Smärtreceptorer i muskler, leder och inälvor

Förutom kutan smärtreceptorer har smärtreceptorer i muskler, leder, blodkärl och inälvor identifierades också (tabell 18.2). Muskelsmärta förmedlas av receptorer från både grupp III (tunn myelinerade; Aδ-fibrer) och grupp IV (icke-myeliniserade; C-fibrer) afferenta fibrer. Överdriven sträckning eller sammandragning efter ansträngande ansträngning kan aktivera muskelsmärtreceptorerna i grupp III-fibrer. Receptorer av grupp IV-fibrer kan aktiveras som svar på frisättningen av algesföreningar efter muskelskada eller ischemi. Ledsmärta, inklusive artrit, kan orsakas av inflammation. Denna smärta förmedlas av receptorer associerade med grupp III och grupp IV-fibrer. Visceral smärta beskrivs ofta som diffus och svår att lokalisera och hänvisas ofta till en överliggande somatisk kroppsplats. Dessutom involverar visceral smärta vanligtvis autonoma reflexer. Receptorer för visceral smärta i hjärtat, andningsstrukturer, mag-tarmkanalen och urogenitala kanaler är dåligt identifierade (tabell 18.2). Dessa receptorer kan aktiveras av intensiva mekaniska stimuli, inklusive överdistention eller dragkraft; ischemi; och endogena föreningar, inklusive bradykinin, prostaglandiner, vätejoner och kaliumjoner. Aktivering av dessa receptorer ger smärta.

Av de två primära afferenta fibertyper som bär nociceptiva känslor har Aδ-fibrer en något snabbare ledningshastighet (5 till 30 m / s) än C-fibrer. De bär väl lokaliserade akuta förnimmelser som inte väcker en affektiv komponent till den sensoriska upplevelsen. En pinprick, som används kliniskt för att testa ALS-funktionen, är en stimulans som aktiverar Aδ-fibrer. Å andra sidan är C-fibrer mindre och leder långsammare (0,5 till 2 m / s). De överför dåligt lokaliserade diffusa förnimmelser som ger ett märkbart affektivt svar. Till exempel är den tråkiga, ihållande värken som följer en muskeldragning resultatet av aktivering av C-fibrer. Både Aδ- och C-fibrerna är betydligt mindre och leder långsammare än fibrerna i PCMLS. Ett nervblock eller anoxi påverkar företrädesvis kraftigt myeliniserade fibrer med stor diameter och resulterar sålunda vanligtvis i diskriminerande känsliga, vibrerande och hållningskänslor i varierande grad. Lokala bedövningsmedel, såsom lidokain och bupivakain, påverkar företrädesvis Aδ- och C-fibrer med liten diameter genom att blockera natriumkanaler och resulterar således i förlust av nociception (analgesi).

Cellkroppar av C- och Aδ-fibrer är i allmänhet små jämfört med andra pseudounipolära nervceller i den bakre rot ganglion. De centrala processerna i dessa celler kommer in i ryggmärgen via den laterala delningen av den bakre roten (se fig. 17.5). Många mindre fibrer innehåller exciterande aminosyror såsom glutamat såväl som peptider som substans P och kalcitoningen-relaterad peptid som kan fungera som neurotransmittorer. De centrala processerna i dessa fibrer innehåller också ytmembranreceptorer. De inkluderar en γ-aminosmörsyra (GABA) -receptor, en serotonin (5-hydroxytryptamin) -receptor och en mu opioidreceptor. Farmakologiska terapier såväl som fallande fibrer (se fig. 18.21 och 18.22) kan verka vid dessa presynaptiska platser före aktivering av andra ordningens neuroner och undertrycka initieringen av smärtsignalen eller blockera sändarens frisättning från primära afferenta terminaler. Förutom deras normala bana in i det bakre hornet kommer ett litet antal C-fibrer in i ryggmärgen genom den främre roten av en ryggnerv. Det är möjligt att dessa fibrer ger en bas för smärta efter bakre rhizotomi, ett förfarande där bakre rötter är sektionerade i ett försök att lindra svårbesvärad smärta.

Hudremsan som är innerverad av perifera kutana grenar av en given ryggnerv kallas en dermatom (figur 18.4 och 18.5). De centrala processerna i dessa nerver som förmedlar kutan inmatning avslutas i det bakre hornet. Det är kliniskt användbart att undersöka dermatomer som har förhållande till landmärken på kroppen: till exempel C7 för pekfingret, T4 till T5-gränsen vid bröstvårtorna, T10 vid naveln, L1 längs bäckenkanten, L5 för stortån och S4 och S5 för könsorganen och anus (Fig. 18.5). Det finns överlappning mellan den perifera och centrala fördelningen av angränsande ryggradsnervar och följaktligen mellan deras dermatomer (Fig. 18.4). Denna överlappning minskar effekterna av skada på en enda ryggradsrot.

Bältros (herpes zoster) är en sjukdom med viral etiologi som är anmärkningsvärd för dess dermatomala fördelning (fig. 18.6). Efter en vattkoppor kan virus-DNA infektera och bli latent i trigeminus- och posteriorrotganglionceller.Viruset kan återaktiveras med jämna mellanrum, till exempel under förhållanden med extrem stress, vilket producerar infektiösa virioner som färdas ner i de perifera processerna i neuronerna för att producera en smärtsam hudirritation i gangmatens dermatomala fördelning (Fig. 18.6). När en skada eller sjukdomsprocess påverkar en serie nervrötter, blir resultatet minskad känslighet (hypestesi) över dermatomer som serveras av dessa rötter. Gränserna för det hypestetiska området motsvarar dermatomala gränser. Den mest försvagande aspekten av denna sjukdom är emellertid en dåligt förstådd återkommande smärta. Känd som postherpetisk neuralgi, faller detta tillstånd under kategorin neuropatisk smärta.

Kliniskt är det viktigt att testa patienter för intakt ALS- och PCMLS-funktion. Vid testning av ALS bör en enda punkt som appliceras på huden framkalla ett svar (upplevelse av smärta) från patienten. ALS-metoder utvärderas också genom att jämföra nålstick på ena sidan av ansiktet med den andra sidan eller genom att jämföra mer distala delar av extremiteterna (tår och fingrar) med mer proximala delar (knän och armbågar). Patienter med diabetes mellitus kan uppleva en sensorisk förlust, inklusive pinprick, som börjar distalt och fortsätter proximalt; detta är en sensorisk förlust av strumphandske eftersom den först påverkar fötterna och händerna först. Funktionen hos den intakta PCMLS testas genom samtidig applicering av två punkter åtskilda med uppmätta intervall. När punkterna flyttas närmare minskar förmågan att identifiera dem som separata stimuli (tvåpunktsdiskriminering) och försvinner så småningom. PCMLS testas också genom att applicera en 128 Hz avstämningsgaffel (vibrationsavkänning) på en benframträdande eller spetsen på ett finger eller en tå. Patienten uppfattar detta som en surrande känsla. Det är vanligt att testa både smärta / termisk känsla och diskriminerande beröring / vibrerande känsla på båda sidor av ansiktet och kroppen för att se om det finns asymmetrier.