INLEDNING
Perforeringen av nässeptumet är enstaka upptäckter vid ENT-undersökning. De flesta patienter är asymptomatiska (1 till 3,4) och uppskattade att ungefär två tredjedelar av de smittade inte visar några näsklagor (1.4). Frånvaron av symtom är direkt relaterad till perforeringen av näs septum (5).
Ofta kommer patienter till ÖNH och klagar på väsande andning och näskorpor och upptäcker att de har en septalperforering. De mer subtila symtomen, såsom diskreta visselpipor orsakade av luftturbulens, är relaterade till små perforeringar. Perforeringarna i större storlekar är relaterade till utseendet på skorper, blödningar, rinnande näsa, känsla av näsobstruktion, lukt, nässmärta, huvudvärk och kakosmi (6,7,8,9). Om fukt bevaras i näsan är septalperforering vanligtvis asymptomatisk. Ju mer främre, vanligare förekomst av symtom (3,10,11).
Det finns flera orsaker till septal perforering (SP). Den vanligaste orsaken är iatrogen laceration av mucoperichondrium bilateralt under en septoplasty eller hematombildning post-kirurgisk näring äventyrar den fyrkantiga septala brosket. Bland de olika orsakerna till granulomatösa sjukdomar (leishmaniasis, spetälska, Wegener, rhinoscleroma, syfilis, bland andra), trauma, till exempel kemisk kauterisering för epistaxis, användning av narkotika, främst kokain, en potent vasokonstriktor samt läkemedel som används för behandling av tillstånd som nasala kortikosteroider och nasala vasokonstriktorer.
I den här artikeln lyfter vi fram de främsta orsakerna till perforering av nässeptum och granskar de diagnostiska metoder som för närvarande används. Det är viktigt att de senaste artiklarna huvudsakligen handlar om kirurgisk hantering av förslutningen av perforeringar i septum, och mindre vanligt i litteraturen en bredare strategi för etiologi och diagnos.
Etiologi – Perforeringar förekommer i skada på brosk i septum orsakad av förlusten av integriteten hos beläggningen mucoperichondrium, med avbrott i blodtillförseln och därmed nekros. Sådana skador kan vara iatrogena, traumatiska, inflammatoriska, neoplastiska, infektiösa eller inandande irriterande (5). Följande tabell visar huvudorsakerna till septalperforering (tabell 1).
Iatrogena och traumatiska orsaker är de vanligaste och förekommer efter operation septoplasty, septal cauterization, strålbehandling och långvarig nasal tamponad (1,3,5,10,12,13). Långvarig användning av nasogastriskt rör beskrivs också som möjliga orsaker till perforering av septum (5). Förekomsten av perforering i postoperativt resultat av motsatta mucoperichondrium sårbildning, skada och förlust av cauterizing blodtillförsel genom att höja klaffen mucopericondral (14). Av de patienter som genomgår näskirurgi drabbas män mest. Det förklarar att högre prevalens hos män är det största antalet septoplasty hos män (13,15).
Septumperforeringen efter septoplasty finns hos 1% till 8% av patienterna i forskning. Vissa författare citerar att antalet hål ökar när den använder tekniken för Killian, kännetecknad av submukosal resektion utan att ta itu med den kaudala septum. Redan i Cottles teknik, som täcker det kaudala septum, är de vanligaste komplikationerna ytterligare förskjutning och postoperativ instabilitet (16-19).
De vanligaste traumatiska orsakerna är näsfrakturer, rhinoliter, främmande kroppar, septumhematom och digitala manipulation upprepad (1,5,7).
Kronisk användning av inhalationsmedel som irriterande nasala avsvällande medel och kokain kan leda till brosknekros genom lokal vasokonstriktion, med resulterande ischemi, och även av den kaustiska komponenten som finns i vissa av hans kompositioner (10 Användningen av nasala kortikosteroider på lång sikt beskrivs också som ett orsakande medel för perforeringar (5.20), särskilt hos kvinnor (21). Och kombinationen av kortikosteroider och nasal avsvällande medel verkar öka förekomsten av perforeringar (22).
Förutom ovannämnda irriterande ämnen beskrivs i litteraturen flera ämnen relaterade till PS: kemiska och industriella damm (ångor av krom, koppar, salt, svavelsyra och saltsyra c syra, cementdamm, järnfilter, tjära, glaspulver, natriumnatrium, kalciumoxid, kalciumcyanid, arsenik, kvicksilver, fosfor och bensen) och aerosoler som används inom jordbruket.
Bakteriell och svampig rhinosinusit är smittsamma orsaker till denna sjukdom. De ingår också i denna grupp, syfilis, HIV, tuberkulos, rhinoscleroma, rinoesporidiose, paracoccidioidomycosis och septalabscesser. Bland de smittsamma orsakerna finns fortfarande kutan leishmaniasis och spetälska, som fortfarande visar hög prevalens i Brasilien, med ett ökande antal fall rapporterade i alla regioner (7,23,24).
Wegeners granulomatos och sarkoidos är inflammatoriska sjukdomar som oftast förknippas med perforering av septum (25).Andra vaskulära förändringar och kollagen, fallet med systemisk lupus erythematosus, orsakar också degenerering av nässeptumet.
Neoplasmer bör aldrig glömmas bort vid differentiell diagnos av septal perforering. De vanligast associerade är skivepitelcancer, kryoglobulinemi och T-celllymfom (5,26).
Diagnos – Förekomsten av septal perforering diagnostiseras lätt av otolaryngologen under hans medicinska historia och fysisk undersökning och dess etiologi definieras sällan. Större diagnostisk förtydligande beror på följande steg: frågor om nässymtom, historia om tidigare användning av medicinering och sociala vanor, rhinoskopi, nasal endoskopi, upptäckt av septal perforering som utseende, storlek och plats.
För det första beror diagnosen på att få en grundlig historia, notera operationen, nasala tidigare behandlingar och tidigare användning av inhalerade irriterande ämnen, såsom kokain (10) Tabell 2.
När det var symptomatiskt presenterade patienten typiska klagomål om väsande andning, skorpbildning, näshinder, rinorré, torrhet i näsan, nässmärta och näsblod. Dessa klagomål förklaras främst av det turbulenta nasala luftflödet. Förlusten av laminärt flöde leder till näskorpning vid perforeringskanterna, vilket i sin tur resulterar i andra tecken och symtom som nämns. Den torra näsan leder till skorpning, näsblod som är ansvarig för den efterföljande lukten och näshindren. Väsande andning är en direkt följd av luftflöde genom borrning (10).
Vid fysisk undersökning är det viktigt att bedöma förekomsten av vitaktiga fläckar på huden med förlust av känsla och nervförtjockning, vilket indikerar en diagnos av spetälska.
Vid ENT-undersökning kan man oftast betrakta septalperforering under rhinoskopi.
Septumperforeringarna kan klassificeras efter storlek i små (upp till 1 cm), medelstora (1 till 2 cm) och stora (större än 2 cm). Mätningen av storlek är viktig inte bara för juridiska frågor, utan främst för att välja det bästa terapeutiska alternativet (10). Denna mätning kan göras på flera sätt, allt väldigt enkelt. Den första är att litteraturen behandlar mätregeln vid sida som äger rum noshörning. En annan teknik innefattar placering av sutur till perforeringens bakre marginal och med en hemostat, markera punkten på den främre marginalen, efter att ha utfört mått med en linjal. Slutligen kan den användas med bariumpasta vid perforeringens kanter och genom en sidovy definiera perforeringsstorleken.
Storleken på borrningen, undersökning Pedroza utvärderade 68 patienter, vi observerade att 12% hade små perforeringar, 57% medelstora och 31% var stora (13).
Efter lätt att diagnostisera strukturellt största problem är efter, när man söker orsakerna till perforering.
Rhinoskopi visade en hyperemisk slemhinna och riklig purulent urladdning förutsätter en smittsam orsak till perforering, bakteriell eller svamp. En svampinfektion drabbar främst immunförsvarade individer. Det bekräftas svampinfektion med en kompatibel historia och biopsi av infekterad vävnad. Det rekommenderas att färsk vävnad skickas till laboratoriet och utan föregående kontakt med gasbind, åtgärder som underlättar karakteriseringen av svampinfektion (10).
Kompletterande undersökningar vid undersökningen av etiologin för septalperforering visas i tabell 3.
Som framgår kan laboratorieutvärderingar vara mycket breda på grund av flera möjliga orsaker till septalperforering. Det är för otolaryngologist genom klinisk historia och fysisk undersökning att urskilja vilka tester som är mest lämpliga för varje fall.
Biopsin är av yttersta vikt för etiologin för septalperforering och bör göras i den inledande undersökningen. Förutom att utesluta eller bekräfta förekomsten av cancer såsom skivepitelcancer (27), gör differentiell diagnos av olika sjukdomar. Vid till exempel inflammatoriska sjukdomar kompletterar närvaron av vaskulit diagnosen Wegeners granulomatos, medan upptäckten av icke-sänkande granulom indikerar en bild av sarkoidos (10). Om misstanken om malignitet kvarstår bör biopsi upprepas tills diagnos.

SLUTKOMMENTARER
Etiologin för septal perforering bör sökas hos alla patienter. En fullständig historia följdes av främre rhinoskopi , nasofibrocospia-undersökningar och lämpliga för varje fall, särskilt för biopsi av lesionen, är det viktigaste sättet att korrigera diagnosen och efterföljande terapeutisk hantering.
BIBLIOGRAFISKA HÄNVISNINGAR
1. Brain DJ. Septo-rhinoplasty: Stängningen av septum perforeringar. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Stängning av nasal septalperforering via endonasal tillvägagångssätt. Otolaryngology-Head and Neck Surgery.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, et al. Kirurgisk hantering av septalperforering: ett alternativ till perforering. J Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnostisering och behandling av perforeringar i nässeptum Estetisk Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, redaktörer. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. red. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Kirurgisk behandling av nasala septala perforeringar: vår erfarenhet. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Vascularized Mucoperiosteal Pull Through Flap för stängning av stor septalperforering: En ny teknik. Laryngoskop. 2007, 117 (4): 750-755.
9. Kridel RWH. Septalperforeringsreparation. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, stark EB. Hantering av nasal septal perforering. Aktuellt yttrande inom Otolaryngology & Huvud- och nackkirurgi. 2000, 8 (1): 58-62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Kombinerar näsplastik med reparation av septumperforering. Plastikkirurgi i ansiktet. 2006, 22 (4): 281-288.
12. Belmont JR. Ett tillvägagångssätt för stora nasosseptala perforeringar och därmed förknippad deformitet. Arch Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450-455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. En genomgång av 25 års erfarenhet av nasal perforeringsreparation. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. Bent JP, Wood BP. Komplikationer till följd av behandling av svår bakre epistaxis. J Laryngol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Erfarenheter med broklafftekniken för reparation av stora nasala septumperforationer. Rhinologi. 1994, 32 (1): 25-33.

16. Gubisch W. Extracorporeal septoplasty for the markdley deviated septum. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Informerat samtycke för septaloperation: evidensbasen. J Laryngol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Långvariga resultat av submucous septal resection. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19. Rettinger G, Kirsche H. Komplikationer i septoplasty. Ansiktsplastkirurgi. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Överväganden i etiologi, behandling och reparation av septumperforationer. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Intranasala steroider och perforering av septum – en förbises komplikation? En beskrivning av händelseförloppet och en diskussion om orsakerna. Rhinologi. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R. Nasal septal perforation 1981-2005. Förändringar i etiologi, kön och storlek. BMC öron-, näs- och halsstörningar. 2007, 7: 1.
23. Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, redaktörer. Tratado de Infectologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, s.1545-59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarcoidosis med nasal obstruktion och septal perforering. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Mittlinje näsmassor. Em: Huvud & Halskirurgi – Otolaryngology. 3: e upplagan. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. kapitel 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Samtidig spetälska och leishmaniasis med slemhinnan involvering. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ENT.
2 Fellowship in Endonasal Endoscopic Surgery and Facial Plastic Surgery. ÖNH.
3 Endonasal Endoscopic Surgery Fellowship in the Division of Clinical Otorhinolaryngology, HC / FMUSP. Otolaryngologer.
4 Docent, avdelningen för klinisk otorinolaryngologi, Sjukhuset vid medicinska fakulteten, São Paulo universitet.
Institution: Medicinska fakulteten, São Paulo universitet. São Paulo / SP – Brasilien. E-postadress: Institutionen för Otolaryngology, School of Medicine, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6: e våningen – Rum 6167 – São Paulo / SP – Brasilien – Postnummer: 05403-000 – Telefon / fax: (+55 11) 3088-0299 – E-post: [email protected]
Artikel mottagen den 13 maj 2009. Godkänd den 10 augusti 2009.