Kristalloid återupplivning

Kristalloider, klara elektrolytlösningar som kan vara isotoniska, hypotoniska eller hypertoniska används allmänt som primära återupplivningsvätskor vid kritisk sjukdom. Men exklusiv användning av kristalloid är och kommer att förbli kontroversiell. Förespråkare för aggressiv kristalloid återupplivning har tenderat att ignorera effekten av denna vätska på vävnadsavdelningar (en dramatisk ökning av interstitiell vätskevolym), vattendissociation (syrabasbalans), elektrolytkomposition, kolloidbalans och koagulation.41–43 Som diskuterat tidigare använder förespråkare av ett alternativt system för perioperativ vätskebalans, målstyrd återupplivning, dynamiska flödesriktade fysiologiska slutpunkter som betonar timing snarare än total volym för vätskeadministrering. Detta involverar vanligtvis en kombination av kristalloider och kolloider eller blodprodukter.6

Återupplivning med kristalloidvätskor kan faktiskt minska syretillförseln och vävnadsperfusion. Funk och kollegor44 genomförde ett laboratorieexperiment av isovolemisk hemodilution av vakna syriska gyllene hamstrar. Hamstrarna fick antingen lakterad Ringer-lösning eller dextran 60 för att ersätta blodförlust. Fyra gånger volymen blodförlust ersattes med laktat Ringer-lösning för att upprätthålla medelartärtryck, CVP och hjärtfrekvens. Vävnadsperfusion och Pao2 var oförändrade i kolloidgruppen men minskade med 62% respektive 58% i den kristalloida gruppen. Lang och medarbetare undersökte effekten av kolloidvätskeersättning jämfört med kristalloid terapi på vävnadsyrespänningen hos patienter som genomgick större bukoperationer.45 Fyrtiotvå patienter randomiserades för att få 6% HES plus laktat Ringer-lösning eller laktat Ringer-lösning ensam i 24 timmar riktade till en CVP på 8 till 12 mm Hg. Utredarna mätte vävnadsyresspänningen i deltoidmuskeln: en LICOX CMP-övervakningsanordning placerades efter induktion av anestesi. Patienter i den kristalloidgruppen hade fått signifikant mer vätska i slutet av operationen (5940 ± 1910 ml jämfört med 3920 ± 1350 ml; P < .05) och vid slutet av 24 timmar ( 11 740 ± 2630 ml jämfört med 5950 ± 800 ml; P < .05). Patienterna i den kombinerade kristalloidkolloidgruppen hade signifikant större vävnadsperfusion (syrespänningen ökade från baslinjen) jämfört med den enda kristalloidgruppen (syrespänningen minskade från baslinjen).

En ideal återupplivningsvätska skulle bibehålla intravaskulär volymen utan att utöka mellansidesområdet. Ernest och medarbetare undersökte distributionsvolymen av NaCl 0,9% jämfört med albumin 55 hos hjärtkirurgiska patienter.46 Plasma- och extracellulära vätskevolymer mättes genom utspädning av radiomärkt albumin och natrium. Administrering av isoton saltlösning ökade plasmavolymen med 9% ± 23% av den infunderade volymen. Administrering av 5% albumin ökade plasmavolymen med 52% ± 84% av den infunderade volymen. Albumin ökade hjärtindex signifikant mer än saltlösning och hade samma effekt på hemoglobinutspädning. I gruppen med saltlösning var den genomsnittliga nettovätskebalansen (vätskeinfusion + vätskeförluster) ungefär dubbelt så stor som den genomsnittliga ökningen av extracellulär vätskevolym, som i genomsnitt fördelades lika mellan plasmavolym (PV) och interstitiell vätskevolym (ISFV). I motsats till detta, i albuminbehandlingsgruppen, approximerade nettovätskebalansen den genomsnittliga ökningen av extracellulär vätskevolym, vilket approximerade den genomsnittliga ökningen av solceller.

Tendensen för kristalloider att extravasera kan leda till relativ hypoperfusion. Wilkes och kollegor studerade effekterna av saltbaserade intravenösa vätskor (kristalloid och HES) kontra balanserad saltlösning (BSS) -baserade vätskor (kristalloid och HES) på syrabasstatus och tarmperfusion, uppskattad med användning av gastonomometri.47 De patienter som mottagen saltlösning var signifikant mer acidotiska och hade ett lägre pH i magslimhinnan (vilket indikerar tarmperfusion) än de patienter som fick BSS. Detta var starkt relaterat till ökningar i serumklorid.

Det finns bevis för att intravenösa vätskor kan ha inhemska proinflammatoriska och antiinflammatoriska egenskaper. I en grismodell av volymkontrollerad hemorragisk chock, visade Rhee och kollegor en signifikant ökning av neutrofilaktivering och oxidativ burstaktivitet, associerad med administrering av en ammande Ringer-lösning.48 Denna lösning aktiverade inflammation oavsett om blod utgick. Detta inträffade inte när volymen ersattes med helblod eller 7,5% hyperton saltlösning. Liknande resultat rapporterades med isoton saltlösning, dextran och HES, men inte med albumin (5% eller 25%), blod eller anestesi.49 Laktatad Ringer-lösningadministrering var associerad med expression av vidhäftningsmolekyler som ökade i lunga och mjälte eller inte blödning ägde rum.Detta sågs inte när djuret inte återupplivades eller återupplivades med färskt blod.50 Men när det föregicks av chock associerades lakterad Ringer-lösning återupplivning med histologiska bevis på lungödem och inflammation.50

Keton- buffrade intravenösa vätskor, såsom etylpyruvat, kan ha motsatta antiinflammatoriska effekter. I en råttmodell resulterade användningen av etylpyruvat kontra laktat Ringer-lösning i signifikant mindre cellulär cellulär apoptos.49

Sammanfattningsvis används kristalloidlösningar universellt för initial volymåterupplivning vid sepsis och septisk chock, huvudsakligen för att ”betala tillbaka” interstitiell vätskeskuld. När sepsis fortskrider, särskilt i den hypofunktionella fasen, inträffar betydande vävnadsackumulering av återupplivningsvätska, och detta kan leda till negativa effekter (se kapitel 12). Isotonisk saltlösning associeras när den ges i stor volym med hyperkloremisk acidos51; detta kan påverka splanchnicblodflödet och kan verkligen vara nefrotoxiskt.47,52,53 Laktat Ringer-lösning och andra isotoniska kristalloidlösningar kan aktivera inflammation och resultera i cellulär apoptos, eventuellt förvärrad lungskada.48