Sedan början av hiv-epidemin har kondomer varit en hörnsten i vårt hiv-förebyggande arbete – ofta främjas som det mest effektiva sättet att förhindra sexuell överföring av viruset. Under de senaste åren har dock antalet HIV-förebyggande alternativ ökat och vissa människor är intresserade av eller använder redan nyare strategier. Som ett resultat ställs frontlinjetjänstleverantörer utmanande frågor: Är kondomer den mest effektiva strategin som finns? Hur jämför de sig med andra strategier? Den här artikeln undersöker bevisen på hur effektivt kondomer förhindrar överföring av HIV och konsekvenserna för vår HIV-förebyggande meddelande.

Kondomer 101

Kondomer är fysiska barriärer som används under sex för att förhindra att delar av kroppen som är utsatta för HIV-infektion (såsom penis, vagina, ändtarm och mun) kommer i kontakt med vätskor som kan innehålla HIV och andra infektioner. Vi har för närvarande två huvudtyper av kondomer: den manliga kondomen (även känd som den yttre kondomen) och den kvinnliga kondomen (även känd som den inre eller insativa kondomen).

Vad är de gjorda av? De flesta manliga och kvinnliga kondomer är gjorda av nitril, latex, polyisopropen eller polyuretan, som alla inte kan trängas igenom av virus och bakterier som orsakar sexuellt överförbara infektioner (STI), inklusive HIV.1 Lammskinnskondomer, som är gjorda av fårtarmar, kan trängas igenom av bakterier och virus och bör därför aldrig användas för att förhindra överföring av HIV.

Att smörja eller inte smörja? Sexuella smörjmedel används ofta i kombination med kondomer för att öka njutningen. Användning av smörjmedel rekommenderas också för att minska friktionen som kan orsaka brott, särskilt under analsex. Vatten- och silikonbaserade smörjmedel är säkra att använda med alla kondomer, men oljebaserade smörjmedel kan äventyra integriteten hos latex- och polyisopropenkondomer och öka risken för att kondomen går sönder.

Använda kondomer korrekt och konsekvent

Eftersom kondomer är ogenomträngliga för virus, borde vi inte förvänta oss att de ska vara 100% skyddande mot hiv? Tyvärr är det inte så enkelt. Som med alla typer av förebyggande strategier fungerar kondomer bara om de används korrekt och konsekvent. Inkonsekvent användning kan kraftigt minska deras förmåga att förhindra HIV-överföring.

Felaktig användning av kondomer kan också äventyra deras effektivitet. Till exempel kan vissa människor använda kondomer som är för små eller för stora, skadade eller utgått; rulla ut kondomer innan du sätter på dem; nypa inte spetsen när du sätter på dem; använd skarpa föremål för att öppna kondompaket; använd inte tillräckligt med smörjmedel i kombination med kondomer eller använd oljebaserad smörjning med latex- eller polyisopropenkondomer; eller håll inte i kondomens kant när du drar ut den. Alla dessa kan potentiellt öka risken för HIV-överföring genom att kondom går sönder, glider eller läcker.

Felaktig användning av kondom kan också ha formen av att sätta på en kondom sent (efter att samlag har börjat), ta bort kondomen tidigt (innan utlösning har inträffat) eller sätta kondomen på insidan och vänd den sedan för att användas. Om en kondom används fel på dessa sätt kan HIV-överföring uppstå även om kondomen inte går sönder, glider eller läcker.

En nyligen genomförd litteraturöversikt av 50 studier visade att felaktig användning av manliga kondomer är förvånansvärt vanligt.2 Till exempel:

• Studier visade att 17 till 51% av deltagarna rapporterade att de inte hade på sig kondom förrän samlag hade börjat.
• Vissa studier rapporterade också hög frekvenser av kondomproblem, såsom brott (0 till 33%), glidning (0 till 78%) och läckage (0 till 7%), vilket kan leda till HIV-överföring. Fel vid användning av kondom kan vara delvis ansvariga för dessa problem. Till exempel rapporterade 24 till 46% av deltagarna att de inte klämde i kondomspetsen och 16 till 26% rapporterade att de använde en kondom som inte smordes.

Hur ofta bryts, glider eller läcker kondomer när de används perfekt på alla möjliga sätt? Vi vet inte och kommer troligen aldrig att göra det. Men när kondomer används korrekt är frekvensen av brott, glidning och läckage sannolikt ganska låg. Forskning visar att utbildning och mer erfarenhet av att använda kondomer kan hjälpa till att sänka andelen kondomfel.3 , 4

Så effektiva är manliga kondomer?

Det bästa beviset vi har på effektiviteten hos manliga kondomer kommer från en analys av 14 observationsstudier som registrerade heterosexuella serodiskordanta par (där en partner är HIV-positiv och den andra är HIV-negativ).5 Analysen jämförde frekvensen av HIV-överföring mellan par som sa att de alltid använde manliga kondomer med frekvensen bland par som sa att de aldrig använde manliga kondomer. Analysen visade att HIV-överföringsgraden var 80% lägre bland par som rapporterade att de alltid använde kondomer.

För många som arbetar med HIV-förebyggande kan en effektivitetsgrad på 80% vara lägre än du trodde eller tidigare berättade för klienter och patienter. Det är dock viktigt att beakta begränsningarna i denna analys när man tolkar resultaten. Det finns tre skäl till varför denna analys kan få kondomer att se mindre effektiva ut än de kan vara:

• Felaktig användning. Paren som sa att de alltid använde kondomer kanske inte använde kondomer korrekt _._ Detta skulle ha ökat risken för HIV-överföring och minskat kondoms effektivitet.
• Inkonsekvent användning. Paren som sa att de alltid använde kondomer kanske inte alltid använder dem! En del av paren kan ha haft problem med att komma ihåg hur ofta de använde kondomer eller kände sig obekväma med att säga att de inte använde kondomer. Detta skulle ha ökat risken för HIV-överföring och gjort kondomer mindre effektiva.
• Skillnader i beteende. De risktagande beteenden hos par som sa att de alltid använde kondom kan ha varit annorlunda än de par som sa att de aldrig använder kondomer. Till exempel kan par som rapporterade att de alltid använde kondomer ha bedrivit beteenden som ökade risken för HIV-överföring, till exempel att ha sex oftare eller delta i högre risker. Om så var fallet skulle dessa beteenden ha ökat risken för HIV-överföring, vilket gör att kondomer verkar vara mindre effektiva. Det är också möjligt att personer som rapporterade att de aldrig använde kondomer kan ha bedrivit beteenden som ger dem en lägre risk för HIV-överföring, till exempel att ha sex mindre ofta eller bara bedriva lägre risker av sex (såsom oralsex). Om detta var fallet skulle detta få det att se ut som om det fanns en mindre skillnad i HIV-överföringshastighet mellan de två grupperna och göra kondomer mindre effektiva.

Med tanke på dessa begränsningar speglar uppskattningen på 80% sannolikt inte hur effektiva kondomer kan vara för att förhindra heteroseksuell HIV-överföring. Om det används konsekvent och korrekt är kondomeffektiviteten troligen mycket högre.

Är det samma för män som har sex med män?

Är manliga kondomer också effektiva för att minska HIV-överföring vid användning av homosexuella män eller andra män som har sex med män? Flera studier har undersökt denna fråga och uppskattat en liknande effektivitetsgrad på 70 till 80% för kon Sistent användning av kondom under analsex.6-8 Dessa studier påverkas dock av samma tre begränsningar som studier av heterosexuella par – felaktig användning, inkonsekvent användning och skillnader i beteende. Så effektivitetsgraden för konsekvent och korrekt användning av kondom under analsex är sannolikt högre.

Vad sägs om kvinnliga kondomer?

Inga studier har utvärderat effektiviteten hos kvinnliga kondomer för att förhindra HIV-överföring under vaginal sex eller analsex. Forskning visar dock att de är lika effektiva som manliga kondomer för att förhindra andra STI.9-11

Expanding HIV Prevention Toolkit

Under det senaste decenniet har antalet tillgängliga HIV-förebyggande alternativ för att minska risken för HIV-överföring har ökat. Några av dessa strategier genererar mycket spänning eftersom de kan ge ett alternativ för människor som inte vill eller inte kan använda kondomer. Dessa inkluderar följande:

• Antiretroviral behandling – vilket minskade risken för HIV-överföring med 96% bland heterosexuella serodiskordanter par i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) .12
• Förexponeringsprofylakse (PrEP) – vilket minskade risken för HIV-överföring med 40 till 70% för homosexuella män13 och heterosexuella män och kvinnor14,15 i RCT: er. Ytterligare analys föreslog att PrEP kan ha minskat HIV-risken med upp till 90% bland dem som alltid tog sina piller.13,14
• Profylax efter exponering (PEP) – vilket minskade risken för HIV överföring med upp till 80% i en observationsstudie av vårdpersonal som utsätts för hiv på arbetsplatsen.16
• Observationsstudier tyder på att beteendestrategier som serosortering, strategisk positionering av Andra tillbakadragande kan minska risken för HIV-smitta.17

Människor som vill använda eller redan använder dessa strategier kanske vill veta hur effektiva de är jämfört med kondomer. Dessa frågor kan vara utmanande att besvara och det är viktigt att vi i våra svar inte jämför äpplen och apelsiner. Exempelvis kan det vara problematiskt att jämföra resultat från olika typer av studier.Några av de nya förebyggande strategierna utvärderades med hjälp av en RCT medan kondomer utvärderades med observationsstudier. Att jämföra resultaten från dessa två typer av studier kan vara problematiskt av flera anledningar:

• I RCTs randomiseras de två grupperna för att säkerställa att det inte finns några skillnader mellan grupperna än huruvida de fick interventionen eller inte. Detta är viktigt eftersom vi vet att varje grupp bör ha liknande riskbeteenden och att ingen av grupperna bör ha mer eller mindre sannolikhet att få HIV. Men i observationsstudier (som de som används för att bedöma kondomer) kan en grupp ha sex oftare eller bedriva mer riskfylld sex. Detta kan påverka resultaten och göra att en strategi, såsom kondomer, verkar vara mindre effektiv än vad de faktiskt är.
• RCT skapar ”idealiska” förhållanden som kan göra att en strategi verkar mer effektiv än den skulle vara i den riktiga världen.” Till exempel stöds RCT-deltagare för att säkerställa att de använder strategin korrekt och alla deltagare förses med ett omfattande paket med förebyggande tjänster, inklusive STI-testning och -behandling, gratis kondomer och intensiv rådgivning om följsamhet och riskreducering. Däremot ger observationsstudier, såsom de som används för att utvärdera kondomer, i allmänhet inte deltagarna ytterligare stöd. Därför kanske dessa resultat inte är direkt jämförbara med resultaten från RCT.

När det gäller att jämföra effektiviteten hos två förebyggande strategier måste vi vara uppmärksamma på den forskningsdesign som används för att mäta den effektiviteten. De flesta nya förebyggande strategier, såsom PrEP eller behandling som förebyggande, har utvärderats med hjälp av RCT, som kan berätta om strategins effektivitet under ”idealiska förhållanden.” Tyvärr vet vi inte hur effektiva kondomer skulle vara under de ideala förhållandena för en RCT. Vi har dock goda skäl att tro att de skulle vara mer än 80% effektiva när de används konsekvent och korrekt.

Implikationer för HIV-förebyggande meddelanden

Även om det finns spänning kring nya hiv-förebyggande strategier, säkrare sexmeddelanden och förebyggande rådgivning måste betona att korrekt och konsekvent användning av kondomer fortfarande är den mest effektiva metoden för att förhindra sexuell överföring av hiv (annat än avhållsamhet och långvarig ömsesidig monogami mellan två personer med samma hiv-status).

När du svarar på frågor om kondomernas effektivitet är det viktigt att betona att de har flera fördelar jämfört med andra alternativ. Viktiga meddelanden inkluderar följande:

• Om en kondom används korrekt och den inte går sönder, glider eller läcker, är den praktiskt taget 100% skyddande. Det finns dock fortfarande en möjlighet att kondomer kommer att gå sönder, glida eller läcka även när de används korrekt. Kondomer eliminerar inte risken för HIV-smittsamhet. , vilket kräver noggrann kunskap om båda parternas hiv-status – något som ofta är svårt att veta säkert.
• Målet med vissa andra strategier – som PEP, PrEP eller att ha ett oupptäckbart virus belastning – är att minska risken för en exponering som leder till en infektion, kondomer förhindrar att en exponering för HIV uppstår i första hand.
• Andra förebyggande alternativ kan vara mindre effektiva om någon av parterna har en STI, en högre virusbelastning eller andra biologiska faktorer som påverkar HIV-risken medan kondoms effektivitet inte påverkas redigeras av dessa.
• Om de inte går sönder, glider eller läcker, kan kondomer minska risken för HIV-överföring för både anal och vaginal sex till samma nivå. Risken för HIV-överföring vid användning av PrEP eller när virusbelastningen inte kan detekteras kan dock vara högre för analsex än för vaginalt sex. (Detta beror på att analsex har en högre baslinjerisk för HIV-överföring än vaginalt sex. 18)
• Kondomer minskar också risken för andra STI, såsom gonorré, klamydia, herpes och syfilis.19 Även om andra strategier kan minska risken för HIV-överföring, de minskar inte risken för STI-överföring. Detta är viktigt eftersom könssjukdomar kan öka en persons risk för HIV-överföring.20
• Kondomer kan minska risken för oavsiktlig graviditet.
• Kondomer är billigare, lättillgängliga och mindre giftiga än strategier som involverar antiretrovirala läkemedel, såsom PEP och PrEP.

Trots fördelarna med kondomer kan vi inte ignorera den viktiga roll som andra förebyggande strategier kan spela för att hjälpa någon att minska risken för HIV-överföring. Kondomer är inte utan nackdelar och dessa kan göra det svårt för människor att använda dem konsekvent och korrekt.Till exempel kan det vara svårt att förhandla om kondom, kondomer kan minska sexuell njutning och intimitet, de måste vara tillgängliga vid samlag, de kan vara svåra att använda när de påverkas av alkohol eller droger, och de tillåter inte en kvinna att bli gravid. Av dessa skäl kan vissa välja att minska risken för HIV-överföring på andra sätt.

Slutsats

HIV-förebyggande insatser måste fokusera på att hjälpa människor att anta förebyggande strategier som är lämpliga för deras omständigheter och kommer att vara mest effektiva för dem. Om människor har svårt att använda kondomer eller har problem med kondombrott, glidning eller läckage kan rådgivning hjälpa dem att använda kondomer mer konsekvent och korrekt.

Samtidigt kan alternativa strategier för att minska risken för HIV överföring kan behöva diskuteras med dessa kunder. När man utforskar andra förebyggande alternativ är det viktigt att tydligt förklara deras begränsningar, faktorer som kan minska deras effektivitet och hur en person kan hålla risken för HIV-överföring så låg som möjligt när man använder dessa strategier. Ingen strategi – inklusive kondomer – är 100% effektiv, alla har sina begränsningar och kan misslyckas på olika sätt. Eftersom kondomer ger mindre än 100% skydd, kommer användning av andra strategier i kombination med kondomer att minska en persons övergripande risk för HIV-överföring. Men om en klient eller patient minskar sin kondomanvändning till förmån för en mindre skyddande strategi kan de öka sin totala risk för HIV-överföring.

Resurser

AIDSMAP – Fungerar kondomer?

CATIE Nyheter – Hög prevalens av fel och problem med kondomsanvändning – konsekvenser för meddelanden om hiv-förebyggande : Frågor & Svar

James Wilton är samordnare av biomedicinsk vetenskap för HIV-förebyggande projekt på CATIE. James avslutar för närvarande sin magisterexamen i folkhälsa i epidemiologi vid University of Toronto och har avslutat en grundexamen i mikrobiologi och immunologi vid University of British Columbia.