Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioetik)

Möjligheter att ”samtycka” till en patient finns i överflöd på avdelningarna. Syftet med detta avsnitt är att förse dig med de verktyg som krävs för det ”grundläggande minimumet” samt att ge en mer omfattande bild av processen för informerat samtycke. Du kommer att upptäcka att de särskilda omständigheterna (t.ex. patientens behov eller proceduren) kommer att avgöra om en grundläggande eller omfattande process för informerat samtycke är nödvändig. (Se även informerat samtycke i OR.)

Vad är informerat samtycke?

Informerat samtycke är den process genom vilken behandlande vårdgivare avslöjar lämplig information för en kompetent patient så att patienten kan göra ett frivilligt val att acceptera eller vägra behandling. (Appelbaum, 2007) 1 Det härstammar från den legala och etiska rätten som patienten har att rikta vad som händer med hennes kropp och från läkarens etiska skyldighet att involvera patienten i hennes vård.

Vilka är elementen i fullständigt informerat samtycke ?

Det viktigaste målet med informerat samtycke är att patienten har en möjlighet att vara en informerad deltagare i hennes hälso- och sjukvårdsbeslut. Det är allmänt accepterat att informerat samtycke inkluderar en diskussion om följande element:

• beslutet / förfarandet
• Rimliga alternativ till det föreslagna ingreppet
• De relevanta riskerna, fördelarna och osäkerhetsfaktorerna relaterade till varje alternativ
• Bedömning av patientförståelse
• Patientens godkännande av interventionen

För att patientens samtycke ska vara giltigt måste hon anses vara behörig att fatta beslutet och hennes samtycke måste vara frivillig. Det är lätt för tvångssituationer att uppstå inom medicin. Patienter känner sig ofta maktlösa och sårbara. För att uppmuntra frivillighet kan läkaren göra klart för patienten att hon deltar i en beslutsprocess, inte bara underteckna ett formulär. Med denna förståelse bör informationssamtycksprocessen ses som en inbjudan för patienten att delta i vårdbeslut. Läkaren är också i allmänhet skyldig att ge en rekommendation och dela sin resonemangsprocess med patienten. Patientens förståelse är lika viktig som informationen. Följaktligen bör diskussionen bedrivas i lekmännens termer och patientens förståelse bör bedömas längs vägen.

Grundläggande eller enkelt samtycke innebär att patienten får veta vad du vill göra; ge grundläggande information om förfarandet; och se till att patienten samtycker till eller samtycker till ingreppet. Samtycke avser en patients villiga godkännande av en behandling, intervention eller klinisk vård. Grundläggande samtycke är till exempel lämpligt när man drar blod till en patient som har gett blod tidigare. Ibland är samtycke till proceduren underförstått (t.ex. att patienten kom in för att få blod), men en förklaring av elementen i proceduren är fortfarande nödvändig. Beslut som förtjänar denna typ av grundläggande process för informerat samtycke kräver en låg nivå av patientinvolvering eftersom det finns en hög grad av samförstånd i samhället att den behandling som erbjuds är det enda eller bästa alternativet och / eller det finns låg risk i behandlingen Om en patient inte samtycker till under paradigmet för grundläggande samtycke, är en fullständigare informerad samtycksdiskussion motiverad.

Hur mycket information anses vara ”adekvat”?

Hur vet du när har du lämnat tillräckligt med information om ett föreslaget ingripande? Det mesta av litteraturen och lagstiftningen inom detta område föreslår en av tre metoder:

• Rimlig läkarstandard: vad skulle en typisk läkare säga om detta ingripande? Denna standard gör det möjligt för läkaren att bestämma vilken information som är lämplig att avslöja. Denna standard är dock ofta otillräcklig, eftersom de flesta undersökningar visar att den typiska läkaren säger mycket lite till patienten. Denna standard anses i allmänhet också vara oförenlig med målen för informerat samtycke, eftersom fokus ligger på läkaren snarare än vad patienten behöver veta.
• Rimlig patientstandard: vad skulle den genomsnittliga patienten behöva veta för att vara en informerad deltagare i beslutet? Denna standard fokuserar på att överväga vad en typisk patient skulle behöva veta för att förstå beslutet.
• Subjektiv standard: vad skulle just denna patient behöva veta och förstå för att fatta ett välgrundat beslut? Denna standard är den mest utmanande att införliva i praktiken, eftersom den kräver skräddarsydd information för varje patient.

De flesta stater har lagstiftning eller rättsfall som fastställer den standard som krävs för informerat samtycke. I delstaten Washington använder vi den ”rimliga patientstandarden.”Det bästa tillvägagångssättet för frågan om hur mycket information som räcker är en som uppfyller både din yrkesmässiga skyldighet att ge bästa vård och respekterar patienten som person, med rätt till röst i beslut om hälso- och sjukvård. (Se också Sanning- Telling and Law and Medicine.)

Vilka typer av interventioner kräver informerat samtycke?

Alla vårdinterventioner kräver någon form av samtycke från patienten efter en diskussion om proceduren med en Patienter fyller i ett allmänt samtyckeformulär när de tas in eller får behandling från en vårdinstitution. De flesta vårdinstitutioner, inklusive UWMC, Harborview och VAMC, har också policyer som anger vilka hälsoinsatser som kräver ett undertecknat samtyckeformulär. Exempelvis är kirurgi, anestesi och andra invasiva ingrepp vanligtvis i denna kategori. Dessa undertecknade former är kulminationen på en dialog som krävs för att främja patientens informerade deltagande i det kliniska beslutet.

För ett brett utbud av beslut krävs inte uttryckligt skriftligt samtycke, men det behövs alltid meningsfull diskussion. Till exempel bör en man som överväger att ha en prostataspecifik antigenskärm för prostatacancer känna till relevanta argument för och emot detta screeningtest, diskuterat i lekmän. (Se även forskningsetik.)

Är det någonsin acceptabelt att inte ha ett fullständigt informerat samtycke?

Undantag från fullständigt informerat samtycke är:

• Om patienten inte har beslutsfattande kapacitet, till exempel en person med demens, i vilket fall en fullmakt eller en surrogatbeslutsfattare måste hittas. (Se beslutsfattande i surrogat / ingen laglig närstående.)
• Brist på beslutsfattande kapacitet med otillräcklig tid för att hitta en lämplig fullmakt utan att skada patienten, till exempel en livshotande nödsituation där patienten är inte medveten
• När patienten har avstått från sitt samtycke.
• När en kompetent patient utser en pålitlig älskad att fatta behandlingsbeslut för honom eller henne. I vissa kulturer fattar familjemedlemmar behandlingsbeslut på uppdrag av sina nära och kära. Förutsatt att patienten samtycker till detta arrangemang och är säker på att alla frågor om hans / hennes medicinska vård kommer att besvaras, kan läkaren begära samtycke från en familjemedlem i stället för patienten.

När är det lämpligt att ifrågasätta en patients förmåga att delta i beslutsfattandet?

I de flesta fall är det klart om patienter har kapacitet att fatta sina egna beslut eller inte. Ibland är det inte så tydligt. Patienter är under ovanligt mycket stress under sjukdom och kan uppleva ångest, rädsla och depression. Stressen i samband med sjukdom bör inte nödvändigtvis hindra en från att delta i sin egen vård. Försiktighetsåtgärder bör dock vidtas för att säkerställa att patienten har kapacitet att fatta bra beslut. Det finns flera olika standarder för beslutsfattande kapacitet. Generellt sett bör du bedöma patientens förmåga att:

• Förstå hans eller hennes situation,
• Förstå riskerna i samband med beslutet och
• Kommunicera ett beslut baserat på den förståelsen.

När detta är oklart kan en psykiatrisk konsultation vara till hjälp. Naturligtvis, bara för att en patient vägrar en behandling, betyder det inte i sig själv patienten är inkompetent. Behöriga patienter har rätt att vägra behandling, även de behandlingar som kan vara livräddande. Behandlingsvägran kan dock vara en indikation på att det är nödvändigt att pausa för att ytterligare diskutera patientens tro och förståelse om beslutet , såväl som din egen.

Vad sägs om patienten vars beslutsfattande förmåga varierar från dag till dag?

En patients beslutsförmåga kan varieras eftersom deras mediciner eller underliggande sjukdomsprocesser ebb och flod. Du borde göra vad du kan för att fånga en patient i ett klart tillstånd – till och med förenkla läkemedlen om det är nödvändigt och säkert – för att inkludera henne i beslutsprocessen. Störande patienter har vaxande och avtagande förmåga att förstå information. Om en noggrann bedömning görs och dokumenteras vid varje kontakt och under tydliga perioder fattar patienten konsekvent och ihärdigt samma beslut över tiden, kan detta utgöra tillräcklig beslutskapacitet för frågan.

Vad ska det inträffa om patienten inte kan ge informerat samtycke?

Om patienten är fast besluten att vara oförmögna / inkompetenta att fatta beslut om hälso- och sjukvården, måste en beslutsfattare i surrogat tala för henne. Det finns en specifik hierarki av lämpliga beslutsfattare definierade av statlig lag (se även DNR: s ämnesida). Om ingen lämplig beslutsfattare för surrogat finns tillgänglig förväntas läkarna agera i patientens bästa tills ett surrogat hittas eller utses.I sällsynta fall, när ingen surrogat kan identifieras, kan en förmyndare behöva utses av domstolen. Ge socialt arbete och riskhantering om du har problem med att hitta en laglig surrogat för patienten.

Hur gäller informerat samtycke för barn?

Barn har inte beslutsfattande förmåga. för att ge informerat samtycke. Eftersom samtycke per definition ges för ett ingripande för sig själv kan föräldrar inte ge informerat samtycke på sina barns vägnar. Istället kan de ge informerat tillstånd för behandling. För äldre barn och ungdomar bör samtycke alltid sökas utöver tillstånd från lagliga surrogater. Ungdomar och mogna minderåriga har lagligt och etiskt tillstånd att ge informerat samtycke om de frigörs, och i många stater, inklusive Washington, kan de ge samtycke för frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa, mental hälsa och missbruk. Se din stats lagstiftning om mogna minderåriga och lagar om samtycke.

Läkarens primära ansvar är barnets välbefinnande. Om föräldrabeslutet innebär att barnet riskerar skada kan ytterligare åtgärder indikeras. När det finns olika meningsskiljaktigheter mellan föräldrarna och läkarna som inte kan lösas kan etik samråd bedrivas och juridiska vägar kan eftersträvas när alla andra medel har misslyckats. Barn bör inkluderas i beslutsfattandet på en utvecklingsmässig lämplig nivå och samtycke bör sökas när det är möjligt. (Se beslutsfattande från föräldrarna.)

Finns det något som antas / underförstått samtycke?

Patientens samtycke ska endast ”antas” snarare än erhållas i nödsituationer. situationer då patienten är medvetslös eller inkompetent och ingen surrogatbeslutsfattare är tillgänglig, och akuta ingripanden kommer att förhindra dödsfall eller funktionshinder. och förfaranden. Patientens önskemål och värden kan skilja sig ganska från läkarens värden. Medan principen om respekt för människan tvingar dig att göra ditt bästa för att inkludera patienten i de hälso- och sjukvårdsbeslut som påverkar hennes liv och kropp, är principen om välgörenhet kan kräva att du agerar på patientens vägnar när hennes liv står på spel.