DISKUSSION

I denna uppsats har vi fokuserat på två vanliga beteendemässiga indikatorer – antalet livslånga sexpartners och antalet sexpartner under de senaste 12 månaderna – och jämförde svar från fyra studier i östra och södra Afrika. Data har lämnats från svar på frågor som ställts minst en gång inom fyra stora befolkningsbaserade kohortstudier som inrättades för att svara på frågor om HIV-förekomst, incidens och longitudinella förändringar i sexuellt beteende. Tidigare artiklar från dessa platser har beskrivit studierna och dokumenterat förändringar i sexuell beteende.6 7 17–19

Antalet rapporterade livstidspartners visade flera likheter mellan åldersgrupper på de fyra platserna. På alla webbplatser, i äldre åldrar (> 35 år), rapporterade män i genomsnitt cirka 10 livslånga sexpartners, vilket överensstämmer med resultaten från DHS-undersökningar i Uganda (10,6 livstidsseksuella partner för män i åldrarna 40–49 år 2004) och Zimbabwe (8,0 livslånga sexpartners för män i åldrarna 40–49 år 2005). 20 21 Kvinnor rapporterade ett mycket lägre genomsnitt på 2 eller 3 livstidspartners på alla webbplatser, vilket återigen är liknande de resultat som rapporterats av Wellings et al.3

Jämförelse av födelsekohorer i samma ålder, bland män, rapporterade de i senare födelsekohorter färre livslånga sexpartners än de i tidigare födelsekohorter. Men bland kvinnor fanns det mindre bevis på en minskning av de senare födelsekohorterna jämfört med de tidigare födelsekohorterna. Inom vissa manliga födelsekohorter, särskilt de som är födda i Masaka på 1950- och 1960-talet, observerades en minskning av det genomsnittliga rapporterade antalet livslånga sexpartners med ökande ålder. Detta kan bero på felrapportering av livstidspartnerskap eftersom 25% av både män och kvinnor i Masaka rapporterade färre livstidspartner i en senare undersökning jämfört med den tidigare undersökningen. Selektiv dödlighet kan emellertid också bidra till denna nedgång, varigenom individer med ett stort antal partners avlägsnas från befolkningen via AIDS-dödlighet. Vidare använde alla webbplatser öppna kohortmedlemmar i analysen snarare än att begränsa till en sluten kohort, och därmed kan förändrad deltagande också bidra till denna observation.

För både män och kvinnor finns det några små skillnader i andelen rapporterar mer än en livstid sexuell partner mellan webbplatserna. I Masaka rapporterade färre män i alla åldrar mer än en livstidsseksuell partner jämfört med andra webbplatser. I Rakai rapporterade fler kvinnor i alla åldersgrupper att de hade mer än en livstidspartner. I Umkhanyakude rapporterade en högre andel kvinnor i åldern > 24 år mer än en livstidspartner, vilket kan vara relaterat till de låga äktenskapstakten och senare åldern vid första äktenskapet i denna befolkning. 19 22 Trots dessa skillnader mellan platserna i rapporterade livstidspartners finns det en konsekvens i andelen män som rapporterade mer än en sexpartner under de senaste 12 månaderna. Detta tyder på att rapporterade partnerskap under de senaste 12 månaderna kan vara en mer tillförlitlig åtgärd än rapporterade livslånga sexuella partnerskap, eftersom dessa rapporter är mindre benägna att påverkas av återkallande partiskhet.

Medianåldern vid första kön för kvinnor är ungefär 5 år yngre än för män i Uganda och Umkhanyakude.23 24 Vid 25 års ålder rapporterade dock över 90% av både män och kvinnor att de hade en sexpartner under de senaste 12 månaderna och kan sägas vara sexuellt aktiva . Hos äldre kvinnor (> 40 år) observerades en minskning av andelen som är sexuellt aktiv på alla platser. Men hos äldre män sågs en sådan nedgång i andelen som är sexuellt aktiv endast på Masaka-webbplatsen i Uganda och sågs inte i de flesta länder inkluderade i en stor jämförande analys av Wellings et al.3 I Manicaland- och Umkhanyakude-kohorterna. det fanns några bevis på att det rapporterade antalet sexpartner minskade under de senaste 12 månaderna i senare födelsekohorter, särskilt bland de yngre åldersgrupperna. Andra har rapporterat nedgångar i antalet sexpartners i Uganda i mitten av 1990-talet, vilket är före den period som beskrivs i denna artikel.17 18

På alla fyra platserna fanns det en slående könsskillnad med avseende på rapporterade antal partners och andelen som rapporterar mer än en sexpartner, för både livstidspartners och partners de senaste 12 månaderna. Wellings et al påpekar att detta naturligt kan uppstå genom befolkningsåldersstrukturen i Afrika och mönster av åldersblandning, där äldre män har sex med yngre kvinnor.3 Boerma et al noterar emellertid att samhällskohortundersökningar kan sakna mycket sexuellt aktiva kvinnor och sexuellt inaktiva män på grund av höga migrationsnivåer och rörlighet bland dessa grupper, 25 eller på grund av urvalsfördomar i sexuella beteendemätningar. Många undersökningar av sexuellt beteende i Afrika genomförs som en del av hiv-övervakningen, och individer med högre antal sexpartners kan uppleva sig ha högre risk för hiv och kan vara mindre benägna att delta i undersökningen. Dessutom kan kvinnor underrapportera sitt antal sexpartners och män kan tendera att överrapportera.26 Andelen som är sexuellt aktiva under det senaste året var likartad för män och kvinnor på alla fyra platser, och detta gjorde inte förändras över tiden.

På alla dessa platser har det gjorts ett antal hiv-förebyggande insatser som syftar till att uppmuntra en minskning av antalet sexpartners. Dessa insatser kan ha en annan effekt på sexuellt beteende hos män än hos kvinnor. Resultat från Uganda visade att senare födelsekohorter av kvinnor (född på 1980-talet) försenade sexuell debut jämfört med tidigare kohorter av kvinnor (född på 1950- och 1960-talet), även om denna effekt inte observerades bland män.23 I denna uppsats visar vi att senare kohorter av män har rapporterat färre sexpartners än tidigare kohorter av män i samma ålder. Bland män kan minskningen av antalet rapporterade sexpartners ha översatts till lägre efterfrågan på nya partnerskap med yngre kvinnor, vilket har lett till mindre tryck på unga kvinnor att börja sex tidigt och därmed senare sexuell debut för dessa kvinnor. Mer forskning om sexuella blandningsmönster på dessa platser behövs för att utforska denna hypotes.27 28 Analys av longitudinella data på detta sätt illustrerar trender i beteendeförändring. Ytterligare analyser och modellering krävs för att relatera dessa förändringar i sexuellt beteende till förändringar i hiv-prevalensen i dessa populationer.6

Det finns mycket bevis som kopplar rapporterat antal sexpartners till risken för HIV-infektion på individnivå.29–31 Det finns dock få bevis som kopplar samman antalet sexpartners på befolkningsnivå med HIV-förekomsten i dessa befolkningar.27 Man har länge förstått att afrikanska män inte har fler sexpartners än män någon annanstans.3 En ekologisk analys av fyra städer med olika nivåer av hiv-prevalens visade att högrisk sexuellt beteende, inklusive ett större antal sexpartner, skilde sig inte mellan de fyra städerna.32 Begränsningen av det rapporterade antalet partners som en användbar indikator på sexuellt beteende har lett till att forskare analyserar typerna av partnerskap och nivåerna av samtidighet snarare än mängden rapporterade sexpartner.28 33

Insamlingen av uppgifter om sexuellt beteende och partnerskap är föremål för flera möjliga fördomar.34 Social önskvärdhet kan uppmuntra män att överdriva sitt antal sexuella partners medan gifta kvinnor kan förbli hemliga om sina egna ytterligare partners, även om detta kan vara mindre tillämpligt i Sydafrika där en lägre andel kvinnor är gifta.24 En individs sexuella beteende varierar över tid och olika individer kan ha perioder med större sexuell aktivitet och perioder med avhållsamhet, inklusive abstinens efter förlossningen. Således kommer det genomsnittliga rapporterade antalet partner inom en befolkning inte att fånga de förändringar som sker i individuellt sexuellt beteende exakt. Denna bias kan förändras över tiden om uppföljningsförluster är högre bland de med ett stort antal sexuella partners på grund av död eller migration.25

De observerade mönstren över tid visar likheter mellan platser och den längsgående kohorten design gör det möjligt att observera trender över tid på var och en av platserna. Andra förklarande data, såsom civilstånd och migrationsmönster, som inte är tillgängliga för detta jämförande dokument, kan användas för att utforska vidare beteendemönstren på var och en av platserna och för att förklara hur beteendet är förknippat med förekomsten av HIV. På befolkningsnivå är det rapporterade antalet sexpartners anmärkningsvärt lika på dessa olika platser trots olika nivåer av HIV-infektion.Detta skulle indikera att det inte är tillräckligt att analysera antalet sexpartners för att förklara skillnaderna i hiv-epidemin på dessa platser, men det behövs mer detaljerad analys av typen av partners och varaktigheten av partnerskap. Kvalitativa forskningsresultat kan också vara användbara vid tolkningen av dessa data.

HIV-förebyggande meddelanden uppmuntrar avhållsamhet och trofasthet inom äktenskapet. Dessa data visar några bevis på att män har minskat antalet sexpartner de senaste åren. Den stora skillnaden mellan antalet sexpartners (både livstid och under de senaste 12 månaderna) som rapporterats av män och kvinnor behöver ytterligare undersökningar för att identifiera orsakerna till denna uppenbara skillnad.