KLINISK KURS

Den 12 april 1953 var Robert Anthony Eden, Storbritanniens utrikesminister, planerad till en kolecystektomi på grund av tidigare episoder av gulsot, buksmärta och närvaron av gallsten. Fram till denna dag hade han haft en spektakulär politisk karriär och ett lyckligt liv. Han föddes av landstammar och överlevde skyttegraven under första världskriget, ett krig där 2 av 3 bröder dödades, liksom en tredjedel av hans klass i Eton.1 Under tiden före andra världskriget hade han kommit framåt politiska oljepolen2 för att bli den yngsta utrikesministern någonsin. År 1939 avgick han plötsligt sin post i protest mot Chamberlains politik för att tillfredsställa Hitler och hans lands brist på upprustning för att möta den växande utmaningen.3 Allt detta uppnåddes genom obevekligt hårt arbete och hängivenhet för sitt land. Hans framtid 1953 verkade säker, inklusive ett troligt utnämning till premiärminister för att efterträda Churchill och en säker plats i brittisk historia.

Den dagen 1953 var hans lycka att förändras. Den officiella operativa rapporten om kolecystektomi noterade inte något fel med proceduren, men postoperativt utvecklade han en extern gallfistel och han blev gulsot med ett serumbilirubin på 15 mg / dL. Den 29 april undersöktes han igen. En stor subhepatisk gallsamling dränerades och ett instrument passerade fritt längs den distala kanalen in i tolvfingertarmen. Ingen sten påträffades. Den proximala kanalen identifierades inte. Ett T-rör infördes i den distala kanalen och operationen avslutades. Efter den andra operationen tömde inte T-röret gallan. En kateter återinsattes längs T-röret, och den tappade gallan i bara flera dagar. Hans gulsot gav upp, men han förblev feberlig. En kateter infördes på nytt i detta dräneringskanal och ett sinogram erhölls den 16 maj. Detta visade en sannolik koppling med leverkanalerna och inget färgämne i tolvfingertarmen (fig. 1).

FIGUR 1. Fistulogram som föreslår partiell fyllning av leverkanaler men inte av den distala gallgången eller tolvfingertarmen.

Det hände så att Dr. Richard Cattell från Lahey Clinic var i London i maj 1953 och talade vid ett möte vid Royal College of Surgeons. Cattells rykte som en stor teknisk kirurg, särskilt i gallvägarna, erkändes över hela världen. Sir Horace Evans, Edens läkare, kallade in Dr. Cattell, som träffade Eden och berättade för honom att han behövde en ny operation för att reparera skadan. Cattell föredrog att göra proceduren i sin egen omgivning, men det fanns press för att verka i London. Ett möte med Churchill ordnades på Downing Street 10, då Churchill aggressivt argumenterade för en operation i London. Han uppgav att kung George VI hade opererats på köksbordet vid Buckingham Palace. Efter att Cattell påpekat att Edens operation var enorm, och att han behövde sin egen operativa och postoperativa miljö för att uppnå bästa resultat, gav Churchill upp och med stöd från majoriteten av Edens läkare och kirurger, kom man överens om att Eden åkte till Boston för den kirurgi som krävs (Cattell RB, personlig kommunikation) .4,5

Det var några som invände. En minoritetsuppfattning uttalade, 6 ”Jag tror att jag är en av få personer som känner till fakta där. Anthony Eden blåste ligaturen i sin cystiska kanal och hade en stor galluppsamling, som måste evakueras, men hans gemensamma kanal var inte skadad alls. När han åkte till Amerika hade hans gallfistel torkat upp, han var inte gulsot och han var helt frisk.

Den tredje operationen utfördes av Cattell den 10 juni 1953 vid New England Baptist. Sjukhus, Boston, MA. En gummidränering avlägsnades från det subhepatiska utrymmet. En fistel med gall- och tolvfingertarmen togs ner och duodenalöppningen stängdes. Det är inte ovanligt att spontana gallvägar-duodenala fistlar bildas i dessa fall och ger falska förhoppningar levern var något förstorad, båda loberna, med trubbiga kanter. Ett mycket kort segment av vanlig leverkanal var närvarande, och både höger och vänster kanal undersöktes och hindrades inte. En del av septumet mellan kanalerna klämdes fast och snittades för att öka diametern på th efterföljande anastomos. En end-to-side hepaticojejunostomy utfördes med hjälp av ett 16-Fr gummi Y-rör som en stent. En enteroenterostomi mellan de två jejonala öglorna slutförde proceduren. Återhämtningen efter denna operation var händelsefri.

Han var då väl fram till 1954, då han upplevde feber och frossa vid ett tillfälle och 1955 vid tre tillfällen. Ingen var svår eller långvarig. I oktober 1956 hade han en hög feber till 106 ° F, vilket krävde sjukhusvistelse över natten. Det fanns inga ytterligare episoder förrän i december samma år då flera feber var milda. På grund av ihållande episoder återlämnades han till New England Baptist Hospital den 7 april 1957.Alla rutinmässiga blodprov och leverfunktionsstudier var normala, förutom att bromsulfalinretentionen var 15%. Ett bariumkolangiogram (som inte är tillgängligt) visade en patent hepatiskjejejunostomi med bariumåterflöde i gallträdet och efterföljande fri dränering. Inget Y-rör sågs, men eftersom det inte var radio ogenomskinligt kunde det fortfarande vara på plats och blockeras, vilket kräver borttagning. En annan operation på gallvägarna utfördes den 13 april 1957 av Dr. Cattell. Båda leverloberna var av normal storlek. Gallaanastomosen hade en innerdiameter på 7 mm när den undersöktes genom ett snitt i jejunum. Hans vänstra leverkanal accepterade nummer 6 Bâkes dilatator. Det fanns ett markant stenotiskt område i den högra leverkanalen ovanför bifurkationen och medgav endast en 2 mm sond. Y-röret var inte närvarande. Flödet av galla var tungt från denna kanal efter utvidgning, och det fanns en måttlig mängd vitt slemformigt material blandat med gallan. Kanalen utvidgades med en ”halvpunkts” -klämma, eftersom den inte kunde acceptera en Bâkes-dilatator. Efter utvidgningen stängdes öppningen i jejunum och en biopsi av höger lob i levern togs. Den postoperativa återhämtningen var händelsefri. Leverbiopsin rapporterades som ”inget bevis för kolangit eller gallstas.”

Efter operationen 1957 var han fri från symtom som tyder på gallvägsproblem i tre år. Men började 1960 och fortsatte fram till 1967 utsattes han för feberattacker som inträffade sällan, bara en med mycket höga temperaturer. Från 1967 till 1969 var han fri från attacker, men de återkom 1969 med ökande frekvens och svårighetsgrad. Under denna tid var hans leverfunktionstester, fullständiga blodräkningar och kompletterande studier normala med undantag för en övre mag-tarmserie 1965, som visade en sannolikt förstorad vänster leverlob (fig. 2), ett bariumkolangiogram 1969, vilket visade en möjlig obstruktion av det främre segmentet av höger leverlob (fig. 3) och en alkalisk fosfatas-serumanalys, vilken höjdes något 1969.

FIGUR 2. Barium övre gastrointestinala serien erhållen 1965, vilket antyder en förstorad vänster lob i levern och en mindre höger lob.

FIGUR 3. Bariumkolangiogram från 1969 utan visualisering av de högra främre segmentkanalerna. Omtryckt med tillstånd från Surg Gynecol Obstet (nu J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Feberna fortsatte och han undersöktes på nytt i mars 5, 1970 av författaren. Resultaten vid operationen var en liten höger leverlob och förstorad vänster lob. Biliärträdet undersöktes genom en liten öppning i jejunum. Det fanns en normal vänster kanal som accepterade en # 5 Bâkes dilatator. Det var svårt att demonstrera rätt kanal och när den hittades utvidgades den med svårighet upp till en # 6 Bâkes dilatator. Hepatogram erhölls sedan, vilket visade läckage av färgämne i leverlobuler i höger lob och en cystisk hålighet i det främre segmentet. (Fig. 4) En 12-Fr gummikateter placerades transhepatiskt för att lämna huden och ligga i rätt kanal, hepaticojejunostomi och jejunum. Den postoperativa återhämtningen var i huvudsak okomplicerad.

FIGUR 4. Intraoperativ retrograd höger främre segment kanalstudie som visar läckage av färgämne i leverkulor och ett hålrum i leversubstansen. Omtryckt med tillstånd från Surg Gynecol Obstet (nu J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Åren efter 1970-operationen, var bra, utan signifikanta biliärsymtom fram till 1975. Vid den tiden hade han milda och sällsynta feber. Hans leverfunktionstest var normala och ett bariumkolangiogram visade flödet av kontrasten i båda kanalsystemen. En diagnos av prostatacancer ställdes genom nålbiopsi och behandling påbörjades.

Han var på sjukhus 1976 för frekventa feber till 99 ° F och 100 ° F. Hans alkaliska fosfatas var markant förhöjt, troligen på grund av utbredd benmetastas. Hans andra leverfunktionstester var normala. Han dog 1977 med metastaserande karcinom i prostata mot ben och mediastinumnoder.