Farmakologisk behandling av MD med ADHD

Även om allvaret av kombinationen av MD och ADHD erkänts av många läkare i många år har det inte förekommit något stort fokus på systematiska, randomiserade, kliniska läkemedelsförsök för behandling. Inga studier har jämfört stimulerande respons i ADHD- och ADHD / MD-undergrupper, och det har inte heller gjorts några studier av differentierat svar mellan dessa grupper på psykoterapi. Det antas allmänt att antidepressiva medel kan ha en särskild roll vid behandling av ADHD / MD-undergrupp, med tanke på förmågan hos dessa läkemedel att behandla symtomen på både ADHD och MD.23 Desipramin befanns dock behandla ADHD ensamt och ADHD med depression lika. ja, åtminstone när det gäller ADHD-symtom.24 Det har visat sig att fluoxetin och tricykliska antidepressiva medel kan kombineras säkert med stimulanter. Inga ovanliga biverkningar observerades i någon av dessa studier.25,26

Kanadensiska ADHD-riktlinjer27 rekommenderar att både psykostimulerande medel och atomoxetin är förstklassiga läkemedel och föreslår att långverkande läkemedel om möjligt bör föredras till kortverkande mediciner. Nya studier visade att behandlingsresultat, remissionsnivåer och patient-, familj- och lärarpreferenser visar att långverkande läkemedel är överlägsna kortverkande läkemedel.27

Även om den frekventa comorbiditeten mellan MD och ADHD har identifierad under många år, den evidensbaserade, systematiska forskningen om effektiviteten och säkerheten vid användning av enstaka eller flera mediciner i denna högriskpatientgrupp släpar efter. I en av de små kliniska studierna med provstorlek kombinerades 28 fluoxetin och metylfenidat för behandling av ADHD och comorbid depressiv sjukdom, och effektiviteten och säkerheten för denna kombination rapporterades. Patienterna tog 17 till 60 mg metylfenidat dagligen och hade åtminstone delvis svar på det. Patienterna placerades på fluoxetin i doser från 2,5 till 20 mg / dag, där 60 procent av patienterna fick den maximala dosen. Betydande förbättringar i uppmärksamhet, uppförande, humör och skolarbete observerades utan vanliga biverkningar. Provstorleken var liten och man hoppas att detta kommer att replikeras i en större studie.

I juni 1998 hölls en konsensuskonferens i Dallas, Texas. Amerikanska experter på humörsjukdomar hos barn och ungdomar presenterade granskningar av ny forskning om barndomsdepression och deltog i utvecklingen av konsensusalgoritmerna.29 Barnens läkemedelsalgoritmgrupp rapporterade om konsensus om läkemedelsbehandling av depression i barndomen med andra specifika comorbida sjukdomar Konsensus nåddes för följande allmänna principer:

1. Det erkänns att läkare presenterar under hela livslängden och i många fall är återkommande.

2. Psykoundervisning är en viktig del av läkemedelsbehandlingen.

3. Föräldrar och barn bör informeras om icke-medicinsk behandling alternativ.

4. Beslutet om att prova medicin kontra psykoterapi överlämnas till klinikerns bedömning med patientens och familjens inblandning i beslutsprocessen.

5. Barnspecifika bedömningar och resultatmått är viktiga.

6. Behandlingsbeslut är baserade på vetenskap och expertklinisk konsensus, inte kostnad.

Panelen betonade att diagnoskriterierna i huvudsak är desamma som för vuxen läkare med undantag för inkludering av irriterat humör, men diagnosprocessen är annorlunda och kräver syntetisering av information från både föräldrar och barn separat. Det föreslogs att när MD identifieras vara tillräckligt svår och beslutet att använda antidepressiva läkemedel inleds en monoterapi med SSRI. Det noterades att ospecifika terapier (stödjande, psykodynamisk, familjeterapi, etc.) ofta är nödvändiga förutom medicinering som en del av en individuell behandlingsplan.

Från gruppen SSRI rekommenderades fluoxetin som en första linjens behandling på grund av säkerhets- och effektdata och godkännande av FDA.30 I öppna prövningar verkade sertralin vara effektivt vid behandling av ungdomar med patienter med depression.31 En fluoxetin-öppen studie var positiv för fluoxetin.32 De positiva effekterna av fluoxetin vid behandling av depression hos barn och ungdomar verkade vara mer imponerande än TCA och andra nontricykliska antidepressiva medel (t.ex. bupropion, nefazadon, venlafaxin och mirtazepin) på grund av bristande stöd för randomiserade, kontrollerade studier av dessa läkemedel mot placebo som visar effekt och effektivitet vid depression hos barn och ungdomar, även om det finns data för vuxna.29,33

I en annan klinisk studie jämfördes paroxetin med im ipramin hos ungdomar med MD och visade sig vara effektivt och säkert.31 Det noterades att inga noradrenerga antidepressiva medel eller TCA som metaboliserats till huvudsakligen noradrenerg metabolit (imipramin) har visat sig vara effektiva hos barn och ungdomar vid behandling av MD.34 Dessutom har TCA en relativt mindre gynnsam biverkningsprofil, högre patient attrationshastighet i den akuta fasen jämfört med SSRI och hög risk för toxicitet, inklusive dödlighet vid överdosering.

Texas Children ’s Medication Algorithm Group rekommenderade en andra studie med SSRI om det deprimerade barnet eller tonåringen gjorde svarade inte bra på den första SSRI-studien. Enighet nåddes av Texas-gruppen att överväga att förstärka antidepressiva medel med litium, sköldkörtel, lågdos bupropion och stimulantia.29 För patienter som inte visade tillräcklig återhämtning med SSRI var det föreslog att testa TCA, venlafaxin, nefazodon, bupropion eller mirtazepin, även om systematiska placebokontrollerade studier med stora prover fortfarande inte är tillgängliga för dessa läkemedel s.

För patienterna med MD och ADHD rekommenderade Texas-gruppen en tillräcklig behandling med psykostimulerande medel i minst två veckor och SSRI-tillägg om depressiva symtom inte förbättrades tillräckligt. För vissa självmordspatienter med allvarlig depression kan slutenvård och / eller bostadsbehandling övervägas när självmordsrisken är hög, och det kanske inte är klokt att bara börja med psykostimulerande medel och vänta på en antidepressiv effekt. En omedelbar start med en SSRI med väl beprövad effektivitet (t.ex. fluoxetin) som också kan kombineras med psykostimulerande medel kan övervägas när risken för självmord och / eller allvarligt självskadande beteende visar sig vara hög. Många strategier och taktik rekommenderas för att maximera behandlingseffektiviteten i komplicerade fall av MD som inte svarar bra på behandlingen.35

I närvaro av både ADHD och MD hos patienter som inte använder något läkemedel, forskare med lång erfarenhet av att arbeta med ADHD, humörsjukdomar och multipla comorbiditeter hos barn och ungdomar36 presenterade ganska användbara anvisningar för behandlingsåtgärder. När depressiva symtom visar sig vara mer dominerande och står för 50 procent eller mer av den globala kliniska svårighetsgraden med markant aptitlöshet, viktminskning, svår sömnlöshet, ett välplanerat självmordsförsök och / eller stark självmordsintention och en tidigare historia av icke-svar eller signifikanta biverkningar på stimulantia, började med ett antidepressivt medel rekommenderades. Samma författare rekommenderade att starta behandlingen med psykostimulerande medel när ADHD-symtom är mer framträdande och står för 50 procent eller mer av den globala kliniska svårighetsgraden, med minimala neurovegetativa tecken på depression, självmordstankar men ingen avsikt eller plan, och när ADHD-historien föregår MD med mer än ett år. Det rekommenderades starkt att man aldrig skulle använda en kombination av ett stimulerande medel och ett antidepressivt medel som förstahandsbehandling, eftersom ”man kan aldrig säga säkert när depressiva symtom är sekundära till frustration över ADHD-symtomen”, i vilket fall det är möjligt att depressionen kommer att återhämta sig som svar på framgångsrik behandling av ADHD. ” Det föreslogs att när humörstörningen helt återstår efter enbart psykostimulerande behandling, kan man till och med ifrågasätta giltigheten av MD-diagnosen hos den patienten. Författarna betonade också att MD inte bör ses som en kontraindikation för stimulerande behandling. att när det första läkemedlet har titrerats till lämpliga nivåer, bör läkaren noggrant undersöka svarsfrekvensen för det första läkemedlet. Förbättrade antidepressiva ADHD-symtom förutom att förbättra humöret? Påverkade stimulanten även humörsymptomen ADHD-symtom? Texasgruppen föreslog ett kliniskt meningsfullt beslutsträd vid behandling av barn och ungdomar med ADHD och MD. De föreslog att patienten skulle få stimulerande läkemedel om ADHD och depressiva symtom förbättrades. Om ADHD och / eller depressiva symtom förvärras, stimuleras bör avbrytas.

För patienter som visar förbättring av ADHD-symtom men ingen förändring av depressiva symtom , föreslås tillsats av ett antidepressivt medel. Patienter som startades med antidepressiva medel bör fortsätta med antidepressiva om både depressiva och ADHD-symtom förbättras. När depressiva symtom inte förbättras rekommenderas byte till en annan klass av antidepressiva medel. När depressiva symtom förbättras med antidepressiva medel men ADHD-symtom förblir allvarliga rekommenderas att man lägger till psykostimulerande medel. Hos barn med allvarlig depression rekommenderar Texas-gruppen användning av bupropion på grund av dess effektivitet som ett antidepressivt medel med positiva effekter för att kontrollera ADHD. De föreslår också att läkaren ska testa minst två olika SSRI om en patient inte svarar på bupropion efter fyra veckors adekvat dos.Dessa riktlinjer citeras ofta i många publikationer och kan stödjas som tillförlitliga riktlinjer tills ytterligare evidensbaserad information blir tillgänglig genom mer omfattande forskning inom behandlingen av ADHD / MD.

En ny klinisk studie37 utvärderade tolerabiliteten och säkerhet av atomoxetin i kombination med fluoxetin samt värdet av atomoxetin som monoterapi för ADHD i närvaro av depression eller ångest. Patienterna randomiserades till behandling med fluoxetin (n = 127) eller placebo (n = 46) under dubbelblinda förhållanden i åtta veckor, samtidigt som atomoxetin användes de senaste fem veckorna. Vid slutpunkten märktes minskningar av ADHD, depressiva och ångestsymtom för båda behandlingsgrupperna. Vissa skillnader mellan behandlingsgrupper för depressiva symtom var signifikanta, men skillnaderna var små och sannolikt av begränsad klinisk betydelse. Kombinationsgruppen hade större blodtrycks- och pulsökningar än monoterapigruppen. Det drogs slutsatsen att atomoxetin monoterapi verkar vara effektivt för behandling av ADHD hos barn med ADHD och comorbida symtom på depression eller ångest. Ångest och depressiva symtom förbättrades också, men författarna varnade för att frånvaron av en placebo-endast arm inte tillät dem att dra slutsatsen att dessa specifikt var resultatet av behandling med atomoxetin. De rapporterade också att kombinerad atomoxetin- / fluoxetinbehandling tolererades väl.

Under de senaste fem åren observerade klinikerna som kämpade med barn och ungdomar med MD och multipla comorbiditeter utvecklingen av kliniska riktlinjer från nationella professionella organisationer. I avsaknad av tydliga forskningsbevis gav utvecklingen av ett samförstånd baserat på klinisk erfarenhet användbara riktlinjer för klinikerna i frontlinjen. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry publicerade sin Practice Parameter för användning av stimulerande läkemedel vid behandling av barn, ungdomar och vuxna och föreslog att MD skulle behandlas med antidepressiva medel med eller utan psykostimulerande medel för patienter med MD och comorbid ADHD. 38

Kanadensiska riktlinjer för ADHD erkände den frekventa comorbiditeten hos MD och ADHD och kom med rekommendationer först för att bestämma svårighetsgraden av störningarna och sedan för att behandla den mest funktionshindrande sjukdomen först. Riktlinjerna erkände också förekomsten av milda antidepressiva effekter av psykostimulerande medel.27 Riktlinjerna noterade också att vissa patienter kan utveckla dysforiska symtom medan de använder psykostimulerande medel och föreslog att dessa patienter skulle bytas till icke-stimulerande läkemedel om dosjustering inte förbättrar depressiva känslor.

Självmordsbeteende har rapporterats hos barn och ungdomar som ordinerats antidepressiva medel, både i fallrapporter och i kliniska prövningar. En svårighet att tolka självmordsbeteende i depressionstudier är att självmordsförsök och självmordstankar är vanliga symptom på depression. Om ett självmordsförsök görs under behandlingen är det svårt att identifiera orsaken eller orsakerna till händelsen. Det kan vara brist på förbättring eller försämring av depressiva symtom, ökad aktivering (ökad energi antingen från förbättring av humörstörningen eller på grund av medicinen), eller det kan vara direkt kopplat till medicinen. Användningen av en placebokontrollgrupp hjälper till att svara på några men inte alla dessa frågor.

För alla indikationer ökade den relativa risken för självmordsrelaterade händelser signifikant bland patienter som fick medicin. Detsamma gällde i studierna av terapi för allvarlig depressiv sjukdom. Den genomsnittliga risken för sådana händelser hos patienter som fick antidepressiva medel var fyra procent, dubbelt så stor som hos patienter som fick placebo (2%). På grund av den relativa sällsyntheten av dessa händelser (97 bland mer än 4200 barn och ungdomar som inkluderades i försöken) var skillnaden endast signifikant när data från alla försöken slogs samman. Förutom venlafaxin var enskilda mediciner inte statistiskt mer benägna än andra läkemedel för att leda till självmordsbeteende. Även om det fanns en ökad risk för självmordsbeteende i samband med antidepressiva medel, inkluderade denna risk självmordsförsök, förberedande handlingar och självmordstankar. Självmordstankar stod för majoriteten av händelserna, och det fanns inga färdiga självmord bland de 4400 ungdomar som ingick i försöken. Det finns starkt stöd för att fortsätta att behandla barn och ungdomar med MD och ADHD med dessa läkemedel, om och när det indikeras medan man noggrant övervakar dessa patienter för utveckling av självmordstankar och självmordsbeteende. FDA rekommenderade veckovis uppföljning under dosjusteringsfasen.