Till redaktören:

Vi läser med intresse den senaste artikeln av Romero et al som lyfter fram ischemiska cerebrovaskulära komplikationer som kan uppstå hos patienter som genomgå ”Bubble Studies” (BS) antingen med transthoracic / transesophageal echocardiography eller transcranial Doppler (TCD) för detektion av en höger-till-vänster-shunt.1 Författarna identifierade 3 ischemiska stroke och 2 transienta ischemiska attacker som cerebrovaskulära komplikationer av 3314 BS utfördes i fyra olika certifierade slagcentra. De betonade frånvaron av ett validerat protokoll för utförande av BS och indikerade behovet av standardisering avseende skapande och injicering av bubblor och föreslog att ytterligare studier indikeras för att bedöma den verkliga förekomsten av cerebrovaskulära komplikationer efter BS.

Innan vi antar författarnas förslag vill vi dock uttrycka vissa kritiska kommentarer. För det första var det bara ett fall av ischemisk stroke relaterad till b ubble-injektion under TCD (fall 1), medan de återstående 4 fallen inträffade under kontrastförstärkt ekokardiografi. Även i det enda TCD-fallet var ”TTE (transthoracic echocardiography) negativ för embolisk källa och ansågs vara otillräckligt bevis för PFO (patent foramen ovale).” Med tanke på den negativa transthorakiska ekokardiografistudien, skulle det vara antagande att tillskriva den ischemiska lesionen som dokumenterats i uppföljnings-MR till paradoxal gasemboli på grund av bubblainjektion med tanke på att närvaron av en höger-till-vänster-shunt aldrig dokumenterades Dessutom rapporterade författarna inte resultaten av TCD-studien som kan hjälpa till att belysa den underliggande mekanismen för ischemisk stroke hos denna patient, som togs in två dagar före BS med flera infarkter både i den främre och bakre hjärncirkulationen. Till exempel kan återkommande kardioembolism hänförlig till intermittent förmaksflimmer vara en annan rimlig förklaring till den nya ischemiska stroke som dokumenterades efter BS.

För det andra finns ett standardiserat protokoll för TCD-BS, som författarna korrekt påpekade i deras diskussion.2 Detta internationella konsensusprotokoll förespråkar användning av 9 ml isoton saltlösning och 1 ml luft som kontrastmedel. e av 1 ml luft anses vara säkert eftersom studier på djur har antytt att antingen en stor luftbolus (≥20 ml) eller små kontinuerliga mängder (11 ml per minut) som införs i det venösa systemet kan generera intraarteriella bubblor som kan orsaka emboli.3 Dessutom demonstrerade Chang et al i ett djurförsök att 2 ml luft injicerad intra-arteriellt var den lägsta dosen som behövdes för att orsaka luftemboli i en 7 kg makak. Genom extrapolering bör den kritiska volymen för en 70 kg människa vara långt över 2 ml även för intraarteriella injektioner av luft.4 Således kanske 1 ml luft inte är tillräckligt för att orsaka hjärnemboli även om det av misstag är injiceras intra-arteriellt istället för intravenöst under TCD-BS.

Intressant är att utredarna som utvecklade International Consensus Protocol 2000 säger att ”vid den rekommenderade dosen finns det för närvarande inga rapporter om biverkningar efter luft / saltlösning. ”2 Detta uttalande stöds också av vår egen personliga erfarenhet av att använda olika kroppspositioner och olika programvara för att öka känsligheten hos TCD-BS för detektering av höger-till-vänster-shunt.5–7 Trots den systematiska dokumentationen av förändringar i blodtryck och hjärtrytm, kunde vi inte dokumentera några negativa händelser i många TCD-BS, även i närvaro av en stor PFO med åtföljande förmaks septal aneurysm eller intrakardiell trombi. 5-7 Vidare citerade Romero et al. i sin introduktion tidigare rapporter som dokumenterade cerebrovaskulära komplikationer under transesofagus / transthoracisk ekokardiografi BS utan att kommentera liknande biverkningar rapporterades under TCD-undersökningar.1

Sammanfattningsvis tror vi att resultaten från Romero et al i kombination med befintlig litteratur indikerar att risken för cerebrovaskulära komplikationer efter BS kan vara mycket lägre för TCD jämfört med transthoracisk ekokardiografi. Dessutom delar vi författarnas åsikt att korrekt standardisering av mikrobubblainfusioner under ekokardiografisk BS bör utvecklas av lämpliga organisationer som övervakar hjärtavbildning, medan de nuvarande rekommendationerna 2 för bubblainjektion under TCD för detektering av höger-till-vänster-shunter bör följas för att minimera risken för hjärnemboli.