Bakgrund

Definition

Humant immunbristvirus (HIV) är ett RNA-virus som replikerar i CD4-positiva makrofager, dendritisk celler och T-hjälplymfocyter i det mänskliga immunsystemet. Två genotyper kan urskiljas: HIV-1 och HIV-2, som båda kan orsaka HIV-relaterade sjukdomar och AIDS. Men med HIV-2-infektion är progression långsammare och mindre frekvent. Denna text är begränsad till diskussionen om HIV-1-infektion.

Efter introduktion i kroppen binder HIV till CD4-receptorerna i dendritiska celler, varefter den binder till en andra kemokinreceptor (huvudsakligen CCR5 eller CXCR4). Detta möjliggör upptagning i värdcellen. Infekterade dendritceller migrerar efter 2-5 dagar till de regionala lymfkörtlarna, där andra CD4-positiva T-celler också infekteras genom direkt cell-cellkontakt. Viruset multipliceras snabbt i cellen, för vilket det använder sig av virala enzymer, såsom omvänd transkriptas (för omvandling av viralt RNA till viralt DNA), integras (för införande av viralt DNA i genomet i värdcellen) och proteas (som skär det virala proteinet som bildas i mindre bitar). Under flera år kan en kliniskt latent situation uppstå med intensiv virusreplikation och immunsvar mot den HIV-infekterade individen. På grund av den stora genetiska variabiliteten hos HIV leder kontinuerlig replikering till kontinuerlig utveckling av mutanter, vilket immunsystemet kan erbjuda mindre och mindre resistens över tiden. Viruset inducerar bland annat celllys och apoptos. Resultatet är en gradvis minskning av antalet CD4 + -celler i blodet och skador på de (perifera) lymfoida organen. I slutändan utvecklas en cellulär immunbrist, vilket kan orsaka opportunistiska infektioner och HIV-relaterade maligniteter att utvecklas. Denna fas involverar vanligtvis förvärvat immunbristsyndrom (AIDS). En HIV-positiv patient kallas AIDS om han / hon har haft en eller flera opportunistiska infektioner och / eller en HIV-relaterad tumör (t.ex. Kaposis sarkom). Antalet CD4 + -celler har sedan vanligtvis sjunkit till < 200 celler / mm³.

Viral överföring mellan personer sker via blod (produkter), transplantatvävnad, sperma, andra könsdelar, från mor till barn och genom bröstmjölk. Oskyddad anogenital kontakt har störst chans att smitta.

Inom det kliniska förloppet av HIV-infektion kan man skilja mellan akut (primär) och latent HIV-infektion. Det uppskattas att 50–70% av HIV-smittade utvecklar akut retrovirus syndrom, vanligtvis inom 2 till 4 veckor efter infektion. Denna akuta fas beror på den exponentiella ökningen av viral replikation strax efter infektion och åtföljs av en snabb utveckling av symtomen. Det som följer är en latent fas där kroppen har utvecklat ett immunsvar mot viruset och den HIV-infekterade personen ofta är fri från symtom under en lång period. Utan behandling varierar perioden mellan HIV-infektion och diagnosen AIDS från < 1 år till > 15 år.

Symtom

Det akuta retrovirala syndromet manifesterar sig som en akut klinisk bild med ett eller flera symtom. Arten och svårighetsgraden av dessa symtom kan variera mycket och varierar från patient till patient, men är i allmänhet inte särskilt specifika, inklusive feber, trötthet, lymfadenopati, halsont, makulopapulärt utslag, diarré, muskel- och ledvärk, viktminskning, huvudvärk och perifer neuropati. Klagomålen är vanligtvis milda och försvinner av sig själva. Ibland kvarstår en lymfadenopati utan några andra symtom.

Under den latenta fasen som följer är patienten ofta symptomfri under en lång period, men denna fas är inte alltid helt asymptomatisk. Missförstådda klagomål, även kallade HIV-indikatorer, kan förekomma, såsom trötthet, viktminskning, diarré, anemi, lymfadenopati, feber, trombocytopeni, polyneuropati och infektioner som herpes zoster, oral candidiasis, hepatit B och C och STD.

AIDS är associerat med ett antal syndrom. På grund av den cellulära immunbristen kan opportunistiska infektioner, neurologiska sjukdomar och maligniteter utvecklas. Exempel på opportunistiska infektioner är tuberkulos, Candida-infektioner, spridna herpes simplex-virusinfektioner och cerebral toxoplasmos. Välkända neurologiska störningar vid AIDS är perifer neuropati och HIV-encefalopati (AIDS-demenskomplex). AIDS-relaterade maligniteter inkluderar livmoderhalscancer, icke-Hodgkin-lymfom och Kaposis sarkom.Patienten dör vanligtvis utan behandling av dessa opportunistiska infektioner eller maligniteter.

Behandlingsmål

Behandling av HIV med antiretroviral kombinationsbehandling (cART) syftar till maximal och långvarig virologisk undertryckande med återhämtning och underhåll av immunfunktioner och förebyggande av virusöverföring. På lång sikt syftar detta till att förhindra progression till AIDS och AIDS-relaterad sjuklighet och mortalitet.

Principer

Den tidiga starten på antiretroviral terapi under den intensiva infektionsperioden är mest effektiva sättet att minska virusbelastningen till att inte detekteras. Patienten är därför inte längre smittsam. Rådet är därför att börja antiretroviral behandling så snart som möjligt efter diagnos, oavsett antalet CD4 + -celler. Detta kan avsevärt förbättra prognosen. Dessutom har behandlingen också en förebyggande effekt när det gäller att förhindra nya fall.

Behandlingen av HIV består av cART, tidigare känt som ”HAART” (mycket aktiv antiretroviral terapi). Genom att kombinera antivirala medel från olika grupper med olika verkningsmekanismer och icke-överlappande resistensprofiler bekämpas HIV-viruset i flera faser av den virala livscykeln. Detta uppnår ett högt virologiskt svar, vilket resulterar i en minskning av virusbelastningen och en ökning av antalet CD4 T-celler. Nukleosidreservtranskriptashämmare (NRTI) är basen för de flesta av kombinationsregimer. Vanligtvis kombineras två NRTI med ett läkemedel från en annan klass. Första valet är en integrasinhibitor (INSTI) -regim. Dessa är mycket effektiva virologiskt och tolereras ofta bättre än regimer med en förstärkt PI eller en NNRTI.

Välj en specifik regim baserat på individuella överväganden. Starta helst CART på grundval av motståndsprofilen. Tänk på följande patientegenskaper: virusbelastning och förbehandling av CD4 + -cellantal, HLA-B * 5701-status, närvaro eller önskan om graviditet, komorbiditet / samtidig medicinering, förväntad vidhäftning och individuella preferenser. Dessutom kan regisspecifika överväganden också avgöra valet: (kända) biverkningar och interaktioner, användarvänlighet (pillerbördan, tillgången på kombinationsberedningar, livsmedelsbegränsningar etc.) och kostnader. Patienter ska behandlas med CART för livet. Optimal vidhäftning är av stor betydelse för att behandlingen ska lyckas och för att förhindra resistens.

Vid otillräcklig effekt av cART trots god vidhäftning justeras terapin utifrån resistensforskning. Vid virologisk svikt, komponera en ny vagn så snart som möjligt, bestående av företrädesvis tre aktiva medel. På grund av risken för resistens rekommenderas inte att lägga till ett nytt aktivt ämne till en misslyckad behandling. Återhållsamhet är önskvärd när endast ett nytt aktivt medel är tillgängligt och det inte finns någon klinisk progression av sjukdomen och vid CD4 + > 200 celler / mm3. För mer information om hantering av förbehandlade patienter se den amerikanska riktlinjen (under hantering av den behandlingserfarna patienten).

HIV-2-infektion: Mycket mindre forskningsdata finns tillgängliga om behandlingen av en HIV-2-infektion än vid behandling av HIV-1-infektion. Det är emellertid klart att inga icke-nukleosid-omvända transkriptashämmare (NNRTI) kan användas i en HIV-2-infektion på grund av HIV-2-resistensen mot dessa medel. För mer information om behandlingen av en HIV-2-infektion, se den amerikanska riktlinjen (under speciella populationer).

Barn och ungdomar: I denna grupp är vidhäftning ett särskilt viktigt tema; Bristande efterlevnad av terapi ökar risken för resistens och virologiskt svikt. I samråd med föräldrar / vårdgivare, överväga förväntad överensstämmelse när du väljer vagnen och utvärdera ofta.

Under graviditet: Vid behandling av gravida kvinnor med HIV är ett ytterligare mål långsiktigt upprätthållande av en oupptäckbar virusbelastning , för att förhindra överföring av mor-barn (vertikal överföring). Hos kvinnor med hiv som blir gravida är rådet att fortsätta med cART, med en revision av cART vid behov: eventuellt ersättning av läkemedel som inte ska användas under graviditet på grund av toxicitet eller nedsatt effektivitet. I händelse av HIV-infektion som utvecklas under graviditeten rekommenderar NVHB att starta CART cirka 16–20 veckor, såvida det inte finns hög virusbelastning eller symtom på HIV-infektion hos modern. NVHB avviker på denna punkt från den amerikanska riktlinjen, som rekommenderar att man börjar med CART omedelbart.Orsaker till NVHB för detta är att barnet utsätts för CART under kortare tid och de potentiella biverkningarna och att kvinnor regelbundet är illamående och kräks tidigt under graviditeten.

Samtidig infektion med HBV: Fortsätt om möjligt medicinering mot HBV under hela behandlingen, inklusive nödvändiga förändringar i cART. Avbrott i HBV-läkemedel ökar risken för hepatocellulär skada på grund av återaktivering av HBV. Övervaka även patienter som samtidigt är infekterade med HBV för hepatit A-virus (HAV) immunitet; I avsaknad av immunitet mot HAV finns det en indikation för vaccination hos resenärer till endemiskt område och MSM.

Samtidig infektion med HCV: När du kombinerar CART- och HCV-behandling, leta efter läkemedelsinteraktioner och överlappning (ömsesidigt förstärkning av toxiciteter. Med låga CD4 + -tal (< 200 celler / mm³) finns det en större chans att utvecklas till levercirros och leversvikt; börja i så fall först med cART först och efter stabilisering, börja med HCV-behandling. Under behandlingen av HIV och HCV ska patienten noga övervakas (inklusive effekt av terapi och iscensättning av levercirros) för att snabbt uppskatta behandlingens längd, behovet av ribavirin och risken för hepatocellulärt karcinom och komplikationer av leversjukdom. Reaktivering av HBV är möjlig med en tidigare HBV-infektion; därför, om du har en aktiv HBV-infektion, börja behandlingen mot HIV och HBV först och sedan mot HCV.

Samtidig infektion med Mycobacterium tuberculosis: Behandling av latent TB minskar risken för progression till aktiv TB. De viktigaste behandlingsregimerna mot TB är vanligtvis lätta att kombinera med CART. Om aktiv TB utvecklas hos en patient med HIV, justera CART efter behov för optimal anti-TB-behandling. Om HIV utvecklas hos en patient med aktiv tuberkulos kan samtidig initiering av tuberkulostatiska läkemedel och CART associeras med problem såsom immunrekonstitution, vilket manifesterar sig i inflammatoriskt syndrom (IRIS). Den optimala tiden för start av CART efter initiering av läkemedel mot tuberkulos verkar bestämmas av graden av immunsuppression och lokaliseringen av tuberkulos.