Även om ditt kroppsmassindex (BMI) klassificerar dig som sjukligt överviktig, betyder det inte att ditt sjukförsäkringsbolag kommer att godkänna bariatrisk Det är mer komplicerat än så.

Det råder ingen tvekan om att amerikanerna blir tyngre. Enligt Centers for Disease Control and Prevention fördubblades fetma hos vuxna under de senaste 30 åren. Nästan 40% av vuxna anses vara överviktiga. Minst 20% av vuxna i alla stater är överviktiga.

Många har vänt sig till bariatrisk kirurgi i kombination med en förändring av kost och motion som ett sätt att gå ner i vikt. American Society for Metabolic & Bariatrisk kirurgi (ASMBS) uppskattade att dödligheten för bariatrisk kirurgi efter 30 dagar är cirka 0,13% – eller en av 1000 personer. ASMBS säger också att denna dödlighet är lägre än andra operationer, såsom operationer i gallblåsan och höftbytet.

Bariatriska kirurgiska fördelar överväger långt riskerna. Kirurgi kan öka livslängden med upp till 89%. Och efter operationen går patienterna mycket bättre än de skulle ha gjort utan den.

Fetma-relaterade problem som ofta förbättras som ett direkt resultat av operationen:

• Högt blod tryck
• Sömnapné
• Astma
• Andningsstörningar
• Artrit
• Kolesterolavvikelser
• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Fettleversjukdom
• Venös stas
• Urinstressinkontinens

Bariatrisk kirurgi omfattar operationer på mage, såsom:

• Gastrisk bypass (öppen och laparoskopisk)
• Laparoskopisk justerbar gastrisk banding
• Biliopankreatisk avledning

Dessa procedurer begränsar dramatiskt förmågan att äta, vilket orsakar viktminskning. De som genomgår dessa procedurer hamnar med en mindre mage som bara kan hålla några uns. Att äta för mycket kan göra att personen känner sig sjuk.

Dessutom förändrar vissa viktminskningsoperationer matsmältningsprocessen och begränsar absorptionen av kalorier och näringsämnen.

Du kommer troligtvis också att delta i närings- och beteendekurser för att hjälpa dig med operationen och livet efter operationen.

Viktminskningskrav

Bariatrisk och gastrisk bypassoperation är inte för alla. Du måste uppfylla kriterier för att kunna betraktas som kandidat.

Mayo Clinic sa att människor som vanligtvis är berättigade till viktminskningskirurgi:

• Har inte lyckats gå ner i vikt efter att ha förbättrat kosten och träna
• Har ett BMI på 40 eller högre
• Har ett BMI på mellan 35 och 40 och viktrelaterade hälsoproblem, såsom typ 2-diabetes och högt blodtryck

Om ditt BMI är under 35 kan du fortfarande vara berättigad om din vikt leder till stora viktrelaterade hälsoproblem.

Dr. Richard A. Perugini, kirurg och chef av Bariatric Kirurgiska avdelningen vid UMass Medical Center i Worcester, MA, sa att det inte alltid är siffrorna som får en person att bestämma sig för operationen.

”Uppkomsten av medicinska tillstånd, särskilt typ 2-diabetes mellitus, är vanliga utlösare. Bariatrisk kirurgi är förmodligen det mest kraftfulla verktyget för att behandla diabetes. Det leder till förbättrad kvalitet och livslängd. För andra är målet att leva ett mer aktivt liv, kanske att leka med barn eller barnbarn, ”sade han.

Perugini betonade emellertid att inte alla som vill ha operationen blir godkända. Hans sjukhus skärmar individer för att se om de är kvalificerade. Det inkluderar att kontrollera med den enskilda försäkringsgivarens kriterier för operation och beteendeshälsovärderingar.

”Vi försöker att vara anpassade till sociala stödstrukturer. Vissa medicinska tillstånd, såsom cirros, allvarlig hjärtsjukdom eller lungsjukdom, kräver en grundlig utvärdering och behandling innan bariatrisk kirurgi utförs, säger han.

Hur mycket kostar viktminskning operationskostnad?

Den genomsnittliga bariatriska operationen kostar 17 000 till 26 000 dollar, enligt ASMBS. Monteringsbevis visar att kirurgi för sjuklig fetma kan vara mer kostnadseffektivt än att behandla tillstånd som orsakas av fetma. Men även med din läkares rekommendation kanske din sjukförsäkring inte betalar för operationen.

Den exakta kostnaden varierar beroende på operation, omständigheter och potentiella komplikationer. ASMBS uppskattade dock att operationen vanligtvis leder till lägre hälso- och sjukvårdskostnader och förbättrad arbetstagares produktivitet, vilket är anledningar till att hälsoplaner vanligtvis godkänner operationen om du kvalificerar dig.

Kommer sjukförsäkring att betala för bariatrisk kirurgi?

Sjukförsäkringsgivare betalar vanligtvis för bariatrisk kirurgi om du uppfyller kraven.

ASMBS sa att de vanligaste orsakerna till att patienter inte genomgår laparoskopisk gastrisk bypassoperation är försäkringsavslag och får inte förhandsgodkännande före ingreppet. Försäkringsgivare förnekar cirka 25% av patienterna som överväger bariatrisk kirurgi tre gånger innan de godkänner. Om du överväger bariatrisk kirurgi och vill att din sjukförsäkring ska betala för det, du kan behöva hoppa genom några ringar.

Perugini sade dock att låt inte försäkring skrämma dig från proceduren.

”I de allra flesta fall, försäkring täcker bariatrisk kirurgi. Kontakta din försäkringsbolag för att avgöra om valbar bariatrisk kirurgi är en täckt fördel genom din plan, ”sade han.” Och om ditt ärende nekas av försäkring, finns det en överklagandeprocess. ”

Känn din polis villkor innan du schemalägger bariatrisk kirurgi. Är fetmaoperationer specifikt uteslutna i din policy? Behöver du förhandsgodkännande?

Ditt försäkringsbolag kommer sannolikt att behöva en fullständig medicinsk upparbetning tillsammans med begäran om förhandsgodkännande. De kommer att vill förmodligen också dokumentera läkarmottagade viktminskningsförsök. Försäkringsgivare täcker sällan viktminskningsprogram själva, program som Weight Watchers och Jenny Craig räknas inte.

Du kommer att få reda på exakt från ditt försäkringsbolag dokument du begär en förhandsgodkännande. Försäkringsgivarna kräver förhandsautorisationer för många procedurer och tester för att minska det som de anser vara onödiga. Oavsett, förvänta dig att det innebär volymer pappersarbete. Din läkare hjälper dig och kan till och med arbeta med försäkringsgivaren för att få godkännande.

Täckningen för viktminskningskirurgi varierar mycket, liksom försäkringsgivarnas definitioner av ”medicinskt nödvändigt.” Här är information från två stora försäkringsbolag – Aetna och CIGNA.

Aetna

Aetna erbjuder ingen individuell hälsoplan som täcker bariatrisk kirurgi. De flesta Aetnagruppens HMO- och POS-planer utesluter täckning av kirurgiska ingrepp, procedurer eller behandling av fetma såvida inte Aetna godkänner det.

För Aetna-planer som täcker bariatrisk kirurgi, här är en sammanfattning av kriterierna för godkännande av gastrisk bypass:

Patienten måste vara sjukligt överviktig i minst två år, med ett BMI på 40 eller mer eller ha BMI större än 35 i samband med något av följande: kranskärlssjukdom, typ 2-diabetes mellitus, kliniskt signifikant obstruktiv sömnapné eller medicinsk eldfast hypertoni.

Dessutom måste du:

• Har försökt att gå ner i vikt tidigare utan lyckad långsiktig viktminskning
• Har deltagit i ett ”läkare-övervakat närings- och träningsprogram” eller ett ”tvärvetenskapligt kirurgiskt förberedande regim”, vardera med sina egna kriterier.

Hela listan finns på Aetnas webbplats under Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA sa bariatrisk kirurgisk täckning är ett alternativ tillgängligt enligt Cignas gruppmedicinska planer, och klienter kan välja att inkludera det. Just nu har de flesta CIGNA-kunder i arbetsgivarsponserade planer den täckningen.

Nästan alla planer täcker fetmaundersökning, beteendevetenskaplig rådgivning och näringsmässig screening och rådgivning som standard.

När du är berättigad till täckning under förmånen måste du uppfylla medicinsk nödvändighet. Vissa planer väljer att ha ett maximalt dollar, medan andra inte gör det. Statliga mandat och reglerna om prisvärd vård påverkar möjligheten att tillämpa ett dollarbelopp.

När CIGNA-täckning är tillgänglig, måste en patient ha:

• Uppnådd ålder 18 eller full skelettillväxt.
• Ett BMI på mer än 40 under åtminstone de senaste 24 månaderna eller ett BMI på 35-39,9 under åtminstone de senaste 24 månaderna plus minst en kliniskt signifikant fetma-relaterad comorbiditet, såsom diabetes typ 2 eller pulmonell hypertoni.
• Aktivt deltagande under de senaste två åren i ett läkarinriktat viktkontrollprogram.
• En utvärdering under de senaste 12 månaderna, inklusive en bedömning av en kirurg som är kvalificerad att utföra bariatrisk kirurgi som rekommenderar kirurgisk behandling, en separat medicinsk utvärdering som rekommenderar bariatrisk kirurgi, godkännande för kirurgi av en psykiatrisk leverantör och en näringsvärdering av en läkare eller registrerad dietist.

CIGNA täcker också medicinskt nödvändigt omvänd för bariatrisk kirurgi när en patient har komplikationer. Under vissa omständigheter täcker det också översynen av ett tidigare bariatrisk förfarande när patienten inte har tappat tillräcklig vikt.

För att vara helt förberedd för processen sa CIGNA att patienterna skulle planera regelbundna kontroller; vara medveten om BMI; övervaka blodtrycket; övning; och dra full nytta av förebyggande tjänster, såsom screening av fetma, rådgivning och diabetesförebyggande program som är tillgängliga utan extra kostnad.

När bariatrisk kirurgi krävs och medicinskt nödvändigt, bör kunderna konsultera täckningsdokument, ring deras bärare eller arbeta genom sin läkare för att verifiera täckning och eventuella begränsningar innan de bedriver operation.

För närvarande täcks alla evidensbaserade, medicinskt nödvändiga bariatriska tillvägagångssätt, enligt definitionen i CIGNA: s publicerade täckningspolicy. CIGNA sa där finns ett brett utbud av procedurer. Detta säkerställer att kunder med täckning har tillgång till den lämpligaste bariatriska kirurgiska metoden som är specifik för deras tillstånd och behov.

Täcker Medicare bariatrisk kirurgi?

Medicare täcker vissa viktminskningsoperationer, inklusive laparoskopisk bandingkirurgi och gastic bypass-kirurgi.

Du måste uppfylla kraven och anses vara allvarligt överviktig. Du och din läkare måste få förhandsgodkännande för viktminskningskirurgi.

Liksom andra försäkringsbolag kommer Medicare sannolikt att kräva ett BMI på minst 35, din vikt måste också orsaka allvarliga hälsoproblem och du har försökt gå ner i vikt i flera år genom diet och motion.

Hur lång tid tar det Medicaid att godkänna viktminskningskirurgi?

Medicaid tillåter också viktminskningsoperationer om du uppfyller kriterierna, men nyligen gjorda studier visar att godkännande tar längre tid.

Försäkringsgivare tar vanligtvis en månad att godkänna viktminskningsoperationer. Väntetider för Medicaid-godkännande kan dock ta fem månader eller mer. Under den tiden kommer Medicaid att granska dina register och inlägg från din läkare innan du fattar beslutet.

Vad ska du göra om du blir avvisad för bariatrisk kirurgi

Även om din policy täcker bariatrisk kirurgisk täckning, håll dig redo för en eventuellt lång skadeprocess. I bästa fall behöver du dokumenthögar för att visa att operationen är medicinskt nödvändig för dig.

Eller så kan du stöta på stora spärrar. För CIGNA är den främsta anledningen till förnekelser att försäkringsgivaren inte anser att medlemmen uppfyllde nödvändiga kriterier. I andra fall kan en arbetsgivare inte inkludera bariatrisk kirurgi i sin plan.

Om din plan inte utesluter täckning och du nekas, överklaga den. Du kommer antagligen att måste tillhandahålla ytterligare dokumentation om ditt behov av operationen som medicinskt nödvändigt.

Alla sjukförsäkringsplaner bör ha en tydlig överklagandeprocess. Ta reda på vad det är och följ anvisningarna. Du kan bara ha en begränsad tid från det datum då du nekades eller hade förfarandet för att få ett överklagande på gång, eventuellt bara 60 dagar. Beroende på din planprocedur kan du behöva börja med ett telefonklagomål och sedan gå till ett skriftligt överklagande.

CIGNA sa om en kund har täckning, men medicinsk nödvändighet inte var uppfylld och ett förnekande utfärdades, en medicinsk ne cessity-överklagande är tillgängligt för medlemmen eller leverantören. Förnekelsebrevet skulle ge kontaktinformation och instruktioner för att inleda överklagandet.

Om du funderar på att vädja:

• Ett bra ställe att börja är ditt företags mänskliga resurser avdelning om din försäkring sker via din arbetsgivare. HR kan kontrollera om policyn faktiskt täcker operationen och kan kontakta försäkringsbolaget.
• Om du går igenom överklagandet, prata med din läkare och samla in all information som hjälper ditt fall. Be till exempel din läkare om ett brev om varför operationen behövs. Vissa bariatriska kirurger har till och med ”överklagandexperter” på personal som har erfarenhet av att få fordringar betalda efter förnekelse. Samla alla medicinska journaler som kan hjälpa till. Tänk på din familjs medicinska historia.
• Skapa ett brev som fokuserar på beslutet och varför försäkringsgivaren bör ompröva. Håll det till fakta. Kom inte i några känslomässiga skäl till varför försäkringsgivaren ska godkänna.
• Håll noggranna register över din kontakt med försäkringsgivaren och ditt överklagande.
• Om det nekas igen, se om det finns en andra överklagandeprocessen eller ett externt överklagande.
• Om du fortfarande nekas, kontakta ditt statliga försäkringsavdelning. Avdelningarna har personal som hjälper konsumenter med förnekelser.

Om du har provat allt och du fortfarande nekas finns det några andra alternativ:

1. Om din HMO-plan inte täcker fetmaoperationer, byt till en PPO-plan vid öppen registrering om PPO-planen täcker den.
2. Ändra till din make plan om den ger täckning.
3. Få ett nytt jobb. Vissa stora arbetsgivare täcker viktminskningskirurgi som ett engagemang för anställdas hälsa.
4. Överväg att betala direkt och fråga din kirurgs kontor om betalningsplaner. Enligt ASMBS finns det också lån tillgängliga .

Perugini hade några råd till dem på staketet.

”Bariatrisk kirurgi är ett kraftfullt verktyg. Det största råd jag kan ge är att långsiktig framgång beror på hälsosamma vanor. Vi måste alla använda hälsosamma vanor. Detta gäller patienter och utövare som fungerar i viktcentret. Vi måste planera väl för att äta täta måltider. Vi måste äta mat av god kvalitet. Vi måste vara aktiva.

”Jag känner dock det viktigaste med att göra hälsosam vanor en bestående del av våra liv är att de ska må bra. Vi som människor klarar oss inte bra med berövande. Vi borde kunna njuta av våra måltider. Motion bör vara en upplevelse som får oss att må bra och som vi ser fram emot. Och om och när livet ger oss särskilt stressande utmaningar, hjälper det att ha ett stödsystem att lita på, säger han.