Det tidiga utnyttjandet av palliativ vårdkonsultation har visat sig förlänga överlevnaden, minimera den fysiska och emotionella bördan och förbättra livskvaliteten och patientnöjdheten, minimera kostnader och vårdbörda. Tidig involvering av en palliativ vårdtjänst leder till mer lämplig användning av hospice och minskat utnyttjande av meningslös vård. American Society for Clinical Oncology (ASCO) har rekommenderat ”kombinerad standard onkologisk vård och palliativ vård tidigt under sjukdomsförloppet för alla patienter med metastaserande cancer och / eller hög symtombelastning.” Tyvärr görs många hänvisningar till palliativ vård fortfarande bara efter att en patients fysiska och mentala välbefinnande börjar sjunka. Vanligtvis rapporterar patienter allvarliga symtom som inte behandlades innan de hänvisades till en palliativ vårdgivare.

Angående som vård vid slutet av livet är hospice det bästa sättet att ge utmärkt, fokuserad vård till de döende. I USA avslöjade dock en granskning av Medicare-förmånstagare med bukspottkörtelcancer att endast 57% dog medan de var inskrivna i en av patienter med bukspottkörtelcancer som använde hospice, var endast en tredjedel inskriven mer än fyra veckor före döden, så de flesta patienter missade de betydande fördelarna som hospice kan ge under de senaste månaderna av livet. Sedan 1990-talet har båda hospice Användning och aggressiv vård under den sista månaden av livet har ökat, vilket tyder på att en övergång till komfortvård kommer först efter att ett tumultigt sjukhusvistelse inte lyckats vända den senaste hälsokrisen. att omsluta ett tidigt, pågående förhållande med en palliativ vårdgivare har visat sig göra den ultimata övergången till hospice enklare och tidigare för patienter och familjer.

Diskussioner om att leva och dö

När APC diagnostiseras har de flesta patienter och familjer en omedelbar oro för prognosen, oavsett om de har modet att ställa frågan direkt eller inte. Som onkologer är det vår etiska och juridiska skyldighet att informera en patient om att APC är obotligt, även om detta och alla ytterligare nyheter levereras bäst i samband med en empatisk, tankeväckande dialog. Varje diskussion om överlevnad bör börja med att leverantören frågar vilken typ av information patienten och familjen kan höra vid det besöket; att tillgodose dessa önskemål för den enskilda patienten underlättar förtroendet. En diskussion om potentiell kemoterapi för APC kan innehålla relevant publicerad överlevnadsdata, men bör fokusera på alla kända palliativa fördelar – särskilt sannolikheten för att förhindra en försämring av livskvaliteten på grund av symtom på sjukdomen. En inlärd skicklighet för de flesta läkare, effektiv kommunikation förbättrar många aspekter av patientens vård, vilket delvis återspeglas av förbättrad patienttillfredsställelse.

Eftersom patienter med APC i slutändan dör av sjukdomen, är en grundläggande förståelse för och möjlighet till gemensamma oro för livets slut är avgörande för ett onkologiteam som syftar till att tillhandahålla omfattande vård. Av olika skäl inleder många onkologer inte kritiska diskussioner med patienter om preferenser för slutet av sitt liv tidigt i den terapeutiska kursen. Det har dock visat sig att samtal som planerar en patients nedgång och död effektivt behandlar oro hos både patienter och familjer. Människor som står inför en obotlig sjukdom identifierar andlig och existentiell nöd som lika viktig som fysisk komfort. Personlig kontroll är ofta viktigast för patienter, så att vissa patienter är beredda att tolerera smärta med minskad smärtlindring för att behålla viss kontroll. Från och med det ögonblick som diagnosen bukspottkörtelcancer kämpar patienter med meningen med sitt liv, rädslan för att dö och hur man ska leva sitt återstående liv väl.

Andliga bekymmer i slutet av livet är oberoende relaterade till livskvalitet. Andligt eller existentiellt lidande kan manifestera sig som svåråtkomliga fysiska symtom, såsom smärta eller illamående, eller som en ny känsla av orubblig ångest eller sorg. Oupplöst känslomässig smärta kan leda till irrationella förväntningar hos vårdgivare, eller driva på mer kemoterapi ”till varje pris.” Den enkla handlingen att erkänna en persons andliga nöd eller känsla av tragedi är ofta terapeutisk, särskilt om en leverantör visar en vilja att delta i pågående diskussioner. Grupppsykoterapi kan också hjälpa till att ge en känsla av mening, fred och syfte för dem med existentiellt lidande .

Många vårdgivare vill att patienter ska få en ”god död”, men de bör vara medvetna om att detta koncept är mycket varierande.En sammanslagen analys av litteraturen som definierar en ”god död” fann 12 vanliga trådar: att ha kontroll, vara bekväm, ha en känsla av stängning, känna sig värderad eller erkänd som en individ, att ha förtroende för vårdgivare, erkänna att döden är nära, ha troar och värderingar hedrade, minimera bördor för andra, försoning med nära och kära, acceptera dödens lämplighet, komma ihåg en gång borta och förbereda familjen. Med tanke på komplexiteten och variationen i vad som utgör en god död, samtal för att bestämma individuella preferenser i detta område måste börja tidigt, särskilt eftersom patienter och familjer ofta fruktar en dålig död från diagnosögonblicket. Att uppskatta dessa preferenser nära början av resan hjälper kliniker att veta när det räcker för en enskild patient och att patienter och familjer kan uppleva död med värdighet.

Slutsats

Att tillhandahålla meningsfull stödjande vård för patienter med APC är komplex och kräver kontinuerlig noggrann övervakning av de fysiska och känslomässiga aspekterna av patientens upplevelse av sjukdom. Snabb hantering av de många symtomen och problemen i samband med bukspottkörtelcancer är avgörande för att minimera nöd och optimera livskvaliteten för patienter med denna förödande sjukdom. Att känna igen bekymmer över livets slut och patientens preferenser under dösprocessen hjälper läkare att hitta sätt att lindra lidande för patienter och familjer. Tidiga samtal om döden kommer att lindra oro och vägleda en onkolog att rekommendera antineoplastisk behandling baserat på individuella patientpreferenser och planer.

Ekonomisk information: Författarna har inget betydande ekonomiskt intresse eller något annat förhållande till tillverkarna av några produkter eller leverantörer av alla tjänster som nämns i den här artikeln.

1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancerstatistik, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62: 10-29.

2. Davis M. Integrering av palliativ medicin i en onkologipraxis. Am J Hosp Palliat Care. 2005; 22: 447-56.

3. Chew H, Wun T, Harvey D, et al. Förekomst av venös tromboembolism och dess effekt på överlevnad hos patienter med vanliga cancerformer. Arch Intern Med. 2006; 166: 458-64.

4. Blom J, Osanto S, Rosendaal F. Hög risk för venös trombos hos patienter med bukspottkörtelcancer: en kohortstudie på 202 patienter. Eur J Cancer. 2006; 42: 410-4.

5. Maraveyas A, Waters J, Roy R, et al. Gemcitabin kontra gemcitabin plus dalteparin tromboprofylax i bukspottkörtelcancer. Eur J Cancer. 2012; 48: 1283-92.

6. Blanco A, Martin A, Alfonso P, et al. Förekomst och förutsägelse av venös tromboembolism hos ambulerande patienter med bukspottkörtelcancer som får kemoterapi. J Clin Oncol. 2012; 30 (Suppl 4): abstrakt # 368.

7. Lyman G. Venös tromboembolism hos patienten med cancer. Cancer. 2011; 117: 1334-49.

8. Lin J, Dalal M, Connolly G, et al. Utvärdering av venös tromboembolismrisk bland ambulerande patienter med bukspottkörtelcancer i en verklig miljö. J Clin Oncol. 2012: 30 (Suppl 4): Abstr 273.

9. Epstein A, Soff G, Capanu M, et al. Analys av incidens och kliniska resultat hos patienter med tromboemboliska händelser och invasiv exokrin bukspottskörtelcancer. Cancer. 2012; 118: 3053-5061.

10. Riess H, Pelzer U, Opitz B, et al. En prospektiv, randomiserad studie av samtidig behandling av bukspottkörtelcancer med enoxaparin och kemoterapi: slutresultat av CONKO-004-studien. J Clin Oncol. 2010; 28 (Suppl 15): Abstr 4033.

11. Lyman G, Khorana A, Falanga A, et al. American Society of Clinical Oncology guideline: rekommendationer för venös tromboembolismprofylakse och behandling hos patienter med cancer. J Clin Oncol. 2007; 25: 5490-505.

12. WHO: s smärtstege. Tillgänglig från: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ Åtkomst 19 februari 2013.

13. Wyse J, Carone M, Paquin S, et al. Randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie av tidig endoskopisk ultraljudstyrd celiac plexus neurolys för att förhindra smärtprogression hos patienter med nydiagnostiserad, smärtsam, inoperabel bukspottskörtelcancer. J Clin Oncol. 2011; 29: 3541-6.

14. Yan B, Myers R. Neurolytiskt celiac plexus-block för smärtkontroll vid oresekterbar bukspottkörtelcancer. Jag är J Gastroenterol. 2007; 102: 430-8.

15. Yang F, Wu B, Lai G, et al. Bedömning av konsekutiva neurolytiska celiac plexus block (NCPB) -teknikresultat i hanteringen av eldfast visceral cancervärk. Smärta Med. 2012; 13: 518-21

16. McGreevy K, Hurley R, Erdek M, et al. Effektiviteten av upprepad celiac plexus neurolys för bukspottkörtelcancer: en pilotstudie. Smärtövning. 2013; 13: 89-95.

17. Moss A, Morris E, Mac Mathuna P. Palliativa gallstentar för att hindra bukspottskörtelcancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006: CD004200.

18. Buxbaum J, Biggins S, Bagatelos K, et al. Ooperativa bukspottskörtelcancerpatienter som har förlängd överlevnad uppvisar en ökad risk för kolangit. J bukspottkörteln (online). 2011; 12: 377-83.

19.Sut M, Kennedy R, McNamee J, et al. Långsiktiga resultat av perkutan transhepatisk kolangiografisk dränering för palliering av malign gallstopp. J Palliat Care. 2010: 13; 1311-4.

20. Maire F, Hammel P, Ponsot P, et al. Långvarigt resultat av gall- och tolvfingertarmsstent vid palliativ behandling av patienter med obestämbart adenokarcinom i bukspottkörtelns huvud. Jag är J Gastroenterol. 2006; 101: 735-42.

21. Siddiqui A, Mehendiratta V, Loren D, et al. Fulltäckta, självutvidgbara metallstentar är effektiva och säkra för att behandla distala maligna gallföroreningar, oavsett status för kirurgisk respektabilitet. J Clin Gastroenterol. 2011; 45: 824-7.

22. Aadam A, Evans D, Khan A, et al. Effektivitet och säkerhet av självutvidgbara metallstentar för galldekompression hos patienter som får neoadjuvant behandling för bukspottkörtelcancer: en prospektiv studie. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 67-75.

23. Robson P, Heffernan N, Holmes R, et al. Effekt av perkutan biliär dränering för malign gallstopp på livskvaliteten. J Clin Oncol. 2007; 25 (Suppl 18s): Abstr 9029.

24. Jeurnink S, Steyerberg E, van Hooft J, et al. Kirurgisk gastrojejunostomi eller endoskopisk stentplacering för palliering av malignt gastrisk utloppsstopp (SUSTENT-studie): en randomiserad multicenterstudie. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 490-9.

25. Jeurnink S, Steyerberg E, Vleggaar F, et al. Prediktorer för överlevnad hos patienter med malign obstruktion av magutloppet: en patientinriktad beslutsmetod för palliativ behandling. Gräv Liv Dis. 2011; 43: 548-52.

26. Jeurnink S, Steyerberg E, Hof Gv, et al. Gastrojejunostomi jämfört med stentplacering hos patienter med malign gastrisk obstruktion: en jämförelse hos 95 patienter. J Surg Oncol. 2007; 96: 389-96.

27. Keller J, Layer P. Humant bukspottkörtelns exokrina svar på näringsämnen i hälsa och sjukdom. Mage. 2005; 54: vi1-vi28.

29. Sikkens E, Cahen D, Kuipers E, et al. Pankreasenzymersättningsterapi vid kronisk pankreatit. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010; 24: 337-47.

30. Pelzer U, Arnold D, Goevercin M, et al. Parenteralt näringsstöd för patienter med bukspottkörtelcancer. Resultat av en fas II-studie. BMC-cancer. 2010; 10: 86.

31. Fearon K, Voss A, Hustead D. Definition av cancerkakexi: effekt av viktminskning, minskat matintag och systemisk inflammation på funktionell status och prognos. Am J Clin Nutr. 2006; 83: 1345-50.

32. Gordon J, Trebble T, Ellis R, et al. Talidomid vid behandling av cancer-kakexi: en randomiserad placebokontrollerad studie. Gut 2005; 54: 540-5.

33. Illman J, Corringham R, Robinson D, et al. Är inflammatoriska cytokiner den vanliga länken mellan cancerassocierad kakexi och depression? J Support Oncol. 2005; 3: 37-50.

34. Fearon K, von Meyenfeldt M., Moses A, et al. Effekt av ett protein- och energitätt Ï ‰ -3 fettsyrorikat oralt tillskott på viktminskning och magert vävnad vid cancer-kakexi: en randomiserad dubbelblind studie. Mage. 2003; 52: 1479-1486.

35. Sanchetee S. Talidomid kontra talidomid med olanzapin och megastrolacetat vid behandling av kakexi vid gastrointestinal cancer: en randomiserad studie. 2010 Gastrointestinal cancer symposium. Sammanfattning # 209.

36. Krasnow S, Marks D. Neuropeptider i patofysiologi och behandling av kakexi. Curr Opin Palliat Care. 2010; 4: 266-71.

38. McDaniel J, Musselman D, Porter M, et al. Depression hos patienter med cancer. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 89-99.

39. Turaga K, Malafa M, Jacobsen P, et al. Självmord hos patienter med bukspottkörtelcancer. Cancer. 2011; 117: 642-7.

40. Chochinov H. Döende, värdighet och nya horisonter i palliativ vård av livets slut. CA Cancer J Clin. 2006; 56: 84-103.

43. Kim S, Shin I, Kim J, et al. Effektivitet av mirtazapin för illamående och sömnlöshet hos cancerpatienter med depression. Psykiatrisk klinik Neurosci. 2008; 62: 75-83.

45. Labori K, Hjermstad M, Wester T, et al. Symptomprofiler och palliativ vård vid avancerad bukspottskörtelcancer – en prospektiv studie. Stöd vårdcancer. 2006; 14: 1126-33.

46. Burris H, Moore M, Anderson J, et al. Förbättringar i överlevnad och klinisk nytta med gemcitabin som förstahandsbehandling för patienter med avancerad bukspottkörtelcancer: en randomiserad studie. J Clin Oncol. 1997; 6: 2403-13.

47. Romanus D, Kindler H, Archer L, et al. Förbättras hälsorelaterad livskvalitet för avancerade bukspottskörtelcancerpatienter som svarar på gemcitabin? Analys av en randomiserad fas III-studie av cancer och leukemi grupp B (CALGB 80303). J Smärtsymtom Hantera. 2012; 43: 205-17.

48. Gourgou-Bourgade S, Bascoul-Mollevi C, Desseigne F, et al. Effekten av FOLFIRINOX jämfört med gemcitabin på livskvaliteten hos patienter med metastaserad bukspottskörtelcancer: resultat från den randomiserade studien PRODIGE 4 / ACCORD 11. J Clin Oncol. 2013; 31: 23-9.

50. Bruera E, Yennurajalingam S. Palliativ vård hos avancerade cancerpatienter: hur och när?Onkolog. 2012; 17: 267-73.

52. Smith T, Temin S, Alesi E, et al. American Society of Clinical Oncology preliminär klinisk åsikt: integrering av palliativ vård i standard onkologisk vård. J Clin Oncol. 2012; 30: 880-7.

54. Baile W, Aaron J. Kommunikation med patient och läkare inom onkologi: förflutna, nutid och framtid. Curr Opin Oncol. 2005; 17: 331-5.