ORIGINAL ARTIKEL

Tjugofyra timmars blodtrycksrekord för rökare och icke-rökare

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

São Paulo Federal University – UNIFESP, São Paulo, SP – Brasilien

Postadress

ABSTRAKT

MÅL: För att utvärdera effekten av rökning på blodtrycksutvecklingen under en 24-timmarsperiod, genom att analysera parametrarna för den ambulerande blodtrycksövervakningen (ABPM).
METODER: Resultaten av 289 ABPM-test utförda på patienter som klassificerats som rökare eller icke-rökare studerades. De analyserade parametrarna var: genomsnittliga systoliska och diastoliska blodtrycksavläsningar dygnet runt, dagtid och nattetid; nattlig doppning av systoliskt och diastoliskt tryck och blodtrycksbelastning. Patienterna klassificerades i fyra grupper efter huruvida de använde blodtryckssänkande läkemedel eller inte: 1A – icke-rökare som använde läkemedel; 1B – rökare som använder mediciner; 2A – rökare som inte använder medicin; och 2B – rökare som inte använder mediciner. Variabler uttrycktes som lägsta, maximala, median, medelvärde och standardavvikelse. Univariat analys användes för att jämföra grupperna för rökning och icke-rökning. De signifikant olika variablerna från grupperna valdes ut med hjälp av multivariat analys. Den antagna signifikansnivån var 5%.
RESULTAT: Systoliskt och diastoliskt blodtryck under dagtid var signifikant högre hos rökare, oavsett om de använde blodtryckssänkande läkemedel eller inte. De genomsnittliga nattliga blodtrycksmätningarna var likartade mellan rökare och icke-rökare. Medelvärdena för systoliskt blodtryck dygnet runt var signifikant högre hos rökare, oavsett om de använde blodtryckssänkande läkemedel eller inte. Nattdoppning var likartad för alla grupper. Blodtrycksbelastningen var konsekvent och signifikant högre hos rökare oavsett medicineringsanvändning.
SLUTSATS: Systoliska och diastoliska blodtrycksvärden var dagligen konsekvent högre hos rökare jämfört med icke-rökare oavsett användning av antihypertension. Nattdoppning var liknande för rökare och icke-rökare.

Nyckelord: rökning, blodtryck, blodtrycksövervakning, högt blodtryck.

Det är känt att rökning orsakar en tillfällig ökning av blodtrycksnivån. för både hypertensiva och normotensiva individer. Icke desto mindre har epidemiologiska studier som utvärderar blodtrycksnivåer med hjälp av tillfälliga blodtrycksmätningar visat att rökare presenterar blodtrycksavläsningar som är lägre än eller lika med icke-rökare1-3. I dessa studier utvärderas individer med en isolerad blodtrycksmätning enligt rekommendationerna i nationella och internationella riktlinjer (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). Däremot presenterar rökare som utsätts för ambulerande blodtrycksövervakning (ABPM) högre medelvärden för blodtryck än icke-rökare4-6.

En bättre förståelse av 24-timmarseffekten av rökning på blodtrycktrender, faktiskt systemiskt blodtryck och påverkan på målorgan krävs. Ambulerande blodtrycksövervakning (ABPM) är det diagnostiska verktyget som möjliggör denna analys och ger en profil av blodtrycksvariationer dagtid och nattetid7. Detta test ger en bättre förståelse av högt blodtryck för diagnos, prognos eller behandlingsändamål7-9. Blodtrycksnivåtrender från ABP-övervakning såväl som mätningar som görs hemma är mer tillförlitliga i förhållande till prognosen för högt blodtryck eftersom de är en bättre indikation på målorganskador än mätningar vid läkarmottagningen10.

Målet med denna studie är att bedöma effekten av rökning på blodtrycksutvecklingen under en 24-timmarsperiod med hjälp av de parametrar för övervakning av blodtryck.

Metoder

Tvåhundraåttioåttio ambulerande blodtrycksövervakningstester genomfördes studerades från en population av patienter som hänvisats av sina läkare till en klinik för diagnostisk test associerad med en lärarinstitution. Undertestade tester upprepades. Sjutton tester uteslöts på grund av ofullständiga data, varaktighet mindre än 21 timmar eller automatiska uteslutningar över 20%. 272 tester med 211 icke-rökare och 61 rökare. Patienterna klassificerades som rökare eller icke-rökare enligt den information som gavs när enheten var i form Alla som rökt en eller flera cigaretter per dag klassificerades som rökare.

Följande ABPM-parametrar analyserades: systoliskt och diastoliskt blodtrycksläsning dygnet runt, dagtid och nattetid; Systoliskt och diastoliskt nattdopp; Systoliska och diastoliska blodtrycksbelastningar dagtid, natt och 24 timmar.

Dyna-MAPA 24-timmars oscillometrisk ABP-monitor som har validerats av American Association for the Advancement ofMedical Instrumentation (AAMI) och British HypertensionSociety (BHS) användes.Programmerings- och rapportgenerationsprogramvaran var också Dyna-MAPA. Programmet producerar automatiskt den statistiska rapporten utan tolkning av en professionell.

Patienterna fick utrustningen utrustad under normal dagtid av en utbildad tekniker. Varje patient hade enheten i 24 timmar och återvände till kliniken dagen efter för borttagning. Övervakningen utfördes på en veckodag som återspeglade patientens normala aktiviteter. Ingen patient övervakades på en lördag, söndag eller helgdag. Manschetten placerades på den icke-dominerande armen två fingrar ovanför armbågens veck. Tillräckliga manschetter enligt armens omkrets var Tidigare etablerade instruktioner gavs till patienterna när enheten monterades.

Enhetens program registrerade mätningar var 15: e minut under dagen och var 20: e minut under natten. Patienterna fick i uppdrag att föra en dagbok över sina aktiviteter som skulle omfatta lunch- och middagstider och den tid de gick till i sängen och vaknade. De skulle också registrera namnen på de läkemedel de tog, dosen och de gånger de togs. Om de hade några symtom skulle de registrera dem med starttiden och slutsatsen. Dagtid betraktades som perioden mellan 07:00. och 11:00 och natt mellan 11:00 and7a.m. som beskrivs i rekommendationerna från det andra brasilianska samförståndet för ABPM11. Ursprungligen delades testprovet upp i två grupper baserat på huruvida patienterna använde blodtryckssänkande läkemedel eller inte. Dessa två grupper uppdelades sedan ytterligare i rökare och icke-rökare enligt följande: Grupp 1A – Rökfria som använder blodtryckssänkande läkemedel; Grupp 1B – Rökare som använder blodtryckssänkande läkemedel; Grupp 2A – Rökare som inte använder antihypertensiv medicin; Grupp 2B – Rökare som inte använder antihypertensiv medicin.

Ingen skillnad gjordes mellan grupperna i förhållande till tonormotiva patienter eller hypertensiva patienter med eller utan tillfredsställande kontroll. Variabler uttrycktes som lägsta, maximala, median-, medel- och standardavvikelsevärden.

Studentens t-test användes i den univariata analysen för att jämföra ABPM-variablerna med normalfördelning för grupperna rökare och icke-rökare12. Variablerna som inte hade normalfördelning analyserades med hjälp av Wilcoxontest för två oberoende prover. Könsvariablerad fördelning jämfördes mellan grupperna rökare och icke-rökare med Pearson chi-square test12.

Variablerna som presenterade en signifikant skillnad i den enskilda analysen mellan grupperna rökare och icke-rökare användes i den multivariata analysen. Den logistiska regressionsmodellen antogs i denna fas för att bestämma de viktigaste variablerna i differentieringen mellan tvågrupperna. Den stegvisa metoden13 användes för att välja variablerna med lika input ( 0,10) och output (0,05) signifikanta nivåer.

Separata analyser utfördes för de grupper av patienter som använt eller inte använt medicin. Den antagna signifikansnivån var 5%. Denna studie godkändes av institutionens ”forsknings- och etikkommission.

Resultat

Den beskrivande analysen av urvalet i förhållande till kön och ålder presenterade följande resultat (Tab.1) ( Fig. 1).

Rökning och blodtryckssänkande läkemedel – Univariateanalys – ABPM-parametrarna uttrycktes som lägsta, maximala, median, medelvärde och standardavvikelse. Univariateanalys utfördes med användning av rökvariabeln för de grupper som använde och gjorde använd inte blodtryckssänkande läkemedel. Data med en statistisk signifikans på p mindre än 0,05 (p < 0,05) valdes.

Genomsnittliga systoliska och diastoliska blodtrycksmätningar – genomsnittliga systoliska och diastoliska blodtrycksmätningar dagtid (Fig. 2B och 3B) var signifikant högre för rökarna i både grupp 1 som använde blodtryckssänkande läkemedel och grupp 2 som inte använde medicinering. Det fanns ingen skillnad i genomsnittlig nattlig (Bild 2C ) eller 24-timmars (fig. 2A) systolisk b humörtryck mellan rökare och icke-rökare som använde blodtryckssänkande läkemedel. Det genomsnittliga systoliska blodtrycket under dygnet och dygnet runt (figur 2C och 2A) var signifikant högre hos rökare som inte använde blodtryckssänkande läkemedel. Det genomsnittliga diastoliska blodtrycket dygnet runt (figur 3A) var signifikant högre för rökare oavsett om de använde blodtryckssänkande läkemedel eller inte.

Systoliskt och diastoliskt nattdopp – Det fanns ingen signifikant statistisk skillnad för systolisk nattdoppning till rökning mellan grupp 1 som inte använde blodtryckssänkande läkemedel och grupp 2 som använde blodtryckssänkande läkemedel. Det fanns inte heller någon statistisk betydelse mellan grupperna i den univariata analysen av diastolisk nattdoppning.

Systoliskt och diastoliskt blodtryck – Systoliskt blodtrycksbelastning (SBPL) var konsekvent och signifikant högre för alla perioder för rökare som använde antihypertensiv medicin (SBPLday p = 0,0225 / SBPL24h p = 0,03 / SBPLnight p = 0,0225), och använde inte blodtryckssänkande läkemedel (SBPLday p < 0,0001 / SBPL24h p < 0,001 / SBPLnight p < 0.005).

Multivariat analys – De signifikant olika variablerna från den univariata analysen av rökare och icke-rökare valdes utifrån deras förmåga att visa den största skillnaden mellan grupperna.

I gruppen av patienter som använde antihypertensiv medicin var diastoliskt blodtrycksbelastning dagtid signifikant högre (p = 0,0107) hos rökarna. I gruppen patienter som inte använde blodtryckssänkande läkemedel var systoliskt blodtrycksbelastning i dag signifikant högre (p < 0,0001) hos rökarna.

Diskussion

Under regelbundna blodtrycksbedömningar orsakar troligen frånvaron av adrenergisk effekt orsakad av rökning en övergående minskning Det var inte möjligt att urskilja vilka normotensiva och hypertensiva patienter som kontrollerade blodtrycket tillfredsställande.

Medelvärden för systoliskt och diastoliskt blodtryck är väsentliga data för ABPM-analys för diagnostiska ändamål såväl som för terapeutisk och prognostisk utvärdering14. För närvarande anses medeltrycksmätningar vara den viktigaste parametern för att analysera 24-timmars tryckkurva eftersom de är positivt relaterade till ändringar av målorgan som vänster kammarmassindex, encefalisk ischemisk lesion och mikroalbuminuri14. Studierna Syst – Eur15 och Ohasama16 visade att variablerna som är närmare relaterade till kardiovaskulära händelser såsom akut hjärtinfarkt och encefalisk stroke var det genomsnittliga systoliska blodtrycket på natten följt av det genomsnittliga systoliska blodtrycket dygnet runt och det genomsnittliga blodtrycket dagtid mätningar.

Resultaten visar att de genomsnittliga systoliska och diastoliska blodtrycksmätningarna dagligen var betydligt högre hos rökare oavsett om de använt blodtrycksmedicin överensstämmer med majoriteten av studier som genomförs i andra länder med normotensiva 17-19och hypertensiva patienter20-23.

Det är ett känt faktum att rökning av en cigarett ökar hjärtfrekvensen med 14% och blodtrycket med 6% 24. Denna reaktion orsakas sannolikt av de ökade plasmakoncentrationerna av adrenalin och noradrenalin under rökning25. Noradrenalinnivåerna ökar inom 12,5 minuter och når sin topp efter 15 minuter innan de återgår till initialnivåerna efter 30 minuter. Denna förändring orsakar en maximal blodtrycksökning som minskar efter 30 minuter, dock nivå förblir högre än de värden som registrerades före rökning25.

Ward et al26 studerade blodtryck och hjärtfrekvenser hos patienter under den första veckan efter att de slutat röka och observerade en signifikant minskning av dessa variabler. Dessa patienter visade också en signifikant minskning av de plasmatiska och urinmässiga nivåerna av noradrenalin och adrenalin efter en vecka utan rökning.

Groppelli et al27 utvärderade tio normotensiva rökare som rökt en cigarett var femton minut under ett timme och visade att blodtrycket och hjärtfrekvensen ökade omedelbart efter rökning den första cigaretten och stannade kvar på den nivån el medan de andra tre cigaretterna röktes. Den initiala blodtrycksökningen var cirka 12 mmHg för systolisk avläsning och 15 mmHg för diastolikläsning. Pressoreffekten orsakad av rökning minskade under den första timmen efter rökning förmodligen på grund av en okänd kompensationsmekanism. I samma studie rökte sex andra motormänka rökare en cigarett var 30: e minut under åtta timmar och återigen ökade blodtrycket och hjärtfrekvensen strax efter att ha rökt den första cigaretten och de förblev förhöjda under hela exponeringsperioden för tobak. De största variationerna i blodtrycket för båda grupperna inträffade medan de rökt.

Kroniskt minskar nikotin baroreceptorkänsligheten och ökar produktionen av tromboxan A2, en kraftfull vasokonstritor28. Höga nivåer av tromboxan B har hittats hos hypertensiva rökare29. Syntesen av kväveoxid och endotelin minskar hos rökare oavsett antalet cigaretter som röks dagligen30. Det har också visat att rökning ökar angiotensin II-produktionen31.

I motsats till resultaten från denna studie visade Mikkelsen etal32, som studerade normotensiva patienter som överlämnades till ABPM, att rökarna presenterade lägre genomsnittliga dagtimesystoliska BP-avläsningar medan Green et al2 också observerade lägre genomsnittliga diastoliska BP-avläsningar dagtid.Mikkelsen etal32 föreslår att detta resultat orsakas av anadaptiv effekt i det sympatiska nervsystemet efter flera års exponering för nikotin. De rapporterar också att rökare inte påverkas av hypertoni med ”vit kappa” och bekräftar att den kroniska stimuleringen av nikotin och dess metaboliter eliminerar kraften från andra stimuli för att framkalla ytterligare reaktion. Skönheterna betonar att rökning också hjälper till att minska stress, vilket kan vara förknippat med sänkning av blodtrycket.

Det genomsnittliga nattrycket visade inte någon signifikant skillnad mellan grupperna i förhållande till rökning, vilket tidigare ses i andra studier med normotensiva33,34 och hypertensiva patienter22,23. Endast det genomsnittliga nattetidssystoliska blodtrycket var signifikant högre i rökarna som inte använde blodtryckssänkande läkemedel.

Man tror att den akuta tryckeffekten orsakad av rökning inte existerar under natten när de flesta individer sover och motiverar därför liknande blodtrycksmätningar av rökare och icke-rökare. För både normotensiva och hypertensiva patienter har den fysiologiska blodtrycktrenden en dygnsrytm, som når lägre nivåer när personen sover och återgår till högre nivåer när personen vaknar. I denna studie fanns det ingen signifikant statistisk skillnad i det systoliska och diastoliska nattdoppet med rökning i någon av grupperna.

Andra studier20,35 har observerat att rökarnas nattdämpning är mer uttalad än för icke-rökare. Denna förändring kan förklaras som ett resultat av eliminering av den akuta tryckeffekten under rökare under natten. Hittills är den faktiska orsaken till nattlig blodtrycksdoppning okänd. Denna fakta kan vara relaterad till en inneboende biologisk rytm eller brist på yttre stimuli eller till och med en förening av tvåfaktorerna36. Bestämningen av natt- och dagtidstider med förinställda timmar och noggrannheten i patientens dagbok om exakta timmar37 är ifrågasatta.

De flesta enheterna, inklusive de som används i denna studie, registrerar nattid som perioden mellan 11p .m. och 7 amth som uppenbarligen kan leda till felaktiga resultat för alla patienter som inte strikt följer dessa timmar för att somna och vakna. Att uppmuntra patienterna att använda sömn / aktivitetsknappen kan resultera i mer exakta data för timmar av sömn. Vi har emellertid observerat att vissa patienter blir förvirrade när de måste justera anordningen som snedvrider registren. Sömnkvaliteten kan störa den fysiologiska minskningen och denna information bör också registreras i testrapporten.

Utvärderingen av nattliga dip möjliggör bättre riskstratifiering för hypertensiva patienter38. Det har varit välkänt att avsaknaden av ett tillräckligt blodtrycksfall under natten (mindre än 10%) 39-41 hos patienterna, så väl l som ett accentuerat dopp (högre än 20%) hos äldre hypertensiva patienter42 är förknippat med en allvarligare risk för målorganet.

Blodtrycksbelastningar representerar en procentuell mätning som anses vara högre än normalt av ABPM och reflekterar större fluktuationer i trycknivåerna. I den senaste versionen av de brasilianska ABPM-riktlinjerna (2001) fick blodtrycksbelastningar en sekundär betydelse och den kliniska tolkningen av denna metod var begränsad. I denna studie analyserades parametern men vi är medvetna om att dess användning vid övervakningsutvärderingen är föremål för mycket kritik. Det var en stor variation under dagtid, natt och totalt systoliskt och diastoliskt blodtrycksbelastningsvärde som erhölls för grupp 1 och 2 eftersom standardavvikelsevärdet var mycket nära medelvärdet. Medianvärdena var lika för båda grupperna.

Det mest intressanta och uppenbara faktumet i denna studie är att blodtrycksnivån för rökare ökar under dagen. Om vi fortsätter att uteslutande använda blodtrycksmätningar på kontoret för rökare är det möjligt att regelbundna utvärderingar kan vara galna som inte återspeglar det verkliga systemiska blodtrycket och uppskattar den hemodynamiska effekten av målorganlesioner på ett otillräckligt sätt. Vissa teorier försöker förklara de epidemiologiska upptäckterna av blodtrycksnivåer hos rökare som är mindre än eller lika med den avslappnade blodtrycksmätningen. Teorin med den högsta acceptansgraden är minskningen av akutepressoreffekten orsakad av rökning på grund av tobaksavhållsamhet i några minuter eller timmar före kontorsmätningen. Ett annat försök att förklara detta fenomen är att den långvariga och kroniska användningen av tobak ökar hjärtfrekvensen vilket skulle leda till en ökning av den vänstra ventrikulära ändsystoliska volymen och därmed lägre blodtryck. Användningen av ABPM uteslutande under dagtid kan vara ett giltigt övervägande av framtida studier för båda diagnosändamål och bedömningen av antihypertensiv behandling hos rökare.

Upprepade blodtrycksmätningar i hemmet som tagits under några dagar med validerad utrustning kan bli analternativa för ABPM för att utvärdera rökare. Denna metod har rekommenderats3, eftersom den hjälper till vid vidhäftning av behandlingen och är överlägsen de tillfälliga mätningarna som gjorts hos läkaren, ”beträffande målorganskador43,44. Jämförelse med mätningar i hemmet, blodtrycksmätningarna i hemmet erbjuder ett större antal avläsningar , bättre reproducerbarhet och datalagring i enhetens minneschip. Ett större antal mer ekonomiska enheter måste dock valideras och specifika dagböcker bör skapas för patienterna45. En serie avläsningar hemma som registrerar tider av cigarettrökning kan vara användbara för dessa patienter, vilket undviker tolkningar baserade på orealistiska situationer som en programmerad avhållsamhet från rökning.

Alla patienter med högt blodtryck rekommenderas att sluta röka som en kontrollåtgärd för kardiovaskulära riskfaktorer. Detta råd är en del av den icke-medicinska högt blodtrycksbehandlingen som införlivas, som också inkluderar en låg natriumdiet, moderat alkoholkonsumtion, viktminskning och periodisk fysisk aktivitet10,46,47.

Kortvariga longitudinella studier med ABPM för att utvärdera patienter som har slutat röka avslöjar att blodtrycksmätningarna hos dessa patienter är väsentligt lägre än när de rökte34,48. Dessa observationer antyder en möjlig etiopatogen koppling mellan effekten av rökning och högt blodtryck. Prospektiva studier med långvarig uppföljning och kontroll av variabler som viktökning kan bekräfta och kvantifiera denna effekt.

Det verkar som att rökpopulationen är en speciell grupp i vilken ABPM är den lämpligaste metoden för blodtrycksbedömning , undvika den isolerade mätningen hos läkarens ”soffice, ett förfarande som felaktigt kunde diagnostisera hypertensivpatienter eller undermedicera patienter med antihypertensiva behandlingar.

Begränsningar – Den univariata analysen justerades för foder och könsvariabler, men det var inte möjligt att analyserade data som kroppsmassindex, stillasittande livsstil, typ av läkemedel som används eller komorbiditeter.

Potentiell intressekonflikt

Ingen potentiell intressekonflikt relevant för denna artikel rapporterades.

3. Karven M, Orma E, Keyes A, et al. Cigarettrökning serumkolesterol, blodtryck och kroppsfett. Observationer i Finland. Lancet 1959; 1: 492.

4. Kawasaki T, Cugini P, Uezono K, et al. Evide från ett kronobiometriskt tillvägagångssätt att kroniska rökare, även om de är normotensiva, visar en ökning av det dagliga blodtrycket. J Cardovasc Risk 1996; 3 (3): 313-7.

5. Cristal-Boneh E, Harari G, Green MS. Säsongsförändringar i 24-timmars blodtryck och hjärtfrekvens är större bland rökare än icke-rökare. Högt blodtryck 1997; 30 (3pt1): 436-41.

7. III Diretrizes para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e I Diretrizes para Monitorização Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol 2001; 77: 381-93

8. Nobre F, Coelho EB. Três Décadas de MAPA – Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas: mudanças de paradigma no diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 428-34.

9. Clement D, De Buyere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostiskt värde av ambulerande blodtrycksinspelningar hos patienter med behandlad högt blodtryck. N Engl J Med 2003; 348 (12): 2407-15.

10. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sao Paulo. Rev Bras Hipertens 2002; 9 (4): 359-408.

11. II Consenso Brasileiro para o uso da Monitorização Ambulatorial. J Bras Nefrol, 1997, 51-4

12. Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 2: a upplagan Massachusetts: PWS Publishers, 1986.

13. Draper NR, Smith H. Tillämpad regressionsanalys. 2: a upplagan New York: John Wiley & Sons, 1981.

14. Nobre F. Análise dos dados obtidos e emissão de laudos. I: Mion D Jr, Nobre F, Oigman W. MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

15. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Förutsäger kardiovaskulär risk med konventionell VS. Ambulerande blodtryck hos äldre patienter med systolisk hypertoni. Systolisk hypertoni i Europa Rättegångsutredare JAMA 1999; 282: 539-46.

16. Ohkubo T, Hozawa A, Nagai K, et al. Förutsägelse av stroke genom ambulerande blodtrycksövervakning kontra screening av blodtrycksmätningar i en allmän befolkning: Ohasama-studien. J Hypertens 2000; 18: 847-54.

17. Kristal-Boneh E, Harari G, Green MS. Säsongsförändringar i 24-timmars blodtryck och hjärtfrekvens är större bland rökare än icke-rökare. Högt blodtryck 1997; 30 (3pt1): 436-41.

20. Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, Rossi G, Sanzioni F, Palatini P. Interaktiv effekt av cigaretter och kaffe på blodtrycket dagtid hos patienter med mild essentiell hypertoni.Harvest Study Group (Italy) Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study. J hypertoni 1995; 13 (9): 965-70.

22. Verdecchia P, Schilacci G, Borgioni C, et al. Cigarettrökning ambulerande, blodtryck och hjärthypertrofi vid essentiell hypertoni. J Hypertens 1995; 13 (10): 1209-15.

23. Gambini G, Di Cato L, Pinchi G, Valori C. 24-timmars ambulerande övervakning av arteriellt blodtryck och det sympatiska nervsystemet hos hypertensiva rökare. G Ital Cardiol 1997; 27 (11): 1153-7.

24. Kool MJ, Heks AP, Struigker Budier HA. Korta och långsiktiga effekter av rökning på arteriella väggegenskaper hos vanliga rökare. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1881-86.

25. Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV, Shah SD. Noradrenalin och adrenalinfrisättning och adrenerg förmedling av rökassocierade homodynamiska och metaboliska händelser. N Engl J Med 1976; 295: 573-77.

26. Ward MM, Swan GE, Jack LM, Javitz HS, Hodgkin JE. Ambulerande övervakning av hjärtfrekvens och blodtryck under den första veckan efter rökavvänjning Am J Hypertens 1995; 8 (6): 630-4.

30. Barua RS, Ambrose JA, Eales-Reynoldas LJ. Tunga och lätta cigarettrökare har liknande dysfunktion av endotel vasoregulatorisk aktivitet: En in vivo och in vitro korrelation. J Am Cardiol 2002; 39: 1758-63.

31. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H. Implicações do tabagismo ativo e do tabagismo passivo como mecanismo de instabilização da placa aterosclerótica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002; 4 (12): 595-602.

32. Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A, et al. Rökning relaterad till 24-timmars ambulerande blodtryck och hjärtfrekvens: en studie på 352 normotensiva danska försökspersoner. Am J Hypertens 1997; 10: 483-94.

33. Kawasaki T, Cujini P, Uezono K, et al. Bevis från ett kronobiometriskt tillvägagångssätt att kroniska rökare, även om de är normotensiva, visar en ökning av det dagliga blodtrycket. J Cardovasc Risk 1996; 3 (3): 313-7.

34. Minami J, Ishimitsu T, Matsuoka H. Effekter av rökavbrott på blodtryck och hjärtfrekvensvariation hos vanliga rökare. Högt blodtryck 1999; 33 (del II): 586-90.

36. Spritzer N. Monitorização ambulatorial da pressão arterial com método diagnóstico. I: Mion Jr D, Nobre F, Oigman W. MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

37. Peixoto Filho AJ, Mansour GA, White WB. Effekter av faktiska kontra godtyckliga vakna och sömntider på analyser av 24-timmars blodtryck. Am J Hypertens 1995; 8: 670-80.

38. Verdecchia P. Prognostiskt värde av ambulerande blodtryck nuvarande bevis och kliniska konsekvenser. Högt blodtryck 2000; 35: 844-51.

39. Kuwajima I, Suzuki Y, Shimosawa T, Kanemaru A, Hoshino S, Kuramoto K. Minskad nattlig blodtrycksfall hos äldre hypertensiva patienter med vänster kammarhypertrofi. Am Heart J 1992: 67: 1307-11.

40. Pallatini P, Penzo M, Racoppa A, et al. Klinisk relevans av nattblodtryck och av blodtrycksvariationer dagtid. Arch Inter Med 1992; 152: 1855-60.

41. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, et al. Dagliga variationer av blodtryck och mikroalbumnuri vid essentiell hypertoni. Am J Hypertens 1994; 7: 23-9.

42. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, et al. Strokeprognos och onormalt nattligt blodtryck faller hos äldre hypertensiva medel. Högt blodtryck 2001; 38 (4): 852-7.

43. Gomes MAM, Perin A, Mion Jr D, et al Monitorização residencial da pressão arterial e monitorização ambulatorial da pressão arterial versus medida da pressão arterial no consultório. Arq Bras Cardiol 1998; 71: 581-85.

44. Vit BW. Ambulerande blodtrycksövervakning i klinisk praxis. N Engl J Med 2004; 348 (24); 2377-78.

46. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens 2003; 21: 1011-58.

47. Den sjunde rapporten från den gemensamma nationella kommittén för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck. JNC 7-rapporten. JAMA 2003; 289 (19): 2560-72.

48. Oncken CA, White BW, Cooney Jl, Van Kirk JR, Ahluwalia JS, Giacco S. Inverkan av rökavvänjning på ambulant blodtryck och hjärtfrekvens hos postmenopausala kvinnor. Am J Hypertens 2001; 14: 942-9.