Sammanfattning

Vi samlade prospektivt in kliniska, laboratorie- och radiografiska data om samhällsförvärvat humant metapneumovirus (hMPV ) infektion hos på varandra följande vuxna på sjukhus med lunginflammation. hMPV-infektion diagnostiserades med användning av mycket noggrann analys av omvänd transkription-polymeraskedjereaktion av nasofaryngeala prover. Åtta (4%) av 193 patienter hade hMPV-RNA närvarande, alla upptäckta under influensasäsongen. hMPV är en viktig orsak till lunginflammation hos vuxna.

Humant metapneumovirus (hMPV) är ett nyligen beskrivet andningsvirus. De flesta beskrivningar av de kliniska egenskaperna hos hMPV-infektion har fokuserat på barn, även om bilden hos vuxna långsamt växer fram. hMPV tros orsaka ett spektrum av sjukdomar hos vuxna, allt från sjukdomar i övre luftvägarna till samhällsförvärvad lunginflammation (CAP).

Presentationen av CAP på grund av hMPV hos vuxna har inte karakteriserats väl, och förekomsten kan underskattas. Vi genomförde en prospektiv etiologistudie för att bättre beskriva de kliniska, röntgen- och laboratorieegenskaperna och resultaten av hMPV hos på varandra följande vuxna på sjukhus med CAP.

Metoder. Från augusti 2004 till mars 2006 ingick 300 på varandra följande patienter som gick med i en prospektiv studie för att bestämma etiologin för CAP. Studien inkluderade patienter som var > 17 år och som hade varit på sjukhus på grund av CAP på alla 5 sjukhus i Edmonton, Kanada. Vi utesluter patienter som var gravida, som hade nedsatt immunförsvar (på grund av mottagande av > 10 mg prednison / dag under > 1 månad, mottagande av andra immunsuppressiva medel, eller HIV-infektion med CD4-cellantal av < 250 celler / µL), eller som hade tuberkulos eller cystisk fibros. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke och Health Research Ethics Board vid University of Alberta godkände studien.

Lunginflammation definierades som en akut luftvägssjukdom med ⩾ 2 av följande symtom eller tecken: hosta, produktiv hosta, feber, frossa, dyspné, pleuritisk bröstsmärta, krakningar eller luftrörsandning; Dessutom krävdes en opacitet eller infiltrering i röntgen i bröstet som tolkats som lunginflammation av en radiolog. Symtomens svårighetsgrad graderades på en 6-punktsskala från 0 (inget symptom) till 5 (mycket svårt symptom), såsom beskrivs någon annanstans. För att karakterisera svårighetsgraden av lunginflammation i sig beräknade vi Pneumonia Severity Index med metoderna enligt Fine et al. .

Vi samlade rutinmässiga blod- och sputumprover och nasofaryngeala pinnprover för varje patient enligt ett studieprotokoll. Nasofaryngeala pinnprover som lämnats in för detektion av viruspatogener fick först rutinmässiga viraltest utförda enligt laboratorietestalgoritmer, inklusive direkta fluorescerande antikroppstester för respiratoriskt syncytialvirus, parainfluensavirus och influensavirus typ A och B (Imagen; DakoCytomation); snabba andningsvirusplattakulturer; och traditionella viralkulturer. Förutom rutinmässiga mikrobiologiska och virologiska undersökningar gjordes utvidgad testning av nasofaryngeala prover för en rad andningspatogener genom nukleinsyraförstärkningstekniker med användning av extraktions- och amplifieringsmetoder som beskrivits tidigare. I korthet genomfördes total nukleinsyraextraktion (DNA och RNA) från 200 µl nasofaryngealt pinnmaterial till en elueringsvolym av 100 µl med 5 µl eluerad nukleinsyra som användes i varje amplifiering. Förstärkningstekniker för nukleinsyra inkluderade en RT-PCR utformad för att förstärka och detektera alla linjer och sublinjer av hMPV, liksom känsliga och specifika analyser för influensa A-virus, influensa B-virus, respiratoriskt syncytialvirus, parainfluenzavirus 1-4, adenovirus, rhinovirus, enterovirus, coronavirus (OC43, 229E och NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och Legionella pneumophila. Vi inkluderade alla patienter med ett RT-PCR-resultat positivt för hMPV i vår analys. Detektionsgränsen för hMPV RT-PCR är < 100 kopior för alla hMPV-linjer, utan rapporterad korsreaktion med andra vanliga andningspatogener (dvs. 100% specificitet).

Resultat. Totalt 300 patienter registrerades i studien och 193 fick utvärderbara nasofaryngeala prover samlade; den senare gruppen är vårt slutliga studieprov. Sammantaget hade 9 patienter bevis på att hMPV-RNA upptäcktes i nasofaryngealpinnen; 1 hade bevis för saminfektion (Streptococcus pneumoniae detekterad av blododling) och uteslöts därför från analysen. Åtta (4%) av 193 patienter hade upptäckt hMPV-RNA utan tecken på saminfektion med andra mikroorganismer (dvs.odlades inga organismer från blod- eller sputumprover eller detekterades genom nasopharyngeal svabbprov) och ansågs ha hMPV CAP. Alla fall av hMPV-infektion inträffade under perioden december till april.

Karakteristiken för de 8 patienterna med CAP på grund av hMPV sammanfattas i tabell 1. Åldrarna varierade från 31 till 91 år (medelvärde, 62 år ), 5 (63%) av 8 patienter var kvinnor och alla patienter hade underliggande hjärt- eller lungsjukdom. Hälften av patienterna hade svår lunginflammation (definierad som ett pneumoni-svårighetsindex klass IV eller V).

Alla patienter med lunginflammation på grund av hMPV hade hosta, dyspné och trötthet. Hosten beskrevs av alla 8 patienter som ”tillräckligt allvarliga för att kräva hostundertryckande medel” och en produktiv hosta beskrevs av 6 patienter; 5 beskrev deras sputum som purulent. Dyspné beskrevs som ”åtminstone för det mesta” hos 4 patienter . Sju patienter rapporterade att deras trötthet innebar att vara ”trött för det mesta, bara bekvämt i vila.” Observera att endast 1 patient hade myalgi och endast 1 hade mag-tarmsjukdom.

Endast 1 patient var feberlig (oral temperatur, > 38 ° C) och medeltemperaturen för de 8 patienterna var 37,6 ° C (intervall, 36,2 ° C – 40,4 ° C). Den genomsnittliga andningsfrekvensen var 25 andetag / min (intervall, 20–36 andetag / min), men endast 1 patient var takypneisk ( definierad som andningsfrekvens på > 30 andetag / min). Ändå var de flesta patienter hypoxiska, och endast 2 av 8 hade syremättnader i rumsluften på > 92%. Den genomsnittliga pulsfrekvensen var 103 slag / min (intervall, 73-116 slag / min), och ingen patient hade ett systoliskt blodtryck på < 90 mm Hg .

Infiltrat kunde ses i antingen övre (3 patienter), mittzoner (4 patienter) eller nedre lober (5 patienter) vid röntgenbilder på bröstet, och hos 50% av patienterna visade röntgenbilderna multilobar abnormiteter. Endast 3 patienter hade bilaterala infiltrat. Liten ensidig pleur al effusioner sågs hos 4 patienter.

Alla patienter fick empirisk behandling med levofloxacin, i enlighet med sjukhusens kartläggning för lunginflammation. Den genomsnittliga vistelsetiden var 7 dagar (intervall, 2–11 dagar); ingen patient krävde intubation, ventilation eller inträde på intensivvårdsavdelningen och ingen patient dog.

Diskussion. I denna prospektiva kohortstudie fann vi att hMPV stod för 4% av alla fall av CAP, och det var vanligare under vintermånaderna (den vanliga toppen av influensaaktivitet) och hade en tendens att drabba äldre patienter med hjärt-lungsjukdomar. Vi har visat att förekomsten av hMPV-lunginflammation liknade den tidigare rapporterade 4,4% prevalensen av respiratorisk syncytialvirus lunginflammation hos vuxna. Våra resultat överensstämmer med Hamelin et al. , som rapporterade att förekomsten av hMPV-infektion bland patienter med CAP eller kronisk obstruktiv lungsjukdomförvärring var 4,1%, även om deras studiepopulation inkluderade patienter med tecken på saminfektion med andra patogener.

De framträdande kliniska egenskaperna hos hMPV lunginflammation i vårt prov inkluderade svår (ofta produktiv) hosta, dyspné, trötthet och frånvaro av feber, vilket överensstämde med de flesta tidigare fallrapporter och små fallstudier av hMPV-infektion hos vuxna. Däremot Hamelin et al. beskrev feber som ett viktigt tecken bland patienter med CAP på grund av hMPV (återigen, kom ihåg att de inkluderade patienter med potentiella koinfektionspatogener, såsom S. pneumoniae och influensavirus). I vår serie patienter utan detekterbar koinfektion verkade hMPV-lunginflammation kunna urskiljas från influensa på grund av frånvaro av feber, myalgi och gastrointestinala symtom – symtom som tidigare litteratur föreslår borde spela en framträdande roll vid influensa. Om denna observation visar sig replikeras när den studeras i en större kohort, kan tidigare erkännande av CAP på grund av hMPV hjälpa till att undvika användning av onödiga empiriska antivirala medel.

Resultatet av CAP på grund av hMPV i denna studie var bra; inga patienter dog eller krävde inläggning på en intensivvårdsavdelning. Däremot har hMPV-infektion i immunförsvagade värdar associerats med signifikant sjuklighet och mortalitet. En diagnos av hMPV-infektion kan ha viktiga konsekvenser för infektionskontroll, eftersom sjukhus vill undvika att placera patienter med känd CAP på grund av hMPV hos dem som är nedsatt immunförsvar. Detta är tyskt, med tanke på de senaste rapporterna om hMPV som orsak till utbrott av luftvägsinfektion i skolor, vårdinrättningar och vårdcentraler.

Styrkan i denna studie inkluderar dess potentiella och omfattande data som samlats in från en kohort av på varandra följande patienter som behöver läggas in på sjukhus. Vår urvalsstorlek utesluter meningsfulla statistiska jämförelser med resten av studiekohorten. Men vår avsikt var att beskriva den kliniska enheten, inte jämföra presentationen med lunginflammation på grund av andra etiologier. Begränsningar inkluderar det faktum att patienter rekryterades från endast 5 sjukhus och möjligheten till falskt negativa och falskt positiva hMPV-diagnoser, även om RT-PCR enligt uppgift har utmärkt känslighet och specificitet, och en ny publikation av Falsey et al. drog slutsatsen att asymptomatisk transport av hMPV är extremt ovanligt. Möjligheten finns att vissa patienter hade bakteriell superinfektion, även om det faktum att feber saknades och WBC var normalt kan det mildra detta. Viral koinfektion var osannolik med tanke på att RT-PCR användes för att utesluta många potentiella virus.

Sammanfattningsvis är hMPV en vanlig orsak till lunginflammation hos vuxna, vilket utgör 4% av alla fall av CAP i vår kohort. Vi rekommenderar rutinmässig testning av hMPV hos vuxna som läggs in på sjukhus med CAP när viruset är känt att cirkulera, eftersom tidigt erkännande kan hjälpa till att begränsa överföringen av hMPV, särskilt till immunförsvarade värdar.

Bekräftelser

Vi tackar Carol Mangan, vår forskningssjuksköterska, för hennes ovärderliga bidrag.

Ekonomiskt stöd. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) och Canadian Institutes of Health Research (lönestöd till S.R.M.); etableringsbidrag från AHFMR till T.J.M.

Potentiella intressekonflikter. Alla författare: inga konflikter.