Chris Mallac diskuterar relevant anatomi och biomekanik hos levator scapulae-muskeln, hur den är inblandad i dysfunktion runt axeln och livmoderhalsen, och även rehabiliteringsstrategier för att sträcka och lossa denna muskel

Levator Scapulae (Lev Scapula) är en muskel som ofta har varit inblandad i smärta och dysfunktion i den övre kvadranten. Det kan skapa smärta och dysfunktion i och runt axeln men det kan också skapa smärta och dysfunktion i livmoderhalsen och kan leda till cervikogen huvudvärk. Det är ofta en muskel som blir kroniskt tät, förkortad och överaktiv och utövar sin effekt på både skulderbladets position och livmoderhalsrörelser.

Figur 1: Levator scapulae anatomy

Anatomi och biomekanik

Lev Scap har sitt ursprung i livmoderhalsen från de bakre tuberklarna i de tvärgående processerna i livmoderhalsen 1-4 (se figur 1). Den sträcker sig nedåt och i sidled för att sätta in på den mediala kanten av scapula vid nivån på den ryggraden. Lev Scap kan ligga djupt mot sternocleidomastoid vid sitt ursprung, djupt till splenius capitis vid dess mittparti och djupt till trapezius vid dess nedre del. När muskeln sjunker ned vrids den 180 grader så att de mest överlägsna fibrerna sätts in medialt och de nedersta fibrerna sätter in mer i sidled 1.

I en studie på 30 kadavers fann Menachem et al (1985) av kadaver infördes Lev Scap på scapula i två lager som omsluter scapula2s mediala gräns. En del av scapulärfästet var på undersidan av scapula och inte lätt påtaglig. I nästan hälften av kadaverna hittades en bursa i areolärvävnaden mellan de två skikten, och i 43% reflekterades ett smalt band av den främre serratus över den mediala kanten av scapula runt dess övre vinkel, nära fästet av Lev Scap.

I 5 av dessa 13 (38%) inträffade en annan bursa mellan serratus anterior, scapula-vinkeln och Lev Scap. Denna studie antyder att detta syndrom, vilket leder till bursit och smärta, kan orsakas av anatomiska variationer i införandet av Lev Scap och ursprunget till serratus anterior. Detta kan förklara den konstanta triggerpunkten och crepitationen liksom den ökade värmeutsläpp som finns på termografi. Det kan också förklara varför lokala steroidinjektioner lindrar symtom delvis hos 75% av de patienter som genomgår behandling.

Innervation tillhandahålls av cervical plexus (C3, C4), med nerverna som passerar bakom sternocleidomastoidmuskeln och tappar nedåt mot den bakre triangeln i nacken – därmed innerverar Lev Scap. Det har också frekventa bidrag från ryggbenets nerv 4.

Figur 2: Funktion av levator scapulae

Funktion

Med livmoderhalsen fast, fungerar Lev Scap för att höja skulderbladet och luta glenoidhålan sämre genom att rotera skulderbladet nedåt (se figur 2). Den kopplas ihop med pectoralis minor och rhomboid som en nedåtgående rotationsmuskel. Dessutom med scapula fixerad och agerar ensidigt kan Lev Scap lateralt böja och rotera ryggkoterna ipsilateralt. Om det agerar bilateralt kan det hjälpa till vid livmoderhalsförlängning5 6.

I EMG-studier av Lev Scap, DeFreitas et at (1979, 1980) fann det att det var starkt aktivt i bortförande och elevation, måttligt aktivt i axeln flexion och minimalt aktiv vid scapulär retraktion och axelförlängning7 8. DeLauter (1982) tillade att Lev Scap dras koncentriskt under den första halvan av bortförandet och excentriskt under den andra halvan av bortföringen På grund av större kraftproduktion under en excentrisk kontraktion indikerar detta att den kraft som utövas av Lev Scap är störst under andra halvan av bortföringsområdet.

Det är intressant att Lev Scap är aktivt under axelhöjning, och att det fungerar excentriskt under bortförandet senare. Detta verkar kontraintuitivt eftersom det skulle förhindra uppåtgående rotation av skulderbladet om det sammandragit under axel bortförande. Den möjliga mekanismen för att förklara detta kan vara att den försöker förhindra den deprimerande effekten av nedre trapezius som också drar sig kraftigt under de senare stadierna av uppåtgående rotation10. Detta gör att den övre trapeziusen kan utöva sin maximala effekt i bortförande av sena skeden för att hjälpa till med uppåtrotation av scapula samt att höja scapularen så att akromianprocessen kan rensas bort från humerhuvudet för att undvika subakromial impingement