I denna utgåva av kliniska infektionssjukdomar undersöks en viktig artikel det serologiska svaret på behandling av neurosyfilis. Marra et al. visar att normalisering av resultaten av serumantikroppstestet för kardiolipin (snabb plasmaraffin) är en stark indikator på framgång efter behandling av neurosyfilis. De flesta av deras patienter hade HIV-infektion, men deras resultat kommer sannolikt också att gälla HIV-infekterade personer.

Denna artikel ger stor praktisk hjälp till läkare som behandlar patienter för sexuellt överförbara sjukdomar. Det är logistiskt svårt att utföra en ländbenspunktion i en klinisk miljö, och dessutom vägrar patienter ofta det. Således är det lugnande att lära sig att normalisering av serum-RPR-titer är mycket förutsägbar för ett bra svar på terapi, även om denna upptäckt är något mindre benägna att gälla obehandlade patienter med AIDS.

En fullständig förståelse i artikeln av Marra et al. kräver ytterligare diskussion om två viktiga frågor – en som rör diagnos av neurosyfilis och den andra om behandling. Under prepenicillintiden diagnostiserades neurosyfilis kliniskt; diagnosen stöddes av serologiska testresultat positiva för syfilis och detektion i CSF av antikroppar mot kardiolipin (initialt genom Wassermann-reaktionen, sedan av Hahn och andra mer känsliga modifieringar och slutligen av laboratorietestet för könssjukdomar). Om CSF VDRL-testresultatet var negativt, gav ökat WBC-antal eller proteinkoncentration i CSF laboratoriestöd; utom i former av neurosyphilis som nu är sällsynta, var detta avgjort ovanligt. Asymptomatisk neurosyfilis diagnostiserades på basis av CSF VDRL-testresultat, även om i enstaka fall andra CSF-abnormiteter, förutom en hög serum RPR-titer, kan ha ansetts diagnostiska. Simpy konstaterade att en diagnos av neurosyphilis eller uteslutning av denna diagnos berodde till stor del på CSF VDRL-testresultatet.

1972, Hooshmand et al. rapporterade en serie fall där de diagnostiserade neurosyfilis på grundval av (1) suggestiva neurologiska resultat, förutom ett positivt serumfluorescerande treponemalt antikroppsabsorptionsresultat (detta mycket känsliga test, nu ersatt av det ekvivalent känsliga mikrohemagglutinationen Treponema pallidum test detekterar antikroppar mot yttre cellväggsproteiner av T. pallidum, och när resultatet är positivt förblir det så länge) eller (2) ett positivt CSF-fluorescerande treponemalt antikroppsabsorptions-testresultat förutom andra CSF-abnormiteter eller neurologiska avvikelser för vilka andra orsaker hade uteslutits. Endast 57% av patienterna i studien av Hooshmand et al. hade ett positivt CSF VDRL-testresultat. Den här artikeln citeras ofta för att stödja uppfattningen att ett reaktivt CSF VDRL-test inte är ett vanligt inslag i neurosyfilis.

MHA-TP-testning av CSF-prover accepteras dock inte som ett diagnostiskt verktyg, eftersom det är alltför känslig; passiv diffusion av plasmaproteiner med positivt serum MHA-TP ger ett positivt resultat även när neurosyfilis inte är närvarande. Vissa europeiska myndigheter använder CSF MHA-TP-analysen, men de rapporterar resultatet efter att ha beräknat förhållandena mellan CSF och serumproteinkoncentration och CSF till serum MHA-TP-titer för att avgöra om dess detektering återspeglar passiv diffusion från plasma eller lokal syntes av antikropp i CNS. Hooshmand et al. uppgav att 100% av deras patienter hade positiva CSF-fluorescerande treponemal-antikroppsabsorptions-testresultat, som för att försäkra läsaren om riktigheten i deras diagnoser. I själva verket har detta aldrig varit en giltig grund för diagnos av neurosyfilis, och det fortsätter att förvåna mig att den här artikeln någonsin publicerades i den formen. Om författarna överdiagnostiserade neurosyphilis, vilket jag tror att de helt säkert gjorde, borde den verkliga andelen patienter med negativt CSF VDRL-resultat vara mycket lägre.

Det finns andra skäl att vara misstänksamma mot slutsatserna från Hooshmand et al. . . De säger till exempel att 25% av deras patienter fick ett anfall. Klassiska avhandlingar om syfilis, varav ingen nämns av Hooshmand et al. , ange att, förutom vid avancerad pares eller några särskilt sällsynta former av syfilitisk hjärnhinneinflammation, krampanfall är ovanliga vid neurosyfilis (jag minns inte att ha sett krampanfall hos en vuxen som kan hänföras till neurosyfilis). Sammanfattningsvis var konsensusen i den stora litteraturen som föregick HIV-eran att CSF VDRL-testresultat var positiva i de allra flesta fall av neurosyphilis och negativa CSF VDRL-testresultat, utom i fallet med vissa för närvarande sällsynta former av neurosyphilis. , motsatte sig i allmänhet diagnosen.

Strax före erkännandet av AIDS rapporterades ett antal fall av akut syfilitisk hjärnhinneinflammation hos unga vuxna, av vilka många nyligen hade fått behandling med bensatinpenicillin. Ehrlich hade beskrivit ”neurorecurrence”, där neurosyphilis uppträdde hos unga vuxna, ofta inom ett år efter att de fick otillräcklig behandling (citerad i). Merritt et al. Placerade ~ 5% av alla fall av neurosyphilis i denna kategori. Mina kollegor och jag postulerade att otillräcklig behandling i en immunologiskt normal värd var analog med adekvat behandling i en mycket immunsupprimerad värd. I efterhand skulle dessa patienter sannolikt ha smittats med HIV innan HIV-infektion eller AIDS kändes igen.

HIV-infekterad patienter med tidig neurosyfilis kommer sannolikt att delta med involvement1 kranialnerv utan andra manifestationer, och denna form av syfilis är mer sannolikt associerad med ett icke-reaktivt CSF VDRL-test. Endast cirka tre fjärdedelar av patienterna rapporterade fram till 1990 , inklusive många som bara hade abnormiteter i kranialnerven, hade reaktiva CSF VDRL-tester och alla patienter i en liten studie med individer med asymptomatisk neurosyp hilis som utfördes av Dowell et al. hade också reaktiva CSF VRDL-tester. Jag är emellertid fortfarande orolig för överdiagnos av neurosyphilis i fallserier där < 60% av alla patienter hade ett positivt CSF VDRL-resultat. Om sanna fall av neurosyphilis kombinerades med fall som inte involverade neurologisk sjukdom, kan det hända att normaliseringen av serologiska åtgärder inte är lika tillförlitlig i samband med bevisad neurosyfilis.

Det andra ämnet som är värd att diskutera är behandling . Marra och kollegor säger att ”bensatin penicillin G rekommenderas inte för personer med neurosyfilis, eftersom det ger penicillinkoncentrationer i CSF som är för låga för att döda T. pallidum”. Genom 1960-talet har officiella Centers for Disease Control och Prevention rekommendationer för behandling neurosyfilis inkluderade tre intramuskulära doser av bensatinpenicillin (2,4 miljoner U vardera) med veckovisa intervall. Dessa eller liknande doser förhindrade progression av asymptomatisk sjukdom och utrotade aktiv sjukdom, även om fortsatt utveckling av neurologiska abnormiteter kan uppstå på grund av CNS-skada.

I slutet av 1970-talet och hela 1980-talet ägde man stor uppmärksamhet åt studier som visade att läkemedelsnivåerna under behandlingen med bensatinpenicillin i allmänhet inte kunde detekteras i CSF. Detta resultat förväntades, eftersom serumnivåerna inte översteg 0,1 μg / ml- och CSF-nivåer är bara en liten andel av serumnivåerna. På grund av rapporter om neurosyfilis som uppträder efter tre att bensatinpenicillin och misslyckandet med att erkänna att detta var ett värdproblem snarare än ett antibiotikaproblem drog vissa myndigheter slutsatsen att endast stora doser av intravenös penicillin kunde förlitas för att behandla neurosyphilis. Det ironiska är att 2 veckors behandling med 24 miljoner U per dag intravenöst penicillin inte behövs för att bota neurosyfilis i frånvaro av HIV-infektion, men kan ändå misslyckas med att göra det hos patienter som är smittade med HIV.

Vilken skillnad gör allt detta? Tänk på det hypotetiska fallet med en äldre man, nu något dement. Den förutprovade sannolikheten för att han har neurosyfilis anses vara låg. Ändå har han ett reaktivt serum-RPR-test (1: 1-utspädning), ett positivt serum-MHA-TP-testresultat och ett negativt HIV ELISA-resultat. Åldrande ensam kan leda till demens och orsaka lågnivåreaktivitet i RPR-testet, och MHA-TP-testresultatet kan vara den återstående vägen till ungdomlig iver och / eller indiskretion.

Kan denna patient ha neurosyfilis? Självklart. Är det troligt att han gör det? Nej. Behöver han en ryggkran? Även om en ryggklapp utförs och CSF-provet är normalt, kommer de som tror att CSF VDRL-testresultatet är positivt i endast hälften av fallen inte uteslutit diagnosen neurosyfilis. Vilken behandling ska ges? Två veckors intravenöst penicillin kräver slutenvård i vården. På grundval av alla tidigare iakttagelser tror jag att sådana patienter kan behandlas med 3 doser bensatinpenicillin (2,4 miljoner U) med veckovisa intervall och att ländryggen inte behöver utföras. Jag försökte behålla denna position under mina två perioder i kommittén för Center for Disease Control and Prevention för att formulera rekommendationer för sexuellt överförbar sjukdomsterapi, men jag röstades starkt av mina kollegor.

En kort anekdot väcker en gripande ironi. Mina kollegor och jag avslutade en artikel som vi arbetat med i nästan två år; artikeln handlade om de kliniska manifestationerna av neurosyphilis hos patienter med AIDS. Vi ville att den stora experten Dr. Rudolph Kampmeier skulle läsa artikeln innan vi skickade in det, och särskilt av den anledningen, fortsatte vi att polera och förfina manuskriptet.När jag äntligen ringde Dr. Kampmeiers kontor för att informera honom om att jag skickade artikeln sa hans sekreterare att han inte skulle kunna läsa den eftersom han just hade upplevt en allvarlig stroke. Vi har alltså rätt att tolka de äldre litteratur utan vägledning från de som skrev den.

Artikeln av Marra et al. indikerar att ett serologiskt svar, som manifesteras av en normalisering av serum-RPR-reaktionen, är en pålitlig prediktor för en botemedel efter behandling av neurosyfilis Trots mina reservationer om huruvida alla patienter som ingår i den serien faktiskt hade neurosyfilis, hade det verkligen ett tillräckligt antal, och jag känner mig ganska säker på att slutsatsen är giltig. Mycket återstår att lära sig om diagnos och behandling av neurosyfilis. en fascinerande och komplex sjukdom. Unga utredare har ett bördigt, om än stenigt fält, om de väljer att bearbeta det.

Bekräftelser

Potentiella intressekonflikter. DMM: inga konflikter. p>