมือน warfarin ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ จะ monitor อะไร
และ ถ้า ถ้า ถ้า specifik motgift ไม่ ได้ มี เหมือน vitamin K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ ใน ไทย ไทย?)

กรณี låg risk, ensam AF ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ AC OAC

> Hastighetskontroll: ถ้า มี RVR (snabb ventrikulärt svar) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (icke-dihydropyridin)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV långsamt tryck på 2-3 minuter upprepa 10 mg nästa 10 minuter
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, Reactive airway

Digitalis สาม า รถ ใช้ kontrollhastighet ใน คน ที่ klinisk HF
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 timmar x 2 doser ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaron 5 mg / kg IV-tryck – > 50 mg / timme infusion
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg i 24 timmar justera ตาม hastighet)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenosin, BB, CCB, Digoxin

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว keep rate < 110 / min eller < 80 / min om EF < 40%
BB oral: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม kardioselektiv เช่น
Metoprolol (100 mg) startar 25 mg / dagintervall 25-100 / dag
Digoxin oral: 0.25 mg

> Rytm kontroll: ändrar AF till sinusrytm och behåller tillståndet.
fann att rytmkontroll inte var effektivare än taktkontrollstrategi med OAC
beaktad hos symtomatisk, ung patient
både medicinsk och elektrisk omvandling

Akut konvertering Tänk på om patienten har en strukturell hjärta?
strukturellt hjärta: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
om det finns ett strukturellt hjärta – > Amiodaron
Om det inte finns något strukturellt hjärta – > propafenon, flekanid, ibutilid

Att byta tillbaka. Är genom att göra kardioversion Det finns risk för stroke.
AF < 48 timmar – > Heparin / OAC- > kardiovert.
AF > 48 timmar – > DO TEE / OAC > 3 veckor håller INR 2-3 – > Cardiovert såvida inte Emergency kan göra det.
Efter cardiovert bör alla högriskpatienter ha OAC i minst 4 veckor.

SAMMANFATTNING Enkel strategi för AF

Diagnos – > Work Up – > Behandling

Diagnos av AF: oregelbunden smal QRS-komplex, ingen P-våg, Fibrilleringsvågor, Pulsusunderskott
Upparbetning av AF: EKG 12-bly, TFT, elektrolyt, upparbetad sepsis, infektion: DIET
** Kom ihåg att separera valvulär (endast mitral stenos !!), icke-valvulär AF
** 1: a diagnostiserade AF bör alltid upprepas för att bedöma strukturell hjärt- och R / O-valvulär AF.

Behandling
> Nödkardioversion ne ed ?: instabil takykardi
> Radera reversibel utfällningsorsak om någon finns: DIET
> Hastighetskontroll
akut kontroll: Diltiazem 5-10 mg IV sedan 10 mg IV nästa 10 minuter
Om hjärtsvikt: Digoxin 0,5 mg IV sedan 0,25 mg IV q 8 timmar x 2 doser
Amiodaron 5 mg / kg IV bolus sedan 900 mg + 5% DW 500 ml IV-dropp på 24 timmar
(hypoK, VT)
långvarig kontroll:
BB t.ex. Metoprolol 25-100 mg OD keep Rate < 110 / min eller < 80 / min om EF < 40% eller Carvedilol
populär start Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Rytmkontroll
AF < 48 timmar – > Heparin / OAC- > kardiovert.
AF > 48 timmar – > gör en TEE / OAC > 3 veckor håller INR 2-3 – > Kardiovert såvida inte Emergency kan göra det. Dropp heparin håll APTT 1,5-2,0
eller gör TEE
Elektrisk omvandling
Medicinsk omvandling se om det finns strukturellt hjärta eller inte, om tillgängligt Amiodaron inte flecanided, Ibutilide
> Tromboembolisk förebyggande händelse
Utvärdera CHA2DS2-VASc-poäng mot HAS-BLED om poäng > 1 (2 eller mer) – > OAC warfarin håller INR 2-3
HASBLED > 3 betyder högre blödningsrisk
om valvulär AF warfarin alla redan