Perforering av duodenalsår är en vanlig kirurgisk nödsituation i vår del av världen. Den totala rapporterade dödligheten varierar mellan 1,3 och nästan 20% i olika serier, och de senaste studierna har visat att den är cirka 10%. Faktorer som åldersåldring, samtidig sjukdom, preoperativ chock, perforeringsstorlek, fördröjning i presentation och operation har alla definierats av olika författare som riskfaktorer för dödlighet i en sådan situation. Även om perforeringens storlek är ett viktigt mått för att bestämma resultatet, kunde en litteraturstudie inte avslöja, någon accepterad definition av antingen små eller gigantiska perforeringar av duodenalsår. Vi kunde inte heller stöta på några specifika rekommendationer beträffande hantering av jätte / stora perforeringar, som sägs vara ”svåra” att hantera och anekdotiskt har förknippats med höga läckage och dödlighet. Detta står i kontrast till den väl accepterade och dokumenterade definitionen av jätte sår i tolvfingertarmen (mer än 2 cm i storlek), som kanske eller inte kan perforera, men som vanligtvis anses vara en indikation för definitiv, elektiv såroperation.

Vanligtvis är perforeringar i tolvfingertarmen mindre än 1 cm i största diameter och kan därför stängas genom omentopexi. Vår erfarenhet verkar bekräfta detta, och denna delmängd av ”små” perforeringar verkar ha det bästa resultatet. Det är perforeringarna som är större som har orsakat mycket förvirring i deras definition och hantering. Storleken på sådana ”jätte” -stora perforeringar har godtyckligt definierats av olika författare som större än 0,5 cm, 1 cm eller 2,5 cm i största diameter, men vi kunde inte avslöja någon specifik storlek i tillgänglig engelskspråkig litteratur utöver vilken vi skulle märka dessa perforeringar som ”jätte”. Dessa perforeringar anses särskilt farliga på grund av den omfattande förlusten av duodenal vävnad och omgivande vävnadsinflammation, som sägs utesluta enkel förslutning med användning av omentalplåster, vilket ofta resulterar i postoperativ läckage eller gastrisk utloppsstopp. Tendensen att läcka kan ytterligare förvärras av de höga intraluminala trycken, strängsprutning av duodenal slemhinnan genom stängningen, och autodigestion av bukspottkörtelens enzymer och gall, vilket därmed komprometterar en redan sjuk patient.

Våra data verkar föreslå att baserat på storleken kan perforeringar i tolvfingertarmen klassificeras i tre huvudgrupper (1) små perforeringar som är mindre än 1 cm i storlek och har det bästa resultatet; (2) stora perforeringar, som har en storlek mellan 1 cm och 3 cm; och (3) jätteperforeringar som överstiger 3 cm storlek. Användningen av ordet ”jätte” för perforering av duodenal bör begränsas till så stora defekter, där omentopexy kan anses osäkra, och andra alternativ kan anses vara nödvändiga.

I avsaknad av någon specifik definition och riktlinjer för hantering av sådana stora / jätte perforeringar i litteraturen, har olika författare rekommenderat olika kirurgiska alternativ från tid till annan, baserat på deras erfarenhet och forskning. Dessa har inkluderat resektion av den perforerade bärande tolvfingertarmen och gastrisk antrum i form av en partiell gastrektomi, med rekonstruktion som antingen en Billroth I- eller II-anastomos, eller det mer morbida förfarandet för gastrisk urkoppling där vagektomi, antrektomi, gastrostomi, lateral duodenostomi och utfodring av jejunostomi utförs, med återställande av tarmkontinuitet elektriskt efter 4 veckors urladdning. Andra har rekommenderat omvandling av perforeringen till en pyloroplasty, eller, stängning av perforeringen med hjälp av en serosal patch eller ett pedikulärt transplantat av jejunum, eller användningen av en gratis omentalplugg för att lappa defekten, och till och med, suturering av omentum till nasogastriskt rör. Proximal gastrojejunostomi och / eller vagotomi kan läggas till dessa förfaranden för att ge avledning respektive ett definitivt syrreducerande förfarande. Men som kan inses förlänger var och en av dessa procedurer inte bara driftstiden utan kräver också en nivå av kirurgisk expertis som kanske inte är tillgänglig i nödsituationer. Dessutom har vart och ett av dessa förfaranden sin egen sjuklighet som kan öka betydligt för att förändra patientens slutresultat, och ännu viktigare är att ingen av dem är immuna mot risken för läckage under den postoperativa perioden, vilket har varit största oro mot att utföra omentalplåstret i större perforeringar.

Resultaten av omentopexy i små och stora perforeringar i föreliggande serie ger statistiskt liknande resultat. Läckagehastigheterna och dödligheten hos de två grupperna efter omentopexi förblir jämförbara, vilket tyder på att detta kan betraktas som det valda förfarandet i alla perforeringar upp till en storlek på 3 cm.Förfarandet är enkelt och lätt att bemästra och undviker utförandet av en större resektion hos en patient som redan är komprometterad. Faktum är att Sharma et al rapporterade också framgången med omentalpluggen i perforeringar av duodenalsår som är mer än 2,5 cm stora; bara, de föredrog att använda ett gratis transplantat av omentum snarare än en pediklad. Vi känner att mobilisering av omentum på pedikeln från tjocktarmen och placering av suturer i det normala tolvfingertarmen bort från perforeringen gör att omentalplåstret fungerar säkert även i närvaro av stora perforeringar.

den aktuella serien definierades endast 2 fall som ”jätte” enligt den storlek (mer än 3 cm) som vi har definierat – det ena genomgick antrektomi och Billroth II-rekonstruktion, det andra en jejunal serosal patch. Den första patienten (antrektomi) gav efter den pågående septikemi den allra första postoperativa dagen, men den andra patienten överlevde. Detta är gruppen av patienter med riktigt jätteperforationer som behöver analyseras ytterligare för att bestämma det bästa sättet att handla, dvs resektion eller kontra kirurgi. Det färre antalet patienter i denna grupp tillät oss dock inte att nå någon bestämd slutsats angående deras ideala hantering. Ytterligare studier behövs för att optimera våra ansträngningar för denna målgrupp.