DISKUSSION

Underernäring är en förändring i kroppssammansättningen där brister i makronäringsämnen leder till en reducerad kroppscellsmassa, organdysfunktioner och ett onormalt serumkemivärde. Näringsstöd spelar en viktig roll för att förebygga och behandla näringsbrister hos lämpligt utvalda, utsatta, kritiskt sjuka patienter.8,9

Användningen av serumproteinnivåerna för näringsbedömning är väl etablerad. Förhållandet mellan serumalbuminkoncentration ≤ 3,5 g / dl och en ökad sjuklighet och mortalitet hos medicinska och kirurgiska patienter är väl dokumenterad.10,11 Det har dock föreslagits att en biokemisk bedömning är en mindre tillförlitlig markör för näringsstatus. Albuminkoncentrationerna svarar långsamt på proteinbegränsningar och är mer en reflektion av patientens sjukdom än näringsintaget. Prealbumin är känsligare med kort halveringstid, men det kan vara förhöjt under kronisk inflammation och minskas med en ström jonbrist. Det är känt att prealbumin reagerar på näringsintaget men också påverkas av sjukdomsprocessen.1

Prealbumin reagerar snabbt på underutnämningen och stiger snabbt med tillräckligt proteinintag. som får optimalt näringsstöd, kan prealbuminnivån öka 4 mg / dl per vecka.12

Flera studier har rapporterat att patienter med låga prealbuminnivåer har en kortare vistelse på sjukhusvistelse och färre komplikationer, lägre sjuklighet och riskdödlighet, om de ges antingen intravenös eller oral hyperalimering.5,13,14 Denna studie kunde emellertid inte hitta någon signifikant skillnad i mängden näringsstöd och prognosen för dessa patienter med en förhöjd serumprealbuminnivå jämfört med patienter med en minskad serumprealbuminnivå. Detta innebär att en förändring i serumprealbuminnivån inte reagerade känsligt på näringsstöd och var en god prognostisk indikator hos kritiskt sjuka patienter.

Anledningen till att prealbuminet inte svarar känsligt på näringsstöd kan förklaras som följer. Ibland speglar en förändring av prealbumin inte patienternas näringsintervention. Samtidigt kan en utvärdering av prealbuminnivåer i många, om inte de flesta fall, representera många andra faktorer som kan leda till minskade nivåer. I själva verket är undernäring i sig en ganska ovanlig orsak till en minskad prealbuminnivå, särskilt i utvecklade länder. Troligtvis den vanligaste orsaken till den låga nivån är det akuta fassvaret, oavsett om det beror på akut eller kronisk inflammation eller vävnadsnekros som observerats hos patienter med trauma och malignitet. Inflammatoriska cytokiner minskar nivån av prealbuminsyntes i levern. Hemodilution och extravaskulär rymdutvidgning på grund av inflammation eller andra orsaker spelar också en framträdande roll.15 Som en följd av dessa fakta bör prealbumin inte användas för att övervaka adekvat näring under den akuta stressfasen. Men det betyder inte att informationen från preealbuminnivån inte är värdefull.

Det finns flera anledningar till att näringsstöd inte bidrog till patientens resultat.

Först, som visas i tabell 3 var näringsstatusen för de flesta inskrivna patienterna inte dålig.

Patienter som erhöll önskad effekt från näringsstöd är sannolikt de med undernäring vid baslinjen eller de med en långvarig svältperiod. välnärda personer med en kort period (< 1 vecka) noll per os-status är det mycket svårt att visa en förbättring av resultatet med näringsstöd. För det andra patienter som fick TPN hade en högre dödlighet än väntat i denna studie. Dödligheten hos denna institution vid APACHE-poäng 16 till 18 var 10% i en annan studie. I denna studie hade patienterna liknande APACHE II-poäng vid ICU-intag men deras dödlighet var cirka 45%.

En av de möjliga förklaringarna är att APACHE II-poängsystemet inte omfattar tarmfunktionen. Det faktum att patienter som fick TPN hade tarmsvikt kan ha underskattats. Det skulle dock vara svårt att återspegla effekten av näringsstöd hos kritiskt sjuka patienter med en dödlighet som närmar sig 45%. För det tredje rapporterades att om adekvat näringsstöd försenades skulle patienternas resultat försämras. Data, som jämförde dem som startade adekvat näringsstöd på mindre än 5 dagar med de som började efter 5 dagar visade att dödligheten och komplikationen var markant ökade i den försenade näringsstödgruppen.16 I våra fall påbörjades adekvat näringsstöd vid den 5: e ICU-dagen. Det minskade antagligen effekten av näringsstödet hos kritiskt sjuka patienter.För det fjärde skulle prealbuminnivån mätas seriellt som en indikator på näringsintervention. Mittman et al. rapporterade att för varje 1 mg / dl-ökning av serumprealbuminnivån vid inskrivning, var det en 9% minskning av den relativa risken för död hos patienter med hemodialys.17 Denna studie undersökte sambandet mellan patientens resultat och den initiala förändringen i prealbuminnivån vid inträdesperioden för näringsstöd. Om följande näringsintag inte uppfyllde förändringen i patientens behov, kan dödligheten ha blivit högre. Dessutom var ungefär hälften av patienterna i grupp 1, vars andra prealbuminnivå fortfarande var inom det normala intervallet (≤ 160 mg / l). De visade emellertid en ökande trend i prealbuminnivån, men de nådde troligen inte det normala intervallet. Därför är det svårt att betrakta vår jämförelse om resultatet av de två grupperna som ett jämförande resultat som återspeglar effekten av näringsstöd.

Det rapporterades att införandet av prealbumin i en inspelningspanel identifierade 44% av patienter med näringsrisk, som skulle ha missats om de utvärderades av serumalbuminnivån ensam.18 Vissa författare har rekommenderat att övervaka nivåerna av prealbumin och C-reaktivt protein (CRP) för att övervaka skärpan av det inflammatoriska svaret. När CRP-nivån är på sin höjd kommer sannolikt nivån på prealbumin att vara på sin nivå. Nedgången i CRP-nivån bör börja om näringsstödet är tillräckligt.19

Denna studie visade att vid den första perioden av intensivvårdsavdelningen svarade serumprealbuminnivån inte känsligt på näringsstöd känsligt ökningen i prealbuminnivån indikerade inte en bättre prognos hos kritiskt sjuka patienter. Mer studier om sambandet mellan de långsiktiga resultaten och den seriella förändringen av prealbuminnivån med patientens resultat.