Torra ögon är genomgripande bland mina patienter. Jag skulle uppskatta att minst 15 procent av min totala patientpopulation lider av torra ögon, men frekvensen är mycket högre bland viktiga undergrupper inklusive: de med autoimmuna störningar eller akne rosacea; kontaktlinsbärare; patienter som tar vissa systemiska läkemedel, såsom antihistaminer, betablockerare och antidepressiva medel; och de som är operationer efter LASIK eller efter katarakt.

Den goda nyheten för dem som lider av torra ögon är att detta en gång ”tråkiga” tillstånd är plötsligt ämnet du jour vid professionella ögonläkarmöten. Högre patientförväntningar, multifokala intraokulära linser, ny forskning, nya instrument som mäter avvikelser i hornhinnans vågfront, tårar av högre kvalitet, omega-3-vitaminer och nya antiinflammatoriska terapier har alla bidragit till surret om torra ögon.

Nackdelen är att de flesta av dessa nya behandlingar är ganska dyra för patienter, vilket kräver kontinuerlig efterlevnad av droppar och / eller orala tillskott som ofta inte helt Dessutom är jag inte övertygad om att inflammation verkligen är den skyldige för många äldre patienter med torra ögon, särskilt med tanke på min överväldigande erfarenhet hittills av topisk cyklosporinbehandling hos patienter äldre än 50 år. Visst finns det patienter som drar nytta av inflammatorisk suppression. Yngre patienter med torra ögon, de med autoimmuna sjukdomar, patienter med mycket avancerade symtom eller uppenbar konjunktival inflammation och injektion är bra kandidater för Restasis och / eller topikala kortikosteroider.

Men majoriteten av torra ögonpatienter kan helt enkelt ha åldersrelaterade kikatriciala förändringar i tårkörtlarna, 1 kanske sammansatt av systemiska läkemedel2 eller bevarade topiska medel3 att pr om de producerar tillräcklig tårvolym. När tårvolymen minskar ökar koncentrationen av inflammatoriska mediatorer i tårarna. Patienterna gnuggar sedan sina obekväma ögon och släpper ut mer inflammatoriska cytokiner. Även om det finns subklinisk inflammation kan vi kanske lösa det utan kostnad, krångel och potentiella biverkningar av antiinflammatorisk behandling.

Punctal occlusion har tidigare rapporterats vara mycket effektivt för behandling av torra ögon, lindra symtom och möjliggöra för patienter att minska användningen av smörjmedel.4,5 Jag har haft utmärkta resultat med punktproppar tidigare och ville mäta i en mer meningsfullt sätt fördelarna med punkta pluggar i mina patienter med torra ögonsyndrom.

Prospektiv studie

Jag genomförde en prospektiv, icke-randomiserad studie av punkteringsproppar hos patienter som hade misslyckats med artificiella tårar och hade valt att prova punktlig ocklusion efter en förklaring av flera alternativ.

Totalt 108 patienter (216 ögon) med symtom på torra ögon och Schirmer får < 10 mm var inskrivna. Medelåldern var 63 ± 14 år. Ingen av försökspersonerna använde några andra aktuella droppar eller orala tillskott för torra ögon. Parasol punctal occluders (Odyssey Medical) infördes bilateralt i alla försökspersoner (se figur 1). Patienter sågs för ett uppföljningsbesök två till fyra veckor efter att pluggarna satt i och igen vid ett år.

Vid det första uppföljningsbesöket rapporterade 91 procent av patienterna att deras ögon hade mer fukt och 77 procent sa att de hade färre torra ögonsymtom (se figur 2). De flesta (78 procent) var mycket nöjda med pluggarna, vilket är ett mycket mer positivt svar än jag har sett anekdotiskt mot cyklosporinbehandling. Dessutom förbättrades Snellen-skärpan med en eller flera linjer (genomsnitt av två linjer förbättring) i 43 procent av ögonen. Dessa vinster i komfort och syn hölls stabila vid ettårsbesöket.

Kvarhållningen av kontakten var mycket hög, 92 procent. Av de 8 procent av propparna som förlorades var den genomsnittliga retentionen 70 dagar, med ett genomsnitt på 21 dagar. I flera tidigare studier har de rapporterade kontakthållningsgraden varit mycket lägre, mellan 49,3 procent och 69,5 procent. 4-7 Den högre retentionstakten i min studie kan bero på en kombination av rätt storlek och insättning, plugkvalitet och patientutbildning ( Se sidofältet).

Bättre syn

Den positiva effekten av punktal ocklusion på synskärpan i denna studie är mycket spännande, även om det inte är en total överraskning. Tårfilmen är den första brytningsytan i ögat, så det är självklart att det skulle påverka skärpan.Vi vet också att fluktuerande syn är ett vanligt symptom på torra ögon och att torra ögon är en viktig källa till patient missnöje med refraktiva kirurgiska resultat.8

Faktum är att det finns en växande mängd bevis i litteraturen för brytningskirurgi att behandling av torra ögon (med pluggar eller på annat sätt) har fördelar när det gäller visuella resultat och patientnöjdhet. Till exempel rapporterade forskare vid New York Eye & Ear Infirmary nyligen att patienter som överväger brytningsoperation för mycket låga brytningsfel kunde uppnå tillräcklig visuell förbättring med enbart pluggar.9 I denna studie 18 av 21 ögon hade en förbättring av synskärpan på en till tre rader en månad efter införande av punktplugg. Endast en patient genomgick brytningskirurgi.

En annan grupp rapporterade att torra ögon ökade risken för regression efter refraktiv kirurgi.10 Den regressionen kan bara ha varit torra ögon-relaterad minskad skärpa. Punktal ocklusion har också visat sig minska signifikant avvikelser av högre ordning i ögon efter LASIK.11

Vid behandling av torra ögon tenderar vi att mäta förbättringar i tårbrytningstid (TBUT), hornhinnans färgning eller OSDI-poäng. Men ur patientens perspektiv är en förbättring av synen det mest tillfredsställande resultatet.

Fördelar med punctal ocklusion

Som en del av vårt armamentarium för hantering av torra ögon har punctal plugs ett antal fördelar. De täcks vanligtvis av försäkringar, så att den ekonomiska bördan för patienten är låg, ändå kompenseras läkaren ganska för deras insättning. Pluggarna är inte beroende av patientens vidhäftning eller skicklighet för effektivitet och minskar faktiskt bördan för efterlevnad på patienter genom att minska behovet av konstgjorda smörjmedel .4,5,12

Punktal ocklusion är reversibel och med de flesta typer av pluggar är säkerhetsprofilen mycket hög, med epiphora, konjunktivalirritation och extrudering de enda komplikationerna.

Det finns inget enda, bästa ”recept” för behandling av torrögonpatienten. Som kliniker är vi bör göra vårt bästa för att fastställa störningens underliggande etiologi och behandla därefter, anpassa torrögdbehandling till patientens behov och personlighet, hans ekonomiska situation och den kliniska presentationen. Visst finns det fortfarande en viktig roll för punktlig ocklusion i ett sådant paradigm.

Dr. McCabe är en klinisk instruktör vid Vanderbilt University och i privat praktik i Murfreesboro, Tenn. Hans studie i punktal ocklusion stöddes av ett bidrag från Odyssey Medical. Kontakta honom på (615) 904-9024 eller [email protected].

1. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R. Histopatologisk studie av mänsklig tårkörtel. Statistisk analys med särskild hänvisning till åldrande. Oftalmologi 1995; 102: 678-86.

2. 2007 Rapport från International Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocular Surface 2007; 5 (2).

3. Broadway DC, Grierson I, O ”Brien C, Hitchings RA. Biverkningar av topisk antiglaukommedicinering: 1. Konjunktivalcellprofilen. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1437-45.

4. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, et al. Den kliniska effekten av silikonpunktspluggbehandling. Cornea 2002; 21: 135-9.

5. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Effekt och toleransresultat efter punktal ocklusion med silikonproppar i torra ögonsyndrom. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6.

6. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Långvariga retentionshastigheter och komplikationer av silikonpunktskruvar i torra ögon. Am J Ophthalmol 2007; 144: 441-4.

8. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Hänvisningar till Wills Eye Institute Cornea Service efter laser in situ keratomileusis: Orsaker till patienttillfredsställelse. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 32-9.

9. Khalil MB, Latkan y RA, högtalare MG, Yu G. Effekt av punkterade pluggar hos patienter med låga brytningsfel med tanke på brytningskirurgi. J Refract Surg 2007; 23 (5): 467-71.

10. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Kronisk torr ögon och regression efter laser in situ keratomileusis för myopi. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 675-84.

11. Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. Effekten av punktal ocklusion på vågfrontavvikelser hos patienter med torra ögon efter laser in situ keratomileusis. Am J Oftalmol 2004; 137: 52-61.

12. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG.Jämförelse av topisk cyklosporin, punktal ocklusion och en kombination för behandling av torra ögon. Cornea 2007; 26: 805-9.