Primärt centralt nervsystem (CNS) lymfom är en sällsynt CNS-neoplasma. Dess högsta incidens är hos äldre och nedsatt immunförsvar. De första stegen för att fastställa en diagnos innefattar CNS-avbildning. Kännedom om den kliniska presentationen är viktig för att begränsa risken för icke-diagnostisk biopsi. Förutom att bekräfta diagnosen är det klokt att utvärdera för extra CNS-sjukdom. Det finns viktiga skillnader i presentationen och utvärderingen av immunkompetenta patienter och hos patienter med nedsatt immunförsvar; vi kommer att avgränsa dessa i denna översyn. Lämpliga initiala kliniska utvärderingar underlättar optimal terapeutisk hantering för patienter med primärt CNS-lymfom. Detta är särskilt viktigt eftersom primärt CNS-lymfom är en potentiellt härdbar sjukdom, trots den höga sannolikheten för återfall.

Inledning

Primärt centralt nervsystem (CNS) lymfom är ett sällsynt och aggressivt CNS-neoplasma med hög sjuklighet och ofta dödligt utfall. Men många patienter kan botas. Diagnostiska fallgropar i denna ovanliga tumör kan leda till en missad eller försenad diagnos, vilket orsakar dålig hantering och förseningar i behandlingen. När terapihanteringen väl inletts centrerar den sig på systemiskt levererad kemoterapi. Behandlingen kommer att diskuteras i del 2 av denna översyn. Här, i del 1, kommer vi att ge en översikt över epidemiologin för primärt CNS-lymfom, följt av en diskussion om diagnostisk och iscensättning utvärdering. Vi kommer också att granska de nuvarande prognosticeringssystemen för primärt CNS-lymfom.

Epidemiologi

Primärt CNS-lymfom är en sällsynt malignitet, som endast omfattar 2% av primära CNS-tumörer i USA. Bland extranodala lymfom involverar endast 5% till 8% CNS exklusivt. Den årliga förekomsten av primärt CNS-lymfom i USA är cirka 1 400 fall; detta ökar stadigt när befolkningen åldras. Förekomsten hos män är något men signifikant högre än hos kvinnor. En liknande högre förekomst ses hos kaukasier jämfört med afroamerikaner. Förekomsten hos latinamerikaner verkar likna den hos icke-latinamerikaner. I den pediatriska populationen är primärt CNS-lymfom extremt sällsynt. De grupper som bedöms ha högsta risk för primärt CNS-lymfom är äldre och de som är immunsupprimerade som ett resultat av HIV-infektion eller användning av immunsuppressiva läkemedel för allogena transplantationer eller andra indikationer, såsom autoimmuna sjukdomar.

Hos icke-HIV-infekterade patienter är medianåldern vid diagnos 60 år. Åldern vid diagnos av primärt CNS-lymfom hos HIV-positiva patienter är yngre än hos dem som är HIV-negativa (medianålder, cirka 40 år). I den HIV-positiva befolkningen manifesterar sig primärt CNS-lymfom oftast i ett avancerat stadium av AIDS i samband med mycket låga CD4 + -tal – vanligtvis < 100 celler / µL. Median CD4 + -antalet hos HIV-positiva patienter med primärt CNS-lymfom är 14 celler / µL. Även om det hade funnits en trend med ökande incidens i den HIV-positiva befolkningen har incidensen i denna patientpopulation sedan 1990-talet minskat, vilket strider mot den trend som observerats i den HIV-negativa befolkningen. Förmodligen är den minskade förekomsten i den HIV-positiva befolkningen delvis relaterad till förbättrad kontroll av sjukdom hos infekterade individer som ett resultat av högaktiv antiretroviral terapi som minskar virusbelastningen och återställer CD4 + -antalet.

Eftersom patienter med primär CNS-lymfom kategoriseras ofta helt enkelt som antingen HIV-negativt eller HIV-positivt, den epidemiologiska profilen för HIV-negativa patienter som är iatrogeniskt immunsupprimerade är mindre tydlig. Posttransplantationspopulationen kan vara den bäst studerade. Mer än 20% av posttransplantat lymfom involverar CNS. Dessa klassificeras som en distinkt enhet-posttransplant lymfoproliferativa störningar – och kan följa en naturlig historia som liknar den för typiskt primärt CNS-lymfom eller kan följa en mer oförskämd kurs. Risken för utveckling av lymfoproliferativa störningar efter transplantation påverkas av typen av transplantation som utförs, Epstein-Barr-virus (EBV) -status hos mottagaren före transplantation och ytterligare faktorer. Majoriteten av patienter med nedsatt immunförsvar är EBV-positiva; att veta detta kan ibland hjälpa till att ställa en diagnos.

Diagnos

Att fastställa en diagnos av primärt CNS-lymfom kan ibland vara utmanande (tabell 1). Det är fördelaktigt att känna till sjukdomen och därmed kunna misstänka den som den potentiella bakomliggande orsaken till en klinisk presentation. Att ha en tillräcklig nivå av misstankar är särskilt viktigt för läkare i frontlinjen som utvärderar patienter på akutmottagningen eller på polikliniker.När intrakraniella masslesioner observeras vid avbildning är det ofta en impuls att initiera kortikosteroidbehandling för att minska hjärnödem. Emellertid är steroider lymfolytiska och kan avsevärt minska utbytet av ett diagnostiskt förfarande. Således skulle vi rekommendera att om CNS-lymfom ingår i differentialdiagnosen, bör man avvakta att initiera kortikosteroidbehandling tills vävnad för en diagnos har erhållits. Om det finns ett ökat intrakraniellt tryck som kräver behandling kan alternativa medel såsom mannitol eller hyperton saltlösning användas, eller det kirurgiska ingreppet kan utföras strax efter att steroider har initierats för att minimera risken för ett icke-diagnostiskt vävnadsprov.

Ett antal radiografiska särdrag tyder på primärt lymfom i hjärnan (figur 1). CNS-lymfom kan manifestera sig som en enda lesion eller som flera lesioner. Skadorna förbättras ofta enhetligt; emellertid, i samband med uttalad immunsuppression, såsom hos patienter med AIDS, kan förstärkningsmönstret vara mer heterogent, kan visa nekros eller till och med vara frånvarande. Området för förstärkning åtföljs av begränsad diffusion vid diffusionsvägd avbildning, med ett medföljande korrelat för uppenbara diffusionskoefficient-sekvenser, vilket beror på hög tumörcellularitet. Begränsad diffusion ses också i andra sjukdomsprocesser. Vid akuta slag följer begränsad diffusion typiskt ett kärlmönster; detta skiljer det från mönstret som ses i primärt CNS-lymfom, vilket inte är begränsat av vaskulära territorier. Begränsad diffusion kan också ses i abscesser; emellertid är detta typiskt begränsat till det nekrotiska centrumet och inkluderar inte den förstärkande kanten. Andra primära CNS-tumörer, såsom glioblastom, kan ha områden med begränsad diffusion, men dessa kommer sannolikt inte att involvera hela förstärkningsområdet och de kommer sannolikt att ha mer fläckiga utseende. Dessutom utvecklas vanligtvis primärt CNS-lymfom i den djupa vita substansen eller corpus callosum; detta står för den låga förekomsten av kramper i samband med dessa tumörer.

Även om det inte är nödvändigt för att fastställa diagnosen, kan en patients absoluta lymfocytantal, om det är lågt vid den första utvärderingen, väcka misstankar om primärt CNS-lymfom i inställning av immunsuppression, inklusive HIV-infektion. Det diagnostiska paradigmet för immunkomprometterade patienter med primärt CNS-lymfom liknar det för immunkompetenta patienter, med några viktiga skillnader. För det första kan lesionernas radiografiska utseende sakna den homogena förstärkning som ofta noteras hos immunkompetenta patienter, det är mer sannolikt att den är multifokal och kan ha områden med nekros. Dessutom kommer differentialdiagnosen att vara bredare och inkludera infektiösa orsaker som inte vanligt förekommer i den immunkompetenta populationen (infektiösa orsaker är också något mindre framträdande i differentiell diagnos hos patienter med icke-HIV-relaterad immunsuppression). Empirisk behandling av vanliga HIV-associerade infektioner, såsom toxoplasmos, kan påbörjas. Med behandlingen visar toxoplasmos ofta snabb röntgenförbättring under en period av veckor. Således, i den HIV-positiva populationen är fördröjning av biopsi rimlig i kliniskt lämpliga scenarier.

Staging

Målet med staging är att avgöra om ett lymfom är begränsat till CNS ( primärt CNS-lymfom) eller om det också finns någon annanstans i kroppen (systemiskt lymfom med CNS-involvering) (Tabell 2). Endast cirka 4% av patienterna med förmodat primärt CNS-lymfom visar sig ha ockult icke-CNS-involvering. Medan utbytet av iscenesättning är relativt lågt, är det viktigt eftersom det finns skillnader i terapeutisk hantering för dessa två distinkta undergrupper av patienter.

För att gå snabbt framåt med behandlingen, vissa delar av iscenesättningen kan initieras före diagnos av ett misstänkt CNS-lymfom. Förutom att utvärdera sjukdomens omfattning, helst genom fluorodeoxiglukos-positronemissionstomografi (PET) / CT (se nedan), samtidig utvärdering av prognostiska faktorer inklusive HIV-status, serumlaktatdehydrogenas (LDH) -nivå och cerebrospinalvätska (CSF) analys-utförs rutinmässigt. Det okulära systemet är en förlängning av CNS och det finns en relativt hög risk för samtidig okular (glaskropp) involvering av lymfom. Således utförs en oftalmologisk undersökning, inklusive en slitslampundersökning, hos patienter med nydiagnostiserat CNS-lymfom (Figur 2), även om de inte har några visuella symtom. Om okulär inblandning noteras måste oftalmologisk omvärdering vara en del av all efterföljande restaging.

Extra CNS-avbildning utförs oftast med PET eller PET / CT, som har visat sig vara känsligare än icke-metabolisk studier. I likhet med CNS är testiklarna en annan relativt immunförmånlig plats.