Medicare del A täcker upp till 100 dagars ”skicklig vård” vård per sjukdom. Men villkoren för att få Medicare-täckning av vårdhem är Här är de viktigaste kraven:

• Medicare-mottagaren måste gå in på vårdhem högst 30 dagar efter en sjukhusvistelse (vilket betyder inläggning som slutenvård, ”observationsstatus” räknas inte ) som i sig varade i minst tre dagar (räknat inte dagen för urladdning).
• Vården som tillhandahålls på vårdhem måste vara för samma tillstånd som orsakade sjukhusvistelsen (eller ett tillstånd som är medicinskt relaterat till det ).
• Patienten måste få en ”skicklig” vårdnivå på vårdinrättningen som inte kan tillhandahållas hemma eller på öppenvården. För att kunna betraktas som ”skicklig” måste vårdvård beställas. av en läkare och levereras av, eller under överinseende av, en professionell som en sjukgymnast, registrerad sjuksköterska eller licensierad praktisk sjuksköterska. Dessutom måste sådan vård levereras dagligen. (Få vårdbohem får denna vårdnivå.)

Så snart vårdinrättningen bestämmer att en patient inte längre får en skicklig vårdnivå avslutas Medicare-täckningen. Och med början på dag 21 av vårdhemens vistelse finns det en betydande sambetalning som motsvarar en åttondel av det ursprungliga självrisken (176 $ per dag 2020). Denna sambetalning täcks vanligtvis av en Medigap-försäkring, förutsatt att patienten har en.

En ny sjukdom kan börja om patienten inte har fått skicklig vård, antingen i en skicklig vårdinrättning (SNF) eller på sjukhus under en period av 60 dagar i följd. Patienten kan stanna kvar i SNF och fortfarande kvalificera sig så länge han eller hon inte får en skicklig vårdnivå under de 60 dagarna.

Vårdhem avslutar ofta Medicare-täckningen för SNF-vård innan de borde. Två missförstånd resulterar oftast i olämpligt förnekande av Medicare-täckning till SNF-patienter. För det första antar många vårdhem felaktigt att om en patient har slutat göra framsteg mot återhämtning bör Medicare-täckningen upphöra. I själva verket, om patienten behöver fortsatt kompetent vård helt enkelt för att behålla sin status (eller för att sakta försämras), bör vården tillhandahållas och omfattas av Medicare.

För det andra kan vårdhem felaktigt tro att vård som endast kräver övervakning (snarare än direkt administrering) av en skicklig sjuksköterska undantas från Medicares SNF-fördel. Faktum är att patienter ofta får en rad behandlingar som inte behöver utföras av en skicklig sjuksköterska men som kan, i kombination, kräver skicklig tillsyn. I dessa fall, om potentialen för negativa interaktioner mellan flera behandlingar kräver att en skicklig sjuksköterska övervakar patientens vård och status, kommer Medicare att fortsätta att ge täckning.

När en patient lämnar ett sjukhus och flyttar till ett vårdhem som tillhandahåller Medicare-täckning, måste vårdhemmet meddela patienten skriftligt om vårdhem anser att patienten behöver en skicklig vårdnivå och därmed förtjänar Medicare-täckning. Även i de fall SNF initialt behandlar patienten som en Medicare-mottagare, efter två eller flera veckor, kommer SNF ofta att fastställa att patienten inte längre behöver en skicklig vårdnivå och kommer att utfärda ett ”Meddelande om icke-täckning” som avslutar Medicare-täckningen.

Huruvida beslutet om icke-täckning görs vid inresa till SNF eller efter en behandlingsperiod, i meddelandet frågas om patienten skulle vilja att vårdhemskostnaden skulle överlämnas till Medicare trots vårdhemets bedömning av s eller hennes vårdbehov. Patienten (eller hans eller hennes representant) ska alltid be om att fakturan ska lämnas in. Detta kräver att vårdhem ska lämna in patientens medicinska journaler för granskning till skatteförmedlaren, ett försäkringsbolag som anställts av Medicare, som granskar anläggningens beslut.

Granskningen kostar patienten ingenting och kan resultera i mer Medicare-täckning. Medan granskningen pågår är patienten inte skyldig att betala vårdhemmet. Om överklagandet avslås kommer dock patienten att vara skyldig anläggningen med retroaktiv verkan för granskningsperioden. Om den finanspolitiska mellanhanden instämmer i vårdhem att patienten inte längre behöver en skicklig vårdnivå, är nästa överklagande till en administrativ domare. Detta överklagande kan ta ett år och innebär anställning av en advokat. Det bör endast bedrivas om, efter att ha granskat patienten ” advokaten anser att patienten fick en skicklig vårdnivå som borde ha täckts av Medicare. Om du avslås på denna överklagandenivå överklagas det till överklagandenämnden i Washington och sedan till federal domstol.