Ur en klinikers perspektiv av flitig diagnos och korrekt behandling kan bakteriell vaginos vara den mest oskyldigt ignorerade och felaktigt hanterade vaginala infektionen Diagnos involverar övervägande av mikrobiologiska, cytologiska, kliniska och kemiska faktorer. Den mest känsliga kemiska parametern (onormalt förhöjt pH) beaktas aldrig av 95 procent av vårdpersonalen. Till skillnad från andra typer av vaginit, enkel mikroskopisk igenkänning av en unik patogen bekräftar inte bakteriell vaginosinfektion.

Ingen vet vad som orsakar den virtuella förvisningen av Lactobacillus acidophilus från slidan och övervägande av en varierad blandning av opportunistiska mikroorganismer i slidan. Eftersom den verkliga etiologin av bakteriell vaginos förblir okända är terapeutiska medel inte universellt effektiva. Som en konsekvens av oprecis ely riktad behandling (dvs. att behandla uttrycket av bakteriell vaginos och inte den exakta orsaken), är återkommande bakteriell vaginosinfektion mycket vanligt.

Ändå visar data från studier av gravida kvinnor med bakteriell vaginos betydande dubbelt eller större ökad risk för allvarliga komplikationer, inklusive för tidig födsel, spädbarn med låg födelsevikt, för tidig bristning på membranen, fostervattensinfektion, korioamnionit och endometrit efter kejsarsnitt och postpartum. Även om bakteriell vaginos har visat sig vara en oberoende riskfaktor för dessa komplikationer anser många hälso- och sjukvårdspersonal fortfarande att bakteriell vaginos är mer störande än ett verkligt hot från fostermödrarna. Även om allmänt spridda utbildningsinsatser bör åtgärda missförstånd med avseende på graviditetsutfall och bakteriell vaginos, är många andra kritiska frågor om detta ämne fortfarande obesvarade. Bör behandla asymptomatiska gravida kvinnor med bakteriell vaginos? Finns det en roll för screening av gravida kvinnor för bakteriell vaginos? Vilka antibiotika minskar effektivt risken för graviditetsrelaterade komplikationer av bakteriell vaginos?

Det är uppenbart att ett avslappnat tillvägagångssätt för gravida kvinnor med symtom eller kliniska tecken på bakteriell vaginos inte är berättigat. Symptomatiska gravida kvinnor med bekräftad bakteriell vaginos bör behandlas.1 Huruvida asymptomatiska gravida kvinnor förtjänar och skulle dra nytta av, är terapin mindre väl definierad. Mer än hälften av alla kvinnor med bakteriell vaginos har inga symtom på nedre könsorganet; ändå är de fortfarande drabbade. Man kan lätt argumentera för att behandling bör genomföras för gravida kvinnor på grund av ökad sannolikhet för allvarliga komplikationer, oavsett frånvaro av symtom.

Flera forskare har visat att behandling av bakteriell vaginos hos gravida kvinnor minskar av för tidig födelse.2,3 Hauth och kollegor2 visade att gravida kvinnor som hade bakteriell vaginos och en ökad risk för för tidig förlossning (tidigare för tidig förlossning eller låg förgravid vikt på mindre än 50 kg), och som fick metronidazol (Flagyl) och erytromycinbehandling, hade signifikant minskad frekvens av för tidig förlossning jämfört med kvinnor som fick placebo (39 procent mot 57 procent). Morales och kollegor3 visade att oral metronidazolbehandling minskade andelen för tidiga födda för gravida kvinnor med bakteriell vaginos och en tidigare historia av för tidig födsel jämfört med kvinnor som fick placebo (18 procent mot 39 procent).

Av särskilt viktigt är det faktum att båda dessa studier2,3 visade terapeutisk effekt för endast gravida kvinnor som anses ha hög risk för för tidig förlossning. Det är inte klart förstått om gravida kvinnor med låg risk utan underliggande ökade riskfaktorer för för tidig födelse skulle ha lika stor nytta av behandling av bakteriell vaginos. På liknande sätt har påståenden om nytta av behandling av asymptomatiska gravida kvinnor med bakteriell vaginos inte motiverats korrekt. Senaste riktlinjer från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderar behandling av asymptomatiska högrisk gravida kvinnor med bakteriell vaginos.4 Det kan också vara klokt att behandla symtomatiska gravida kvinnor med låg risk med bakteriell vaginos för att eliminera deras symtom.4

Effektiviteten hos screening av patienter för att förhindra potentiellt allvarliga följder beror på förekomsten av tillståndet i riskpopulationen, lättillgängliga och korrekta diagnostiska tester, konsekvenser av det obehandlade tillståndet, effektiv terapi och den totala kostnadseffektiviteten av sådan intervention.Till stöd för screening av gravida kvinnor för bakteriell vaginos är följande faktorer: tillståndet är mycket vanligt (en prevalens på upp till 30 procent); rimligt pålitliga tester finns tillgängliga; de potentiella konsekvenserna av att inte behandla bakteriell vaginos är allvarliga för modern och fostret; och måttligt effektiv terapi är tillgänglig. Medan dessa faktorer stärker screening, finns det många frågor angående screening av gravida kvinnor för bakteriell vaginos.

Om screening görs, när ska den genomföras, andra eller tredje trimestern?

Det verkar som om infektion med bakteriell vaginos i tidig graviditet (andra trimestern) medför en större risk för komplikationer än infektion med bakteriell vaginos i slutet av graviditeten.5 Ett positivt test för bakteriell vaginos i tidig graviditet kan dock vara en dålig prediktor för utveckling av för tidig födsel, för tidigt arbete och för tidigt brott i membranen (positiva prediktiva värden: 4 procent till 11 procent). 6 Baserat på ökad risk rekommenderar nuvarande CDC-riktlinjer screening tidigt under andra trimestern.4

Om alla gravida kvinnor är screenas, eller bara kvinnor som anses ha ökad risk för fostermödra komplikationer?

Medan behandling av högrisk gravida kvinnor med bakteriell vaginos minskar riskerna för fostermödra komplikationer, 2,3 inga data finns tillgängliga för att jämföra utfall av bakteriell vaginosbehandling för både kvinnor med låg risk och kvinnor med hög risk för fostermödra komplikationer. Därför bör för närvarande endast kvinnor som fastställts ha hög risk för för tidig leverans betraktas som kandidater för screening för bakteriell vaginos.1,4

Hur ska screening utföras – med hjälp av enkel klinisk utvärdering och Amsels kriterier, Gramfläck, gas-vätskekromatografi (GLC) eller fibronektinanalys?

Screening enligt Amsels kriterier (tre av fyra fynd: pH på mer än 4,5, aminlukt vid tillsats av KOH, närvaro av ledtrådsceller, vidhäftande benvit vaginal urladdning) är tillgänglig för alla läkare men är också den minst exakta metoden för diagnos av bakteriell vaginos. De andra testerna är betydligt dyrare och är inte tillgängliga, men de ger en mer korrekt diagnos eller bedömning av ökad risk för potentiella komplikationer. Huruvida screening skulle vara kostnadseffektivt är kontroversiellt, 7,8 eftersom data baserade på resultat från randomiserade kontrollerade screeningstudier inte är tillgängliga. Riktlinjer för screening kan utvecklas från BV / TV-försök sponsrade av National Institutes of Health, men initiala data kommer inte att finnas tillgängliga förrän 1999. Som sådan rekommenderar inga riktlinjer för närvarande universell screening av gravida kvinnor för bakteriell vaginos.

Några begränsade data finns tillgängliga för att hjälpa kliniker att välja antibiotika för bakteriell vaginos hos gravida kvinnor. Topisk clindamycin vaginal kräm är ineffektiv för att minska frekvensen av för tidig födsel.9,10 Faktum är att sådan behandling faktiskt ökar närvaron av vaginal Escherichia coli, en organism som är känd för att öka risken för för tidig födelse. Aktuell metronidazolgel (Metrogel) har inte utvärderats i samband med bakteriell vaginos under graviditet. Aktuella antibiotika utreder vanligtvis lokal bakteriell vaginosinfektion, men minskar inte prematuritetsföljd på grund av brist på tillgång till övre könsorganet. Därför krävs antagligen systemiska antibiotika för att på ett adekvat sätt minska risken för graviditetsrelaterade komplikationer.

Oral metronidazol och metronidazol i kombination med erytromycin har visat sig minska graviditetskomplikationer associerade med bakteriell vaginos.2,11 Men eftersom metronidazol användning är kontraindicerad under första trimestern, endast kvinnor i mitten till sen graviditet ska behandlas med läkemedlet. Alternativt kan oral clindamycin (Cleocin) användas, men begränsade data finns tillgängliga om dess användning, särskilt i samband med behandling av kvinnor utan en tidigare eller tidigare historia av graviditetsrelaterade komplikationer. Ett test av botvärdering en månad efter behandling av bakteriell vaginos kan vara fördelaktigt eftersom behandlingssvikt är vanliga.4,13

Sammanfattningsvis bör kvinnor med bakteriell vaginos under graviditeten utvärderas aggressivt och behandlas effektivt. Detta gäller särskilt för kvinnor som anses ha hög risk för graviditetsrelaterade komplikationer. Asymptomatiska gravida kvinnor med bakteriell vaginos kan också dra nytta av behandlingen. Systemiska antibiotika verkar ge både effektiv behandling av bakteriell vaginos och minimering av graviditetsrelaterade komplikationer.

Universal screening av gravida kvinnor för bakteriell vaginos rekommenderas för närvarande inte, men kvinnor med hög risk för för tidig födelse kan dra nytta av tidig andra trimester screening för bakteriell vaginos. Tillfälligt kliniskt erkännande av bakteriell vaginos hos asymtomatiska gravida kvinnor bör leda till korrekt diagnos och behandling.Även om gravida kvinnor med bakteriell vaginos uppenbarligen har en ökad risk för graviditetsrelaterade komplikationer är det okänt om terapeutiskt ingripande minskar frekvensen av specifika fostermödra problem för alla gravida kvinnor. Evidensbaserade riktlinjer för korrekt hantering av gravida kvinnor med bakteriell vaginos väntar på resultaten av kliniska prövningar som för närvarande genomförs.